2025SOGC臨床共識(shí)聲明：妊娠期丙型肝炎病毒(No.458)妊娠期丙肝診療新進(jìn)展目錄第一章第二章第三章介紹和背景HCV概述妊娠期的影響目錄第四章第五章第六章診斷與篩查管理策略結(jié)論與建議介紹和背景1.共識(shí)聲明的目的和范圍基于最新研究證據(jù)，為妊娠期丙型肝炎病毒感染的篩查、診斷和管理提供標(biāo)準(zhǔn)化建議。提供循證指導(dǎo)適用于所有妊娠期女性，包括高風(fēng)險(xiǎn)人群（如靜脈吸毒者、HIV合并感染者）的針對(duì)性篩查建議。明確適用人群統(tǒng)一產(chǎn)科和感染科醫(yī)生的診療標(biāo)準(zhǔn)，減少母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)并優(yōu)化妊娠結(jié)局。規(guī)范臨床實(shí)踐第二季度第一季度第四季度第三季度疾病負(fù)擔(dān)上升妊娠相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)長期健康影響公共衛(wèi)生目標(biāo)全球HCV發(fā)病率持續(xù)增長，妊娠人群感染率同步升高，尤其在注射吸毒等高危群體中，母嬰垂直傳播率可達(dá)5%-13.9%（HIV合并感染時(shí)翻倍）。HCV感染可能誘發(fā)妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥（發(fā)生率高達(dá)4%），需監(jiān)測(cè)膽汁酸及轉(zhuǎn)氨酶水平；同時(shí)與妊娠期糖尿病、早產(chǎn)等不良結(jié)局存在潛在關(guān)聯(lián)。未經(jīng)治療的HCV感染可導(dǎo)致產(chǎn)婦肝硬化、肝癌進(jìn)展，而母嬰傳播感染者約50%-60%會(huì)發(fā)展為慢性感染，需終身監(jiān)測(cè)肝臟情況。響應(yīng)WHO2030消除肝炎戰(zhàn)略，通過產(chǎn)前篩查-產(chǎn)后治療閉環(huán)管理，減少90%新發(fā)HCV感染。HCV在妊娠期的重要性新增新生兒18月齡HCVRNA檢測(cè)節(jié)點(diǎn)（替代舊版僅依賴抗體檢測(cè)），降低假陽性干擾；同時(shí)要求對(duì)感染產(chǎn)婦產(chǎn)后12周復(fù)查病毒載量以評(píng)估自發(fā)清除可能。隨訪流程細(xì)化2017版僅建議高危人群篩查，2025版升級(jí)為全民產(chǎn)前普篩（強(qiáng)證據(jù)），并取消重復(fù)抗體檢測(cè)（因抗體持續(xù)陽性無臨床意義）。篩查策略強(qiáng)化舊版未明確妊娠期DAA禁忌，新版基于胎兒安全性數(shù)據(jù)，禁止妊娠期和哺乳期使用DAA，建議孕前或產(chǎn)后完成治療。治療禁忌調(diào)整歷史更新（替代2017年No.96）HCV概述2.病毒特性（單鏈RNA病毒）基因組結(jié)構(gòu)：丙型肝炎病毒是一種有包膜的單鏈RNA病毒，基因組長度約9.6千堿基，編碼結(jié)構(gòu)蛋白（核心蛋白、E1/E2包膜糖蛋白）和非結(jié)構(gòu)蛋白（NS2-NS5）。5'非編碼區(qū)高度保守，而E2/NS1區(qū)域變異率最高。復(fù)制機(jī)制：病毒利用宿主細(xì)胞機(jī)制進(jìn)行復(fù)制，NS3/4A蛋白酶切割多聚蛋白前體，NS5BRNA依賴性RNA聚合酶介導(dǎo)基因組復(fù)制。復(fù)制過程缺乏校正功能導(dǎo)致高突變率，形成7種主要基因型和67種亞型。免疫逃逸特性：包膜糖蛋白E2的高變異性使其能逃避中和抗體識(shí)別。NS3/NS4A可切割線粒體抗病毒信號(hào)蛋白(MAVS)，抑制干擾素產(chǎn)生，導(dǎo)致約80%感染者發(fā)展為慢性感染。丙型肝炎病毒仍是全球肝硬化和肝癌的主要原因，WHO數(shù)據(jù)顯示全球約5800萬人存在慢性HCV感染，每年導(dǎo)致約29萬例死亡。發(fā)達(dá)國家發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，與注射吸毒和不安全醫(yī)療操作相關(guān)。疾病負(fù)擔(dān)不同地區(qū)存在顯著差異，歐美國家以基因1型為主（約占70%），亞洲國家則以基因2型為主，基因3型次之?