氣道管理第二章：1

抽吸2

痰夜取樣3建立人工氣道4

氣道維護(hù)

拔管或解除栓塞5呼吸治療師（RT）是醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的重要組成部分，旨在優(yōu)化患者通氣和氣體交換。RT必須在氣道護(hù)理的三個(gè)廣泛領(lǐng)域發(fā)展技能。精通氣道清除技術(shù)插入和維持人工氣道幫助醫(yī)生執(zhí)行與氣道管理相關(guān)的特殊程序吸引氣道阻塞：可由保留的分泌物，異物和結(jié)構(gòu)變化引起，例如水腫，腫瘤或創(chuàng)傷。保留的分泌物增加氣道阻力和呼吸功，并可引起低氧血癥，高碳酸血癥，肺不張和感染。清除分泌物的困難可能是由于分泌物的粘稠度或量或者患者不能產(chǎn)生有效的咳嗽。吸引吸痰管開放式吸痰封閉式吸痰吸痰深度深吸痰淺吸談部位氣管內(nèi)吸引鼻氣管吸引開放吸痰（OS）吸痰管封閉式吸痰（CS）封閉式吸痰：-持續(xù)維持的機(jī)械通氣和氧合-減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露-目前認(rèn)為不能減少VAP發(fā)生指針：-所有新生兒-高氧濃度和高PEEP、肺不張的成人

適應(yīng)癥機(jī)械通氣患者，特別是新生兒：1.PEEP≥10cmH2O2.平均氣道壓力≥20cmH2O3.吸氣時(shí)間≥1.5秒4.FiO2≥0.605.頻繁抽吸（≥6次/天）6.呼吸機(jī)斷開相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定7.空氣傳播或飛沫傳播導(dǎo)致的呼吸系統(tǒng)感染注意事項(xiàng)8.及不能斷開呼吸機(jī)也不能停掉吸入劑情況下的吸引(Inhaledagentsthatcannotbeinterruptedbyventilatordisconnection)抽吸是通過收集管對(duì)氣道施加負(fù)壓來進(jìn)行。

可以在上呼吸道（口咽）或下呼吸道（氣管和支氣管）中進(jìn)行吸入。分泌物或液體也可以通過使用硬質(zhì)楊克氏吸引頭來吸引。通過由鼻子（鼻氣管吸入）或人工氣道（氣管內(nèi)抽吸）引入柔性抽吸導(dǎo)管進(jìn)入下呼吸道。吸痰管直徑：成人和兒童不超過人工氣道內(nèi)徑的1/2，小兒不超過2/3吸痰管直徑=吸痰管號(hào)數(shù)/π(3.14)成人一般選12～14F的一次性硅膠吸痰管吸痰負(fù)壓能有效清除痰液的最低壓力最好新生兒：80～100mmHg，成人：≤150mmHg預(yù)氧合：成人和小兒：100％氧氣，30～60S新生兒：氧濃度上升10％，30～60S吸痰時(shí)間：每次吸痰控制在15S以內(nèi)氣管內(nèi)吸引

適應(yīng)癥：需要保持人工氣道的通暢和完整性需要清除肺內(nèi)分泌物，由以下指證：1.呼吸機(jī)流量-容積曲線出現(xiàn)鋸齒波或聽見粗濕啰音

2.容控時(shí)氣道壓力升高或壓控時(shí)潮氣量降低3.氧飽和度或血?dú)庵档膼夯?/p>

4.人工氣道內(nèi)看見痰液5.沒有有效的自主咳嗽

6.急性呼吸窘迫

7.懷疑返流誤吸需要獲得痰標(biāo)本以排除或識(shí)別肺炎或其他肺部感染氣管內(nèi)吸引禁忌癥——沒有絕對(duì)的禁忌癥危險(xiǎn)和并發(fā)癥1.動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性和功能殘氣量的降低

2.肺不張

3.低氧

4.氣管和/或支氣管粘膜損傷5.支氣管痙攣

6.增加下氣道細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)7.改變顱內(nèi)血流灌注和增加顱內(nèi)壓8.血壓升高或降低

