術(shù)后惡心嘔吐的預防與治療策略演講人04/PONV的預防策略：多模式預防是核心03/PONV的風險評估：識別高危人群是預防的前提02/PONV的定義、流行病學與危害01/術(shù)后惡心嘔吐的預防與治療策略06/特殊人群的PONV防治05/PONV的治療策略：及時評估與個體化補救目錄07/總結(jié)與展望01術(shù)后惡心嘔吐的預防與治療策略術(shù)后惡心嘔吐的預防與治療策略在二十年的麻醉與圍術(shù)期臨床工作中，我深刻體會到術(shù)后惡心嘔吐（PostoperativeNauseaandVomiting,PONV）對患者的影響遠不止“不適”二字那么簡單。它不僅會增加患者的痛苦體驗，導致水電解質(zhì)紊亂、傷口裂開、誤吸風險，還可能延長住院時間、增加醫(yī)療成本，甚至讓患者對手術(shù)產(chǎn)生恐懼心理。記得有位年輕的乳腺癌患者，術(shù)后第一天因為劇烈的嘔吐無法進食，傷口疼痛因體位改變而加劇，她含著眼淚說：“醫(yī)生，我寧愿再挨一刀，也不想再吐了?！边@句話讓我意識到，PONV的防治絕非小事，而是圍術(shù)期舒適化醫(yī)療的核心環(huán)節(jié)。本文將從風險評估、預防策略、治療措施及特殊人群管理四個維度，系統(tǒng)闡述PONV的防治思路，結(jié)合臨床經(jīng)驗與循證醫(yī)學證據(jù)，為同行提供可參考的實踐方案。02PONV的定義、流行病學與危害定義與分類PONV是指手術(shù)結(jié)束后24小時內(nèi)發(fā)生的惡心、嘔吐或干嘔等癥狀。根據(jù)發(fā)生時間，可分為早期PONV（術(shù)后0-2小時）和晚期PONV（術(shù)后24-48小時，尤其是使用阿片類藥物或行長時間手術(shù)者）；根據(jù)癥狀表現(xiàn)，可分為單純惡心、單純嘔吐或惡心嘔吐并存。值得注意的是，部分患者可能僅表現(xiàn)為“干嘔”（retching），即無內(nèi)容物吐出的胃部痙攣動作，其痛苦程度不亞于嘔吐，卻常被臨床忽視。流行病學特征PONV的發(fā)生率因人群、手術(shù)及麻醉方式差異較大?？傮w而言，未接受預防措施的普通外科患者中，PONV發(fā)生率約為20%-30%；高?；颊撸ㄈ缗浴⒎俏鼰熣?、既往PONV史）可高達70%-80%。兒童患者中，3-12歲兒童發(fā)生率高于成人，可能與解剖特點（如賁門括約肌發(fā)育不全）及手術(shù)類型（如斜視、扁桃體切除）有關(guān)；老年患者發(fā)生率相對較低（約10%-15%），但合并癥多、用藥復雜，防治難度不減。PONV的臨床危害1.短期生理影響：嘔吐導致腹壓驟增，可能引發(fā)傷口裂開（尤其腹部手術(shù)）、切口疝、食管黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）；嚴重嘔吐可致脫水、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、代謝性堿中毒；誤吸風險（尤其是意識障礙患者）可能導致吸入性肺炎，甚至呼吸衰竭。2.心理與體驗影響：惡心嘔吐帶來的不適感會降低患者對醫(yī)療服務的滿意度，產(chǎn)生焦慮、恐懼情緒，部分患者因此拒絕術(shù)后鎮(zhèn)痛或延遲康復鍛煉。3.醫(yī)療資源消耗：PONV導致的住院時間延長（平均0.5-1.5天）、額外用藥、復查隨訪等，增加醫(yī)療成本研究顯示，每年因PONV導致的醫(yī)療支出超過10億美元。03PONV的風險評估：識別高危人群是預防的前提PONV的風險評估：識別高危人群是預防的前提有效的PONV防治始于精準的風險評估。臨床常用的評估工具是Apfel簡化評分，其包含4個獨立危險因素：女性、非吸煙者、術(shù)后使用阿片類藥物、既往PONV史或暈動病史。每個因素計1分，0分為低危（PONV發(fā)生率約10%），1分為中危（約20%），2分為高危（約40%），3-4分為極高危（約60%-80%）。除Apfel評分外，還需結(jié)合以下因素綜合判斷：患者相關(guān)因素1.