精神科治療服務(wù)協(xié)議（2025年）甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：[機(jī)構(gòu)全稱]地址：[機(jī)構(gòu)詳細(xì)地址]統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：[機(jī)構(gòu)代碼]法定代表人/授權(quán)代表：[姓名]聯(lián)系電話：[機(jī)構(gòu)電話]乙方（患者）：[患者姓名]身份證號(hào)/護(hù)照號(hào)：[患者證件號(hào)碼]住址：[患者詳細(xì)住址]聯(lián)系電話：[患者電話]鑒于乙方因精神健康問題需要甲方提供精神科治療服務(wù)，甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》、《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》等相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，本著平等、自愿、公平和誠實(shí)信用的原則，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：第一條治療目的與范圍1.1甲方同意為乙方提供專業(yè)的精神科診療服務(wù)，旨在緩解乙方的精神癥狀，改善其心理狀態(tài)，促進(jìn)其社會(huì)功能的恢復(fù)。1.2甲方提供的治療服務(wù)可能包括但不限于：精神疾病診斷、藥物治療（包括處方、發(fā)放、用法指導(dǎo)、調(diào)整）、心理治療（如認(rèn)知行為療法、支持性心理治療等，具體形式依據(jù)乙方病情和需求確定）、精神衛(wèi)生知識(shí)教育、必要的檢查與評(píng)估。1.3治療范圍涵蓋乙方當(dāng)前主要的精神健康問題，具體治療方案由甲方醫(yī)師根據(jù)乙方病情評(píng)估結(jié)果制定，并可根據(jù)病情變化進(jìn)行調(diào)整。治療可能涉及門診服務(wù)或根據(jù)需要提供住院治療。1.4本協(xié)議約定的治療服務(wù)期限自首次接受甲方服務(wù)之日起計(jì)算，直至甲方確認(rèn)乙方治療目標(biāo)達(dá)成或雙方協(xié)商一致終止治療，具體期限不作限制性約定，但甲方有權(quán)根據(jù)乙方病情和治療效果評(píng)估，建議終止治療。第二條雙方的權(quán)利與義務(wù)2.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：2.1.1甲方有權(quán)按照國家及行業(yè)相關(guān)診療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，為乙方提供與其病情相適應(yīng)的精神科醫(yī)療服務(wù)。2.1.2甲方醫(yī)務(wù)人員有權(quán)要求乙方如實(shí)提供個(gè)人病情信息、病史、過敏史、正在使用的藥物（包括處方藥和非處方藥）、既往治療情況以及其他可能影響治療決策的身心社會(huì)因素。2.1.3甲方有義務(wù)尊重乙方的人格尊嚴(yán)、個(gè)人隱私和名譽(yù)權(quán)，對(duì)在治療過程中了解到的乙方個(gè)人信息承擔(dān)保密義務(wù)，但法律另有規(guī)定或?yàn)榉乐挂曳郊八嗽馐車?yán)重傷害所必需的除外（具體例外情況見本協(xié)議第四條）。2.1.4甲方有義務(wù)向乙方（或其法定代理人）充分告知病情、診斷、擬采取的治療方案、預(yù)期效果、可能的風(fēng)險(xiǎn)及不便（包括藥物副作用、治療無效、病情加重、自傷、傷人風(fēng)險(xiǎn)等），確保乙方在知情的前提下做出決定。2.1.5在治療過程中，如乙方病情出現(xiàn)緊急變化，可能對(duì)其自身或他人造成嚴(yán)重傷害時(shí)，甲方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況和相關(guān)規(guī)定，采取必要的緊急處理措施，并有權(quán)在必要時(shí)通知乙方近親屬或監(jiān)護(hù)人，或協(xié)助有關(guān)部門處理。2.1.6甲方應(yīng)按照國家規(guī)定和物價(jià)部門核準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)收取醫(yī)療費(fèi)用，并應(yīng)向乙方提供清晰的費(fèi)用清單。2.1.7甲方應(yīng)保障治療環(huán)境的安全與衛(wèi)生。2.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：2.2.1乙方有權(quán)獲得符合國家規(guī)定的、安全有效的精神科醫(yī)療服務(wù)。