；蛐筒町愑绊懠膊∵M(jìn)展速度和治療反應(yīng)?；蛐头植嘉唇?jīng)干預(yù)的HCV陽性孕婦垂直傳播率約為5-8%，合并HIV感染時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增至10-20%。傳播主要發(fā)生在分娩期，與母體病毒載量呈正相關(guān)。母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)提出到2030年將新發(fā)HCV感染減少80%的戰(zhàn)略，通過擴(kuò)大篩查（包括妊娠期常規(guī)篩查）、改善血液安全和推廣直接抗病毒藥物治療實(shí)現(xiàn)。WHO防控目標(biāo)全球流行病學(xué)趨勢(shì)血液暴露傳播為主要傳播途徑，包括輸血或血制品（篩查前風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)10%）、注射吸毒共用針具（占新發(fā)感染60%以上）、不安全醫(yī)療操作（如重復(fù)使用醫(yī)療器械）及職業(yè)暴露。母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)因素包括母體高病毒載量（>10^6IU/ml）、合并HIV感染、胎膜早破超過6小時(shí)、分娩時(shí)侵入性操作（如胎兒頭皮電極監(jiān)測(cè)）及母乳喂養(yǎng)時(shí)乳頭皸裂出血。性接觸傳播多見于多性伴、男男性行為者或合并性傳播疾病者，普通單配偶伴侶間年傳播率低于1%。傳播風(fēng)險(xiǎn)與黏膜損傷程度和血液暴露直接相關(guān)。其他罕見途徑包括共用個(gè)人衛(wèi)生用品（剃須刀、牙刷）、紋身/穿刺使用未滅菌器械及家庭內(nèi)接觸傳播，這些情況均需存在血液暴露才可能實(shí)現(xiàn)傳播。傳播途徑和風(fēng)險(xiǎn)因素妊娠期的影響3.對(duì)孕婦的影響（肝功能異常）妊娠期HCV感染可能導(dǎo)致ALT/AST水平波動(dòng)，需密切監(jiān)測(cè)肝酶變化及凝血功能。肝功能指標(biāo)升高合并肝硬化的孕婦可能出現(xiàn)門靜脈高壓，導(dǎo)致食管靜脈曲張破裂或妊娠期高血壓疾病發(fā)生率上升。妊娠并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加妊娠期間禁用干擾素等具有致畸風(fēng)險(xiǎn)的藥物，需權(quán)衡母嬰安全與病毒控制需求?？共《局委熛拗拼怪眰鞑C(jī)制主要發(fā)生在分娩時(shí)胎兒暴露于母血，破膜時(shí)間>6小時(shí)或使用胎兒頭皮電極監(jiān)測(cè)可使傳播風(fēng)險(xiǎn)提升3倍，病毒載量>10^6IU/ml時(shí)傳播率達(dá)10.8%HCV感染孕婦胎盤絨毛間隙纖維蛋白沉積增加，可能導(dǎo)致胎兒體重低于同孕齡第10百分位，需加強(qiáng)超聲監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈S/D比值肝臟合成功能下降導(dǎo)致前列腺素代謝異常，合并膽汁淤積時(shí)早產(chǎn)發(fā)生率可達(dá)21%，建議孕34周后每周胎心監(jiān)護(hù)暴露嬰兒可能出現(xiàn)一過性肝酶升高（ALT>80U/L）或血小板減少癥，需在出生后48小時(shí)內(nèi)完成凝血功能篩查宮內(nèi)生長受限早產(chǎn)誘發(fā)因素新生兒并發(fā)癥對(duì)胎兒的影響（并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)肝臟凝血因子合成減少使PT延長≥3秒，合并血小板<100×10^9/L時(shí)產(chǎn)后出血概率增加2.5倍，建議備好冷沉淀和維生素K1妊娠期糖尿病HCV核心蛋白干擾胰島素受體信號(hào)傳導(dǎo)，GDM發(fā)生率較普通孕婦高1.8倍，需在孕24-28周進(jìn)行75gOGTT篩查產(chǎn)科膽汁淤積表現(xiàn)為孕晚期頑固性瘙癢伴ALT輕度升高，血清總膽汁酸≥40μmol/L時(shí)需要熊去氧膽酸治療并考慮提前終止妊娠妊娠相關(guān)并發(fā)癥診斷與篩查4.