性別與年齡：女性風險顯著高于男性（雌激素水平影響嘔吐中樞敏感性），尤其是育齡期女性；兒童（3-12歲）風險高于成人，老年患者風險降低（可能與胃排空減慢、嘔吐中樞敏感性下降有關(guān)）。2.吸煙狀態(tài)：長期吸煙者PONV風險降低30%-50%，可能與尼古丁誘導肝藥酶（如CYP1A2），加速阿片類藥物及麻醉藥代謝有關(guān)。3.病史：既往PONV史是最強的預測因素（發(fā)生率增加2-3倍）；偏頭痛病史、妊娠劇吐史（與PONV有相似的神經(jīng)生物學機制）、糖尿病胃輕癱（胃排空延遲）均增加風險。4.遺傳因素：與5-羥色胺（5-HT3）受體、多巴胺D2受體相關(guān)的基因多態(tài)性（如5-HT3A受體基因rs1062613）可能與個體易感性相關(guān)，但臨床尚未普及基因檢測。手術(shù)相關(guān)因素1.手術(shù)類型與部位：婦科手術(shù)（如卵巢囊腫剝除、子宮肌瘤剔除）、乳腺手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)（氣腹導致膈肌刺激、腹腔內(nèi)臟器牽拉）、耳鼻喉科手術(shù)（如中耳炎手術(shù)）、斜視矯正術(shù)、整形手術(shù)（如乳房重建）PONV發(fā)生率較高；腹腔鏡手術(shù)中，手術(shù)時間每延長30分鐘，風險增加15%。2.手術(shù)時間：手術(shù)時間＞2小時，PONV風險顯著增加（時間每增加1小時，風險增加1.5-2倍），可能與術(shù)中組織損傷、炎癥因子釋放及麻醉藥物蓄積有關(guān)。麻醉相關(guān)因素在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.麻醉藥物：吸入麻醉藥（如七氟烷、地氟烷）＞靜脈麻醉藥（如丙泊酚），阿片類藥物（如芬太尼、舒芬太尼）＞非阿片類鎮(zhèn)痛藥；氧化亞氮（N2O）通過擴張腸道、增加腦內(nèi)5-HT釋放，增加PONV風險。臨床啟示：對Apfel評分≥2分（高危）或手術(shù)因素（如腹腔鏡婦科手術(shù)、斜視矯正）明確的患者，應常規(guī)啟動預防措施；對低?；颊撸ˋpfel評分0-1分），可考慮個體化預防（如患者要求或存在其他風險因素）。2.麻醉方式：全身麻醉（尤其是未使用丙泊酚的麻醉）＞椎管內(nèi)麻醉（硬膜外麻醉PONV發(fā)生率約5%-10%，可能與交神經(jīng)阻滯、迷神經(jīng)張力相對亢進有關(guān)）；術(shù)中使用肌松藥（如羅庫溴銨）殘余作用可導致術(shù)后吞咽困難，增加誤吸風險和惡心感。04PONV的預防策略：多模式預防是核心PONV的預防策略：多模式預防是核心PONV的預防應遵循“風險評估為基礎、多模式預防為核心、個體化用藥為原則”。單一藥物預防的有效率約60%，而兩種藥物聯(lián)用可提高至80%-90%，三種藥物聯(lián)用可達90%以上，但需注意藥物不良反應的疊加。非藥物預防：基礎且不可或缺非藥物預防措施適用于所有患者，尤其適用于高?；颊呋?qū)λ幬锊涣挤磻舾姓撸ㄈ鐑和?、孕婦）。1.術(shù)前宣教與心理干預：向患者解釋PONV的常見性、可預防性，告知已采取的預防措施，減輕焦慮情緒（焦慮本身可增加PONV風險）。研究顯示，術(shù)前訪視時詳細講解PONV防治方案，可使發(fā)生率降低15%-20%。2.優(yōu)化麻醉方案：-全憑靜脈麻醉（TIVA）：優(yōu)先選擇丙泊酚靶控輸注（TCI），避免吸入麻醉藥和氧化亞氮。丙泊酚通過抑制5-HT3受體釋放、降低嘔吐中樞敏感性，具有明確的PONV預防作用（較吸入麻醉降低風險30%-40%）。非藥物預防：基礎且不可或缺-減少阿片類藥物使用：采用多模式鎮(zhèn)痛（如聯(lián)合非甾體抗炎藥NSAIDs、對乙酰氨基酚、局部麻醉藥），減少術(shù)后阿片類藥物需求。例如，腹腔鏡手術(shù)中切口局部浸潤羅哌卡因，可減少術(shù)后48小時阿片類藥物用量40%，從而降低PONV風險。3.液體管理：術(shù)中限制性補液（＜4ml/kg）與積極補液（＞10ml/kg）均增加PONV風險，推薦術(shù)中給予平衡鹽液（如乳酸林格液）5-10ml/kg/h，維持循環(huán)穩(wěn)定的同時避免容量負荷過重。