2.2.2乙方有權(quán)了解自己的病情診斷、治療方案、預(yù)后情況、治療過程中的檢查結(jié)果以及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。2.2.3乙方有權(quán)對(duì)治療方案提出意見和建議，甲方應(yīng)予聽取并作適當(dāng)解釋。2.2.4乙方有權(quán)要求甲方對(duì)其個(gè)人信息和病情保密。2.2.5乙方有義務(wù)如實(shí)告知本協(xié)議第二條第2.1.2款所述的所有信息，不得隱瞞或提供虛假信息。2.2.6乙方有義務(wù)積極配合甲方開展的治療，包括按時(shí)按量服藥、按要求參加心理治療或其他治療活動(dòng)。2.2.7乙方有義務(wù)遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度，包括但不限于門診、住院規(guī)定。2.2.8乙方有義務(wù)按時(shí)足額支付根據(jù)本協(xié)議約定應(yīng)由乙方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。2.2.9乙方有義務(wù)配合甲方進(jìn)行必要的檢查以協(xié)助診斷和治療。第三條隱私保護(hù)與信息保密3.1甲方承諾對(duì)乙方在接受治療過程中提供的所有個(gè)人信息，包括但不限于病歷資料、診斷證明、檢查結(jié)果、治療記錄、談話內(nèi)容、影像資料等，嚴(yán)格保密。3.2甲方工作人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，未經(jīng)乙方書面同意或法律、法規(guī)另有規(guī)定的，不得向任何第三方泄露乙方的醫(yī)療信息。3.3保密義務(wù)不因本協(xié)議的終止而解除，甲方對(duì)乙方信息的保密期限不少于乙方去世后三十年。3.4下列情況除外：3.4.1乙方的近親屬或監(jiān)護(hù)人基于維護(hù)乙方利益的目的，經(jīng)乙方明確授權(quán)同意的。3.4.2依據(jù)法律法規(guī)或上級(jí)衛(wèi)生行政部門的要求，需要向相關(guān)主管部門報(bào)告的。3.4.3為避免乙方或他人面臨即將發(fā)生的、嚴(yán)重的、可預(yù)見的人身傷害風(fēng)險(xiǎn)，甲方為保護(hù)該等人員的人身安全所必需告知相關(guān)人員的。3.4.4人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)依法要求甲方提供相關(guān)醫(yī)療信息的。3.4.5乙方主動(dòng)向第三方公開其醫(yī)療信息的。3.5甲方應(yīng)將上述保密例外情況告知乙方，并使乙方理解其含義及可能帶來的信息泄露風(fēng)險(xiǎn)。第四條費(fèi)用、支付方式與結(jié)算4.1甲方提供本協(xié)議約定的精神科治療服務(wù)，依據(jù)國家及地方相關(guān)規(guī)定以及甲方的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括但不限于門診診療費(fèi)、住院床位費(fèi)、藥物費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、心理治療費(fèi)等。詳細(xì)項(xiàng)目及價(jià)格可由甲方提供或在治療過程中告知乙方。4.2乙方應(yīng)承擔(dān)根據(jù)其病情需要接受的治療服務(wù)所產(chǎn)生的費(fèi)用。根據(jù)國家醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，部分費(fèi)用可能可以通過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，乙方可憑有效證件申請(qǐng)報(bào)銷，但報(bào)銷范圍和比例以醫(yī)保部門規(guī)定為準(zhǔn)。乙方應(yīng)支付的自費(fèi)部分或其他未報(bào)銷部分，由乙方承擔(dān)。4.3支付方式：乙方應(yīng)按照甲方規(guī)定的支付方式（如現(xiàn)金、銀行卡、醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)等）按時(shí)支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。具體支付時(shí)間和方式可在治療過程中由甲方告知乙方。4.4費(fèi)用結(jié)算：醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算遵循相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，通常在服務(wù)提供完成后或按約定周期進(jìn)行結(jié)算。