要點(diǎn)三常規(guī)篩查時(shí)機(jī)建議在每次妊娠的孕早期進(jìn)行HCV抗體檢測(cè)，以早期識(shí)別感染病例。對(duì)于有HCV感染史且存在再感染風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，需補(bǔ)充HCVRNA檢測(cè)確認(rèn)活動(dòng)性感染。要點(diǎn)一要點(diǎn)二檢測(cè)策略優(yōu)化已接受過治療的孕婦若抗體持續(xù)陽性，無需重復(fù)抗體檢測(cè)，但需通過病毒載量檢測(cè)排除再感染/再激活可能。篩查重點(diǎn)應(yīng)放在未確診的高危人群上。篩查雙重價(jià)值產(chǎn)前篩查不僅能識(shí)別需產(chǎn)后治療的母親，還可定位需密切隨訪的新生兒，降低圍產(chǎn)期傳播導(dǎo)致的慢性感染風(fēng)險(xiǎn)。要點(diǎn)三孕期篩查指南采用HCV抗體檢測(cè)作為初篩手段，陽性結(jié)果需進(jìn)一步驗(yàn)證。注意抗體陽性可能僅反映既往感染，需結(jié)合RNA檢測(cè)判斷現(xiàn)癥感染?？贵w初篩HCVRNA聚合酶鏈反應(yīng)是確診活動(dòng)性感染的金標(biāo)準(zhǔn)，可量化病毒載量。高載量（>10^6IU/mL）與母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)正相關(guān)，需作為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估關(guān)鍵指標(biāo)。核酸確診ALT、AST等肝酶檢測(cè)雖非診斷依據(jù)，但可輔助評(píng)估肝臟炎癥程度。妊娠期肝功能通常穩(wěn)定，顯著升高需警惕合并其他肝病。肝功能評(píng)估分娩后需通過FibroScan或血清學(xué)標(biāo)志物（如APRI、FIB-4）評(píng)估肝纖維化程度，為抗病毒治療時(shí)機(jī)選擇提供依據(jù)。纖維化評(píng)估實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法產(chǎn)檢禁忌管理HCVRNA陽性孕婦應(yīng)避免羊膜腔穿刺等侵入性操作，必要時(shí)選擇臍帶血穿刺替代。陰道分娩非禁忌，但需減少產(chǎn)程時(shí)間及胎兒暴露。傳播風(fēng)險(xiǎn)分層單純HCV感染母嬰傳播率約5%，合并HIV感染時(shí)風(fēng)險(xiǎn)倍增。病毒載量>10^6IU/mL、侵入性產(chǎn)檢操作是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。產(chǎn)后治療指征所有活動(dòng)性感染孕婦均應(yīng)在分娩后轉(zhuǎn)診，排除禁忌后啟動(dòng)直接抗病毒藥物（DAA）治療。哺乳期治療需個(gè)體化評(píng)估藥物代謝特性。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和指征管理策略5.孕期監(jiān)測(cè)和護(hù)理肝功能監(jiān)測(cè)：妊娠期需每1-2個(gè)月檢測(cè)血清轉(zhuǎn)氨酶（ALT/AST）和HCVRNA載量，評(píng)估肝臟炎癥程度及病毒復(fù)制活性。若轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常值3倍或出現(xiàn)膽汁淤積，需結(jié)合超聲檢查排除肝硬化風(fēng)險(xiǎn)。癥狀管理：出現(xiàn)乏力、食欲減退等肝功能異常癥狀時(shí)，可遵醫(yī)囑使用還原型谷胱甘肽片、復(fù)方甘草酸苷膠囊等護(hù)肝藥物。避免使用對(duì)乙酰氨基酚片等肝毒性藥物，監(jiān)測(cè)期間需在感染科和產(chǎn)科聯(lián)合門診隨訪。并發(fā)癥預(yù)防：密切監(jiān)測(cè)妊娠期高血壓、糖尿病等并發(fā)癥，避免羊膜穿刺等侵入性操作以減少胎兒暴露風(fēng)險(xiǎn)。妊娠后期皮膚黏膜出血需及時(shí)處理，防止新生兒接觸污染血液。藥物選擇：妊娠中晚期HCVRNA超過10^6IU/ml時(shí)，可考慮使用索磷布韋維帕他韋片等泛基因型抗病毒方案，治療前需評(píng)估胎兒安全性數(shù)據(jù)。