研究顯示，術(shù)中補充膠體液（如羥乙基淀粉）可較晶體液進一步降低PONV風險15%（可能與減少組織水腫有關(guān)）。非藥物預防：基礎且不可或缺4.穴位刺激：-內(nèi)關(guān)穴：術(shù)前30分鐘按壓雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴（位于腕橫紋上2寸，掌長肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間）5分鐘，每分鐘按壓15-20次；或采用經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS），頻率2/100Hz，強度以患者耐受為度，可降低PONV發(fā)生率25%-30%。-耳穴壓豆：取神門、皮質(zhì)下、胃、交感等穴位，王不留行籽貼壓，術(shù)后每2小時按壓1次，每次3-5分鐘，適合對藥物有顧慮的患者。5.避免術(shù)后誘發(fā)因素：術(shù)后早期（6小時內(nèi)）避免平臥位（減少胃內(nèi)容物反流），控制疼痛（疼痛可激活嘔吐反射），及時處理腹脹（如早期下床活動、腹部按摩）。藥物預防：基于風險與機制的個體化選擇藥物預防是PONV防治的核心，需根據(jù)患者風險等級、手術(shù)類型、藥物不良反應及成本效益選擇。常用藥物及其機制如下：藥物預防：基于風險與機制的個體化選擇5-HT3受體拮抗劑（一線藥物）代表藥物：昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、帕洛諾司瓊。機制：通過阻斷腸道黏膜和嘔吐中樞（CTZ）的5-HT3受體，抑制嘔吐反射。用法與劑量：-昂丹司瓊：4-8mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘），或4mg口服（術(shù)前1小時）；-格拉司瓊：1mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘）；-托烷司瓊：2mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘）；-帕洛諾司瓊（長效）：0.075mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘），適用于術(shù)后24-48小時的高?；颊?。特點：起效快（15-30分鐘），持續(xù)時間6-8小時（帕洛諾司瓊可達48小時），不良反應少（主要頭痛、便秘），無錐體外系反應（EPS）。注意事項：昂丹司瓊與阿瑞匹坦聯(lián)用時，可能增加QT間期延長風險，需監(jiān)測心電圖。藥物預防：基于風險與機制的個體化選擇5-HT3受體拮抗劑（一線藥物）2.糖皮質(zhì)激素（二線藥物，常與其他藥物聯(lián)用）代表藥物：地塞米松、甲潑尼龍。機制：通過抑制中樞前列腺素合成、穩(wěn)定溶酶體膜，發(fā)揮抗炎和止吐作用；地塞米松還可增強5-HT3受體拮抗劑的療效。用法與劑量：-地塞米松：4-5mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘），或8mg口服（術(shù)前1小時）；-甲潑尼龍：20-40mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘）。特點：成本低、起效慢（30-60分鐘），持續(xù)時間24-48小時，與其他藥物聯(lián)用具有協(xié)同作用（與5-HT3受體拮抗劑聯(lián)用可降低PONV風險30%-40%）。注意事項：避免長期使用（＞3天），可能導致血糖升高、傷口愈合延遲；糖尿病患者慎用（監(jiān)測血糖）。藥物預防：基于風險與機制的個體化選擇5-HT3受體拮抗劑（一線藥物）3.抗組胺藥（H1受體拮抗劑，適用于兒童或聯(lián)合用藥）代表藥物：苯海拉明、異丙嗪。機制：通過阻斷前庭系統(tǒng)的H1受體，抑制前庭功能紊亂引起的嘔吐（尤其適用于暈動病相關(guān)PONV）。