終止妊娠申請及知情同意書本人XXX，女，身份證號：XXXXXXXXXXXXXXXXXX，現(xiàn)孕XX周（末次月經(jīng)XXXX年XX月XX日，超聲核對孕周XX周），現(xiàn)住址：XX省XX市XX區(qū)XX路XX號，聯(lián)系電話：XXXXXXXXXXX。因以下原因申請終止妊娠：經(jīng)XX醫(yī)院超聲檢查提示胎兒XX系統(tǒng)發(fā)育異常（附報告編號：XXX），經(jīng)XX市產(chǎn)前診斷中心會診確認(rèn)符合《母嬰保健法》相關(guān)終止妊娠醫(yī)學(xué)指征；同時，本人因XX（如：合并嚴(yán)重妊娠合并癥/家庭重大變故等）無法繼續(xù)妊娠。本人確認(rèn)上述情況屬實，終止妊娠系完全自愿決定，無任何強(qiáng)迫或誘導(dǎo)情形。本人已知曉并同意以下事項：一、終止妊娠醫(yī)學(xué)信息本次擬實施XX（如：藥物引產(chǎn)/負(fù)壓吸宮術(shù)/鉗刮術(shù)等）終止妊娠手術(shù)，適用于當(dāng)前孕周（XX周）。手術(shù)需由具備資質(zhì)的醫(yī)師操作，但受限于醫(yī)學(xué)技術(shù)的局限性，無法完全避免以下風(fēng)險及并發(fā)癥：1.術(shù)中風(fēng)險：可能出現(xiàn)子宮出血（≥200ml）、子宮穿孔、宮頸裂傷、羊水栓塞（發(fā)生率約X‰）、麻醉意外（如選擇無痛操作）等，嚴(yán)重時可能需輸血、開腹手術(shù)甚至危及生命；2.術(shù)后近期并發(fā)癥：包括感染（子宮內(nèi)膜炎、盆腔炎等，表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、異常分泌物）、妊娠組織殘留（需二次清宮）、子宮復(fù)舊不良（陰道持續(xù)出血>2周）；3.術(shù)后遠(yuǎn)期影響：可能出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)（周期紊亂、經(jīng)量減少）、宮腔粘連（表現(xiàn)為閉經(jīng)或痛經(jīng)，可能影響未來妊娠）、繼發(fā)不孕（概率約X%X%），再次妊娠時發(fā)生前置胎盤、胎盤植入、早產(chǎn)等風(fēng)險升高；4.特殊情況：如為瘢痕子宮、多次人工流產(chǎn)史、子宮畸形等，上述風(fēng)險將進(jìn)一步增加。二、替代方案繼續(xù)妊娠可能面臨的情況：如為胎兒異常，出生后可能存在XX（具體畸形），需長期醫(yī)療干預(yù)；如為妊娠合并癥，可能加重母體XX（如心臟/腎臟等）負(fù)擔(dān)，危及母兒生命。經(jīng)與醫(yī)師充分溝通，本人認(rèn)為終止妊娠是當(dāng)前更符合自身健康權(quán)益的選擇。三、其他須知1.本人已提供真實完整的病史（包括孕產(chǎn)史、過敏史、基礎(chǔ)疾病等），如隱瞞重要信息導(dǎo)致不良后果，由本人自行承擔(dān)；2.術(shù)后需嚴(yán)格遵守醫(yī)囑：禁性生活及盆浴X周，按時復(fù)查超聲（術(shù)后X周），出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛加劇、陰道出血量超過月經(jīng)量等情況立即就診；3.本次終止妊娠后，醫(yī)師將按規(guī)定對妊娠組織進(jìn)行醫(yī)學(xué)處理（如病理檢查），本人無異議。本人確認(rèn)已充分理解上述所有內(nèi)容，自愿簽署本申請及知情同意，承擔(dān)終止妊娠相關(guān)的一切風(fēng)險及后果，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及