9.心律失常

最小化并發(fā)癥和不良反應(yīng)預(yù)氧合有助于最小化抽吸期間低氧血癥的發(fā)生率。此外，建議預(yù)充氧和抽吸，不要將患者從呼吸機(jī)上斷開，手動(dòng)復(fù)蘇器不能總是提供100％的氧氣或提供一致的潮氣量，并且保持無菌和PEEP水平可能是困難的。使用呼吸機(jī)的患者使用封閉式吸痰可以降低低氧血癥的發(fā)生率，特別是需要高的FiO2或PEEP的新生兒或成年人。心律失常主要由于低氧血癥，機(jī)械刺激氣道也可引起心律失常。心動(dòng)過速可能由患者激動(dòng)和低氧血癥引起。如果在心率或節(jié)律中發(fā)現(xiàn)任何重大變化，RT應(yīng)立即停止抽吸，對(duì)患者給予O2，并通知護(hù)士和醫(yī)生當(dāng)抽吸期間導(dǎo)管與氣道壁接觸時(shí)，也可能發(fā)生粘膜損傷。為了避免這個(gè)問題，負(fù)壓量應(yīng)該限制使用，并且應(yīng)當(dāng)使用如前所述的淺抽吸方法在抽吸期間已報(bào)道增加顱內(nèi)壓（ICP）。這些癥狀是短暫的，通常在1分鐘內(nèi)返回到基線。然而，在已經(jīng)具有升高的ICP的患者中，這些變化可能是臨床上重要的。如果出現(xiàn)這個(gè)問題，吸入前15分鐘給予霧化的局部麻醉劑可能有助于減少咳嗽和ICP的增加。此外，應(yīng)采取措施以盡量減少下呼吸道的細(xì)菌定殖監(jiān)測呼吸音氧飽和度膚色脈搏血氧飽和度呼吸形式和頻率血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)心率血壓心電圖痰液特征（顏色，粘稠度，氣味，痰量等）咳嗽特點(diǎn)顱內(nèi)壓呼吸機(jī)參數(shù)尖峰吸氣壓力和平臺(tái)壓潮氣量壓力，流量，容積FiO2吸引設(shè)備氣源可校準(zhǔn)，可調(diào)節(jié)的調(diào)節(jié)器收集瓶和連接管一次性手套無菌抽吸導(dǎo)管護(hù)目鏡，面具和其他適當(dāng)?shù)脑O(shè)備脈搏血氧儀聽診器可選設(shè)備:心電圖培養(yǎng)標(biāo)本的無菌器吸痰后效果評(píng)估呼吸機(jī)監(jiān)測曲線和呼吸音有所改善峰壓降低且峰壓與平臺(tái)壓的差值有所降低；氣道阻力降低或者動(dòng)態(tài)順應(yīng)性增加；或者在壓控模式表現(xiàn)為潮氣量增加氣道分泌物得以清除PaO2增加或者SaO2增加鼻氣管吸引氣管內(nèi)抽吸適用于保留了分泌物但沒有人工氣管導(dǎo)氣管的患者。鼻氣管吸入的關(guān)鍵是導(dǎo)管插入，在潤滑導(dǎo)管之后，RT將其輕輕插入通過鼻孔，將其引向鼻腔的隔膜和鼻腔，而不施加負(fù)壓。如果感覺到鼻中有任何阻力，則導(dǎo)管輕輕扭曲。如果扭曲沒有幫助，導(dǎo)管被抽出并插入另一個(gè)鼻孔。適應(yīng)癥氣道中可見的分泌物胸部雜音增加懷疑返流誤吸呼吸做功增加低氧血癥或高碳酸血癥惡化胸部分泌物導(dǎo)致的肺不張?jiān)陝?dòng)無自主咳嗽需要生物學(xué)細(xì)胞監(jiān)測禁忌癥鼻腔阻塞鼻出血急性頭，面部或頸部受傷凝血功能障礙或出血性疾病喉痙攣上呼吸道感染氣管手術(shù)心肌梗死支氣管痙攣危害和并發(fā)癥機(jī)械性創(chuàng)傷鼻骨折咽穿孔鼻出血?dú)夤苎渍衬こ鲅獞矣捍顾[低氧心律失常心動(dòng)過緩血壓升高或低血壓呼吸驟?？