用法與劑量：-苯海拉明：12.5-25mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘）；-異丙嗪：12.5-25mg肌注（術(shù)前30分鐘）。特點：價格低廉，適用于兒童（苯海拉明）或前庭功能敏感者；不良反應為嗜睡、口干、視力模糊。藥物預防：基于風險與機制的個體化選擇5-HT3受體拮抗劑（一線藥物）4.抗膽堿能藥（適用于成人或聯(lián)合用藥）代表藥物：東莨菪堿、阿托品。機制：通過阻斷M膽堿能受體，抑制胃腸道蠕動和前庭功能。用法與劑量：-東莨菪堿：0.2mg肌注（術(shù)前30分鐘）；-阿托品：0.3mg口服（術(shù)前30分鐘）。特點：尤其適用于婦科手術(shù)（牽拉子宮易引起迷神經(jīng)反射）；不良反應為口干、尿潴留、視力模糊，老年患者易出現(xiàn)譫妄，兒童慎用（可能引起中樞興奮）。藥物預防：基于風險與機制的個體化選擇NK-1受體拮抗劑（高危患者或難治性PONV預防）代表藥物：阿瑞匹坦、福沙匹坦。機制：通過阻斷P物質(zhì)（NK-1受體配體）與嘔吐中樞NK-1受體的結(jié)合，抑制嘔吐反射，與5-HT3受體拮抗劑、地塞米松聯(lián)用具有協(xié)同作用。用法與劑量：-阿瑞匹坦：125mg口服（術(shù)前1小時），或80mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘）；-福沙匹坦（前體藥物）：115mg靜脈注射（術(shù)前30分鐘）。特點：長效（24-48小時），適用于高?；颊撸ˋpfel評分≥3分）或難治性PONV；不良反應輕（頭痛、乏力），但成本較高。藥物預防：基于風險與機制的個體化選擇NK-1受體拮抗劑（高危患者或難治性PONV預防）6.丁酰苯類（氟哌利多，適用于聯(lián)用或補救治療）代表藥物：氟哌利多。機制：通過阻斷中樞多巴胺D2受體和5-HT3受體發(fā)揮止吐作用，小劑量即可有效預防PONV。用法與劑量：0.625-1.25μg/kg靜脈注射（術(shù)前30分鐘），最大劑量不超過1mg。特點：起效快（5-10分鐘），持續(xù)時間6-8小時，價格低廉；主要風險為QT間期延長（發(fā)生率約1%-3%），用藥前需糾正電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂），避免與其他延長QT間期的藥物（如大環(huán)內(nèi)酯類抗生素）聯(lián)用，用藥后監(jiān)測心電圖至少2小時。藥物預防：基于風險與機制的個體化選擇聯(lián)合用藥策略根據(jù)患者風險等級選擇聯(lián)合方案：-中?；颊撸ˋpfel評分1-2分）：單藥預防（5-HT3受體拮抗劑或地塞米松）；-高?；颊撸ˋpfel評分3-4分）：兩種藥物聯(lián)用（如5-HT3受體拮抗劑+地塞米松，或阿瑞匹坦+地塞米松）；-極高?；颊撸ㄈ缂韧鵓ONV史+腹腔鏡手術(shù)+女性）：三種藥物聯(lián)用（如5-HT3受體拮抗劑+地塞米松+氟哌利多，或帕洛諾司瓊+阿瑞匹坦+地塞米松）。預防方案的選擇與實施流程1.術(shù)前評估：采用Apfel評分結(jié)合手術(shù)因素確定風險等級；2.制定預防方案：-低危（0-1分）：非藥物預防（如TIVA、液體管理、穴位刺激）；-中危（2分）：單藥預防（推薦5-HT3受體拮抗劑或地塞米松）；-高危（3-4分）：兩藥聯(lián)用（推薦5-HT3受體拮抗劑+地塞米松）；-極高?；螂y治性PONV史：三藥聯(lián)用（如5-HT3受體拮抗劑+地塞米松+阿瑞匹坦）；3.給藥時機：所有預防藥物均在手術(shù)結(jié)束前30分鐘-1小時給予（氟哌利多可手術(shù)結(jié)束時給予）；4.術(shù)后監(jiān)測：術(shù)后24小時內(nèi)密切觀察PONV發(fā)生情況，記錄癥狀發(fā)生時間、嚴重程度及對生活質(zhì)量的影響。05PONV的治療策略：及時評估與個體化補救PONV的治療策略：及時評估與個體化補救盡管預防措施不斷完善，仍有10%-20%的患者會發(fā)生PONV，此時治療的關(guān)鍵是“及時評估、調(diào)整藥物、避免延誤”。PONV的評估與原因排查1.