禁用利巴韋林等致畸藥物，聚乙二醇干擾素α-2a注射液需嚴(yán)格評(píng)估適應(yīng)證。治療時(shí)機(jī)：既往未治療者若病毒載量高，可在產(chǎn)科和感染科醫(yī)師共同指導(dǎo)下啟動(dòng)治療，目標(biāo)為分娩前實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)應(yīng)答。治療期間需監(jiān)測(cè)胎兒發(fā)育及藥物不良反應(yīng)。風(fēng)險(xiǎn)收益評(píng)估：對(duì)于存在肝纖維化進(jìn)展或高病毒載量孕婦，需權(quán)衡抗病毒治療的母嬰獲益與潛在風(fēng)險(xiǎn)，所有用藥方案需由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)聯(lián)合制定。營養(yǎng)支持：治療期間保證每日90g優(yōu)質(zhì)蛋白攝入，優(yōu)先選擇魚肉、雞蛋白等易消化來源，補(bǔ)充維生素B族和維生素E以輔助肝細(xì)胞修復(fù)?？共《局委熆剂慨a(chǎn)后隨訪和管理產(chǎn)后42天需復(fù)查肝功能及HCVRNA載量，評(píng)估病毒自發(fā)清除或反彈情況。符合治療指征者應(yīng)轉(zhuǎn)介至?？?，在停止母乳喂養(yǎng)后啟動(dòng)抗病毒治療。產(chǎn)婦評(píng)估出生后立即清洗體表血液，12小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白并按0-1-6月程序接種乙肝疫苗。18個(gè)月內(nèi)完成抗-HCV檢測(cè)，若抗體陽性需進(jìn)一步檢測(cè)HCVRNA確認(rèn)感染。新生兒管理母乳喂養(yǎng)未被證實(shí)增加傳播風(fēng)險(xiǎn)，但乳頭皸裂時(shí)應(yīng)暫停哺乳。哺乳期禁用經(jīng)乳汁分泌的抗病毒藥物，家庭成員需同步篩查丙肝以預(yù)防交叉感染。母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)結(jié)論與建議6.普遍篩查的必要性建議對(duì)所有孕婦在孕期進(jìn)行HCV的常規(guī)產(chǎn)前篩查，首次產(chǎn)前血液評(píng)估時(shí)即可實(shí)施。這一措施有助于早期發(fā)現(xiàn)感染，為后續(xù)評(píng)估、管理和預(yù)防措施提供依據(jù)。篩查方法的標(biāo)準(zhǔn)化首先進(jìn)行HCV抗體檢測(cè)，若結(jié)果呈陽性，則需進(jìn)一步通過HCVRNA聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)確認(rèn)感染狀態(tài)。這種方法能夠準(zhǔn)確區(qū)分活動(dòng)性感染與既往感染。產(chǎn)后治療的重要性對(duì)于HCV感染的孕婦，應(yīng)在分娩后及時(shí)轉(zhuǎn)診進(jìn)行治愈性治療。產(chǎn)后評(píng)估HCVRNA水平變化，并根據(jù)指征啟動(dòng)抗病毒治療，以降低長期肝臟并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)鍵臨床共識(shí)點(diǎn)需要進(jìn)一步研究直接抗病毒藥物（DAA）在妊娠期和哺乳期的安全性及有效性，以評(píng)估是否可在特定情況下提前干預(yù)。妊娠期治療的安全性探索更準(zhǔn)確的生物標(biāo)志物或模型來預(yù)測(cè)HCV母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)，尤其是針對(duì)高病毒載量或合并HIV感染的孕婦群體。母嬰傳播的精準(zhǔn)預(yù)測(cè)研究縮短新生兒診斷窗口期的方法（如早期HCVRNA檢測(cè)），以替代傳統(tǒng)12-18個(gè)月后的抗體檢測(cè)，實(shí)現(xiàn)更早干預(yù)。新生兒隨訪策略優(yōu)化針對(duì)HCV與HAV/HBV合并感染的孕婦，需建立多學(xué)科協(xié)作方案，優(yōu)化疫苗接種與肝臟功能