人試I吐或干嘔喉痙攣支氣管痙攣不適和疼痛院內(nèi)感染肺不張顱內(nèi)壓增高腦水腫加重氣胸抽吸后評(píng)估患者以下情況呼吸音的改善去除分泌物血?dú)庵笜?biāo)或脈搏血氧飽和度的改善呼吸工作減少在程序之前，期間和之后應(yīng)監(jiān)測以下內(nèi)容：呼吸音膚色呼吸形式和頻率脈搏率，心律失常，心電圖痰夜的顏色，量，粘稠度主觀反應(yīng)，包括疼痛氧合顱內(nèi)壓動(dòng)脈血壓喉痙攣痰液取樣通常收集痰樣品以鑒定氣道感染的生物體。為了獲得樣品，應(yīng)遵循前述的抽吸程序。除了通常的設(shè)備，還需要無菌樣品容器。該裝置包括塑料管或杯，其一端具有柔性管，以附接到抽吸導(dǎo)管。另一個(gè)出口是剛性塑料噴嘴，連接到壁式真空單元的吸入管。建立人工氣道當(dāng)患者的自然氣道不再能夠執(zhí)行其正常功能時(shí)，需要人工氣道?？谘蕷獾乐谎由斓窖什客ㄟ^嘴或鼻子放置到氣管中的人工氣道稱為氣管內(nèi)管。將人工氣道放入氣管的過程被稱為插管。當(dāng)氣管內(nèi)插管通過鼻子，該過程被稱為經(jīng)鼻氣管插管當(dāng)管在途中通過口進(jìn)入氣管，程序稱為經(jīng)口氣管插管鼻咽氣道適應(yīng)癥：清醒、半清醒或淺麻醉病人發(fā)生呼吸道梗阻者，不適宜有牙齒松動(dòng)者禁忌癥：顱底骨折、鼻骨骨折、鼻中隔畸形、凝血機(jī)制異常合并癥：局部出血、咽部粘膜下假道形成使用尺寸與測量操作技術(shù)測量：從鼻尖到耳垂或按鼻尖至外耳道的距離推算應(yīng)選用能通過鼻孔的最大尺寸插入前，鼻咽氣道要用水溶性潤滑劑做潤滑插入時(shí)，斜面朝向鼻中隔，向后送入；如遇到阻力可輕輕動(dòng)管子；如患者咳嗽或抵抗，可推出1-2cm取出時(shí)需注意在呼氣相取管，如有阻力應(yīng)用水或石蠟油潤滑，輕輕轉(zhuǎn)動(dòng)。適應(yīng)癥氣道中可見的分泌物胸部聽診的粗濕羅音，干啰音，或呼吸音減弱胸部分泌物懷疑反流誤吸呼吸功增加動(dòng)脈血?dú)庵档膼夯置谖飳?dǎo)致的肺不張煩躁獲得痰樣品進(jìn)行微生物或細(xì)胞學(xué)分析禁忌癥以下列出的是相對(duì)禁忌癥鼻腔阻塞鼻出血急性頭，面部或頸部損傷凝血障礙喉痙攣上呼吸道感染氣管手術(shù)心肌梗死支氣管痙攣危險(xiǎn)和并發(fā)癥機(jī)械性創(chuàng)傷鼻骨骨折鼻出血?dú)夤苎尊つこ鲅脱跹Y心律失常心動(dòng)過緩增加血壓低血壓呼吸驟停嘔吐喉痙攣支氣管痙攣不適和疼痛院內(nèi)感染肺不張?jiān)黾语B內(nèi)壓腦水腫加重氣胸需求評(píng)估胸部聽診監(jiān)測心率呼吸頻率心律氧飽和度膚色自主咳嗽結(jié)果評(píng)估呼吸音的改善分泌物去除血?dú)庵笜?biāo)或脈搏血氧飽和度改善呼吸做功改善監(jiān)測在插管之前，期間和之后應(yīng)監(jiān)測以下內(nèi)容：呼吸音膚色呼吸形式和頻率心率，心律失常，心電圖分泌物的顏色，粘稠度和量主觀反應(yīng)，包括疼痛氧合顱內(nèi)壓動(dòng)脈血壓喉痙攣口咽通氣道適應(yīng)癥：昏迷病人緊急時(shí)放置禁忌癥：牙齒松動(dòng)者合并癥：口腔糜爛和口腔粘膜潰瘍注意事項(xiàng)：條件允許即刻改用其他方法做氣道開放口咽氣道型號(hào)及測量方法型號(hào)：中間是1型橋梁