癥狀評估：采用數(shù)字評分法（NRS）評估惡心程度（0分：無惡心；10分：無法忍受的惡心）；記錄嘔吐次數(shù)、性質(zhì)（胃內(nèi)容物、膽汁、血液）、伴隨癥狀（腹痛、腹脹、頭痛）。2.原因排查：排除非PONV因素（如機械性腸梗阻、顱內(nèi)壓增高、藥物不良反應（如抗生素、化療藥）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉）、糖尿病酮癥酸中毒等）。例如，術(shù)后出現(xiàn)劇烈嘔吐伴腹痛，需警惕腸梗阻；伴頭痛、視物模糊，需排除顱內(nèi)出血。治療原則與藥物選擇治療藥物與預防藥物類似，但需考慮“補救治療”的特殊性：藥物起效更快、劑量可能更大、需注意避免重復使用同機制藥物（如預防已用昂丹司瓊，補救時換用地塞米松）。治療原則與藥物選擇單一補救治療適用于輕度PONV（NRS3-4分）或預防用藥單一的患者：-5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊8mg靜脈注射（較預防劑量加倍），或帕洛諾司瓊0.25mg靜脈注射（長效，適用于術(shù)后24小時后仍發(fā)作者）；-地塞米松：8-10mg靜脈注射（較預防劑量加倍）；-氟哌利多：0.625-1.25μg/kg靜脈注射（需監(jiān)測QT間期）。治療原則與藥物選擇聯(lián)合補救治療適用于中重度PONV（NRS≥5分）或單一藥物治療無效者：-阿瑞匹坦+氟哌利多：阿瑞匹坦125mg口服+氟哌利多1μg/kg靜脈注射（適用于難治性PONV）；0103-5-HT3受體拮抗劑+地塞米松：如昂丹司瓊8mg+地塞米松8mg靜脈注射；02-抗組胺藥+抗膽堿能藥：如苯海拉明25mg+東莨菪堿0.2mg肌注（適用于兒童或前庭功能敏感者）。04治療原則與藥物選擇非藥物治療輔助-穴位刺激：緊急按壓內(nèi)關(guān)穴或TEAS，可快速緩解惡心癥狀（起效時間約5-10分鐘）；01-生姜提取物：1-2g口服或含服（生姜酚通過阻斷5-HT3受體和抑制迷神經(jīng)反射發(fā)揮止吐作用，適用于輕中度PONV）；02-吸氧：給予面罩吸氧（2-3L/min），提高血氧飽和度，減輕腦缺氧引起的惡心（尤其適用于老年患者或合并呼吸系統(tǒng)疾病者）。03難治性PONV的處理4.患者教育：告知患者PONV多為一過性（24-48小時內(nèi)緩解），減輕焦慮情緒，避免因緊張加重癥狀。052.更換麻醉方案：若為全身麻醉引起，可考慮改為椎管內(nèi)麻醉（如硬膜外鎮(zhèn)痛，減少阿片類藥物用量）；03難治性PONV定義為“預防用藥后仍發(fā)生PONV，或補救治療無效者”，處理策略包括：013.多學科協(xié)作：排除外科并發(fā)癥（如腹腔積血、吻合口狹窄）或內(nèi)科疾病（如電解質(zhì)紊亂、肝腎功能不全）；041.調(diào)整藥物：避免使用同機制藥物，改用不同作用機制的藥物（如預防用5-HT3受體拮抗劑，補救用阿瑞匹坦+氟哌利多）；0206特殊人群的PONV防治兒童患者1.特點：發(fā)生率高（20%-30%），3-12歲兒童風險最高；嘔吐中樞發(fā)育不完善，對藥物敏感性高，易發(fā)生EPS（如氟哌利多）。2.預防：-風險評估：采用兒童PONV風險評分（包括年齡＞3歲、斜視/疝氣手術(shù)、PONV史、術(shù)后阿片類藥物使用）；-藥物選擇：首選5-HT3受體拮抗劑（昂丹司瓊0.1mg/kg，最大4mg）或地塞米松0.15mg/kg（最大5mg）；避免使用氟哌利多（EPS風險）；-非藥物：TEAS、術(shù)前口服葡萄糖（10ml，30%濃度）可降低風險。3.治療：補救用昂丹司瓊0.15mg/kg或苯海拉明0.5mg/kg（肌注）。孕婦與產(chǎn)婦1.特點：妊娠期PONV發(fā)生率高（50%-80%），與激素水平（hCG、雌激素）、胃食管反流（增大的子宮壓迫胃）有關(guān)；產(chǎn)后PONV多與麻醉（如椎管內(nèi)麻醉后頭痛）及鎮(zhèn)痛藥物有關(guān)。2.預防：-藥物選擇：優(yōu)先使用FDA妊娠分級B類藥物（如昂丹斯瓊、地塞米松、對乙酰氨基酚）；避免使用甲氧氯普胺（EPS風險）、氟哌利多（致畸風險