第五條風(fēng)險(xiǎn)告知與理解確認(rèn)5.1甲方在此向乙方充分告知，接受精神科治療可能伴隨的風(fēng)險(xiǎn)和不確定性，包括但不限于：5.1.1所用藥物可能產(chǎn)生的副作用，如嗜睡、頭暈、口干、體重增加、性功能改變等，或罕見但嚴(yán)重的過敏反應(yīng)、肝腎功能損害等。5.1.2精神疾病本身具有波動(dòng)性，治療過程中病情可能好轉(zhuǎn)也可能反復(fù)或加重。5.1.3心理治療過程中，乙方可能體驗(yàn)到強(qiáng)烈的情緒波動(dòng)或回憶起不愉快的經(jīng)歷。5.1.4精神疾病本身可能導(dǎo)致社會(huì)功能受損，如工作能力下降、人際關(guān)系困難等。5.1.5盡管醫(yī)生會(huì)盡最大努力，但治療結(jié)果難以完全保證，可能存在治療效果不佳或無法根治的情況。5.1.6在治療過程中，尤其是在病情不穩(wěn)定時(shí)，存在自傷、自殺或傷害他人的潛在風(fēng)險(xiǎn)。5.2乙方（或其法定代理人）已仔細(xì)閱讀并完全理解甲方上述風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容，確認(rèn)已獲得充分的機(jī)會(huì)提問并得到解答，并自愿決定接受甲方提供的治療服務(wù)，并同意承擔(dān)由此可能產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)及后果。第六條緊急情況處理6.1在乙方治療期間，如出現(xiàn)病情突然惡化、自殺觀念或行為、傷人風(fēng)險(xiǎn)或其他醫(yī)療緊急情況，甲方有權(quán)立即采取必要的醫(yī)療干預(yù)措施，以保護(hù)乙方本人或他人的人身安全。6.2甲方在采取緊急措施時(shí)，將盡力通知乙方的近親屬或監(jiān)護(hù)人。若乙方為限制民事行為能力人或無近親屬或監(jiān)護(hù)人，或通知無效，甲方可在必要時(shí)依法定程序或根據(jù)相關(guān)規(guī)定處理。6.3甲方對(duì)在緊急情況下采取的干預(yù)措施及其后果承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。第七條協(xié)議的變更、解除與終止7.1本協(xié)議的任何變更，須經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。7.2發(fā)生下列情況之一，本協(xié)議可解除：7.2.1乙方明確表示拒絕繼續(xù)接受甲方治療的。7.2.2乙方違反本協(xié)議約定，嚴(yán)重不配合治療，經(jīng)甲方勸告無效的。7.2.3甲方因嚴(yán)重違反法律法規(guī)或診療規(guī)范，導(dǎo)致無法繼續(xù)為乙方提供合格服務(wù)的。7.2.4法律法規(guī)規(guī)定的其他可以解除協(xié)議的情形。7.3本協(xié)議在以下情況終止：7.3.1乙方完成甲方設(shè)定的治療目標(biāo)，病情穩(wěn)定，不再需要繼續(xù)治療的。7.3.2乙方死亡。7.3.3本協(xié)議期限屆滿，雙方未續(xù)簽的。7.3.4因不可抗力導(dǎo)致協(xié)議無法繼續(xù)履行的。7.4無論協(xié)議因何種原因解除或終止，甲方對(duì)乙方已提供的服務(wù)及其產(chǎn)生的費(fèi)用，按照相關(guān)規(guī)定和雙方約定處理。第八條爭(zhēng)議解決8.1因本協(xié)議引起的或與本協(xié)議有關(guān)的任何爭(zhēng)議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向甲方所在地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。第九條法律適用與生效9.1本協(xié)議的訂立、效力、解釋、履行及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國法律。9.2本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。第十條其他條款10.1通知：甲乙雙方之間的任何通知或通訊應(yīng)以書面形式，通過本協(xié)議首頁載明的地址、電話或雙方后續(xù)書面變更的地址、電話送達(dá)。以掛號(hào)信、快遞或電子郵件等方式發(fā)送的，發(fā)出后三（3）日視為送達(dá)；以直接送達(dá)的，置于收件人指定場(chǎng)所后視為送達(dá)。10.2完整協(xié)議：本協(xié)議構(gòu)成甲乙雙方就本協(xié)議標(biāo)的事項(xiàng)達(dá)成的完整協(xié)議，取代此前所有口頭或書面的溝通、陳述、協(xié)議或諒解。10.3可分割性：本協(xié)議任何條款的無效或不可執(zhí)行，不影響其他條款的效力。10.4未盡事宜：本協(xié)議未約定的事項(xiàng)，遵照國家相