兩邊是信道

中間是空信道測量方法：嘴角到耳垂的距離，寧長勿短，寧大勿小氣管內(nèi)插管的設(shè)計(jì)材料：ＰＶＣ或硅質(zhì)較硬、接觸體溫后變軟ＰＶＣ對(duì)組織不起反應(yīng)、平滑硅質(zhì)較昂貴，可重復(fù)高壓消毒現(xiàn)今的氣管內(nèi)管，含有不透射線條紋，有利于通過Ｘ光片的判斷管子位置管子末端有一可充氣與氣囊相通的測風(fēng)球，測風(fēng)球有一彈簧瓣膜裝置管子以毫米標(biāo)記內(nèi)徑外徑，以公分標(biāo)示長度近端需有一符合標(biāo)準(zhǔn)的１５mm接頭，可接蘇醒器和呼吸器當(dāng)發(fā)生單側(cè)肺部疾病時(shí)，可能需要獨(dú)立肺通氣。這種通氣需要使用雙腔氣管內(nèi)插管

高頻噴射通氣聲門下吸引器CSSD：將氣囊上吸引管連接恒定負(fù)壓裝置進(jìn)行持續(xù)吸引。每隔4h暫停負(fù)壓吸引，3～5min后連接負(fù)壓吸引繼續(xù)持續(xù)吸引用來防止粘膜損傷。持續(xù)聲門下分泌物引流（CSSD）ISSD：使用負(fù)壓吸引裝置或10ml注射器每2-4小時(shí)進(jìn)行1次聲門下吸引間斷聲門下分泌物引流（ISSD）氣切管適應(yīng)癥：氣管內(nèi)管不能再插入（完全上呼吸道阻塞）或不恰當(dāng)時(shí)（急性會(huì)厭炎）；需長期呼吸道照護(hù)，也需做氣管造口，一般是在插管后１０－１４天后執(zhí)行優(yōu)點(diǎn)：抽痰便利、意識(shí)清楚的病人忍受度高、可由口腔進(jìn)食和說話、換管較容易外管結(jié)構(gòu)內(nèi)套管阻塞器氣囊管子的標(biāo)準(zhǔn)直徑１５mm，一個(gè)頸部橫板材料：傳統(tǒng)為銀質(zhì)金屬或不銹鋼，現(xiàn)為塑料制品適應(yīng)癥：（一）保護(hù)氣道和肺實(shí)質(zhì)（二）緩解上氣道阻塞（三）改善氣道和肺的廓清（一）鏈接呼吸機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣

氣道的評(píng)估醫(yī)療既往史體格檢查其他影響因素對(duì)確定氣管插管的困難程度具有決定性的意義了解病人是否經(jīng)歷過氣管插管非常重要，如有氣管插管史，則進(jìn)一步問明其難易程度一些體征提示喉鏡暴露時(shí)有潛在的困難，包括頭大伴有頸粗短，小口畸形飽胃，頸椎損傷，心血管疾病，支氣管痙攣疾病，顱內(nèi)壓增高，凝血機(jī)制障礙插管前并發(fā)癥：對(duì)插管困難估計(jì)不足氣管導(dǎo)管誤入食管機(jī)械性損傷高血壓及心動(dòng)過速顱內(nèi)壓升高拔管時(shí)并發(fā)癥：拔管時(shí)心跳驟停喉痙攣引起拔管困難拔管時(shí)異物堵塞聲門拔管時(shí)嘔吐物吳吸意外拔管后氣管萎窒息拔管后并發(fā)癥：咽喉并發(fā)癥-咽炎或喉水腫，聲門下水腫，杓狀軟骨脫位氣管并發(fā)癥-局部粘膜損傷，潰瘍經(jīng)鼻插管的并發(fā)癥-鼻粘膜出血，鼻竇炎類型優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)

經(jīng)口氣管插管易于插入，創(chuàng)傷少，適于急救管腔大，易吸痰氣道阻力少，減少呼吸功可進(jìn)入纖支鏡治療鼻竇炎及VIP發(fā)生率更低降低導(dǎo)管扭曲的風(fēng)險(xiǎn)自我拔管風(fēng)險(xiǎn)不宜長期應(yīng)用咬合或咬傷導(dǎo)致管閉塞的風(fēng)險(xiǎn)可引起牙齒，口腔出血出現(xiàn)干嘔，嘔吐的風(fēng)險(xiǎn)大6.不便于口腔護(hù)理

經(jīng)鼻氣管插管易于耐受，留置時(shí)間長易固定便于口腔護(hù)理，可進(jìn)食改善吞咽功能無咬閉導(dǎo)管風(fēng)險(xiǎn)6.自我拔管風(fēng)險(xiǎn)低1.可有鼻竇炎，中耳炎