勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本分?jǐn)偟慕y(tǒng)計(jì)分析綜述目錄TOC\o"1-3"\h\u14669勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本分?jǐn)偟慕y(tǒng)計(jì)分析綜述 163601.1勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本在各級(jí)政府之間的分?jǐn)偁顩r 2135371.2OECD國(guó)家醫(yī)療資源配置狀況 5247011.3體現(xiàn)金字塔衰減的各層級(jí)醫(yī)療資源承載的功能 739551.4金字塔衰減的統(tǒng)計(jì)分析 1367571.5發(fā)達(dá)國(guó)家金字塔衰減統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論 23勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本在西方發(fā)達(dá)國(guó)家進(jìn)入壟斷階段后，逐漸由政府承擔(dān)下來，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向廣大居民提供，以保證社會(huì)大生產(chǎn)的順利進(jìn)行。西方發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的承擔(dān)主要以中央和省級(jí)政府為主體，并將更多的衛(wèi)生費(fèi)用下沉在初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用效率。同時(shí)，通過在各層級(jí)政府之間實(shí)施橫向轉(zhuǎn)移支付和縱向轉(zhuǎn)移支付來保證同級(jí)政府的財(cái)政均衡及醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的合理投入。上面級(jí)政府更多承擔(dān)下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生資源配置責(zé)任，保證了各層級(jí)醫(yī)療資源的合理配置，各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)形成了合理清晰的功能定位。1.1勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本在各級(jí)政府之間的分?jǐn)偁顩r1.1.1各級(jí)政府衛(wèi)生費(fèi)用投入狀況OECD各國(guó)財(cái)政投入于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的變化趨勢(shì)數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)2000-2019年的數(shù)據(jù)看，在OECD較發(fā)達(dá)國(guó)家中，韓國(guó)政府衛(wèi)生費(fèi)用的支出占GDP的比重較低，在2019年占比僅為4.9%，美國(guó)政府衛(wèi)生費(fèi)用支出在2014年之后急速增加超過10%，在2019年達(dá)到14.4%。北歐福利國(guó)家如瑞典、瑞士，西歐經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家如德國(guó)、法國(guó)、英國(guó)等國(guó)家政府衛(wèi)生費(fèi)用支出占GDP的比重都在7%以上，且呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。二、各級(jí)政府財(cái)政投入OECD部分國(guó)家各級(jí)政府衛(wèi)生費(fèi)用支出占比國(guó)家中央省地方澳大利亞51.8847.450.67奧地利76.8923.110.00加拿大2.6396.121.25法國(guó)97.810.002.19德國(guó)72.4412.4711.09匈牙利51.170.0044.83愛爾蘭51.570.0048.43丹麥98.490.001.51冰島98.600.001.4挪威22.20.0077.8盧森堡98.210.001.79荷蘭91.410.004.59波蘭6.910.0093.09斯洛伐克99.740.000.26西班牙37.2859.693.04瑞士54.9821.719.32英國(guó)1000.000.00美國(guó)56.1133.0210.87捷克99.120.000.88平均值68.1811.6617.21HAHA.LocalGovernmentinIndustrialCountries[M]//LOTZJ.LocalGovernmentOrganizationandFinance:NordicCountries.Hern-don:WorldBank,2006:224.從OECD部分國(guó)家勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本在各級(jí)政府分?jǐn)偟臓顩r可以看出，除個(gè)別政府如波蘭和挪威之外，其他國(guó)家的中央政府/聯(lián)邦政府承擔(dān)了本國(guó)勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本的主要部分，各國(guó)中央政府平均負(fù)擔(dān)占比為68.18%。負(fù)擔(dān)比例最高的是實(shí)行以稅收為衛(wèi)生費(fèi)用籌資模式的英國(guó)，中央政府承擔(dān)比例為100%，實(shí)行聯(lián)邦制國(guó)家的聯(lián)邦政府和省級(jí)政府共同承擔(dān)了更多的衛(wèi)生費(fèi)用，這與聯(lián)邦制國(guó)家的省級(jí)政府具有較大的自主權(quán)有關(guān)。三、各級(jí)政府財(cái)政投入在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域狀況數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)從各國(guó)政府對(duì)各層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入情況看，有28個(gè)國(guó)家的財(cái)政投入在下面級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用超過40%，有14個(gè)國(guó)家的財(cái)政投入在下面級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用超過50%，政府通過財(cái)政或強(qiáng)制項(xiàng)目投入在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用占比最高的是美國(guó)，占比達(dá)到70%左右，加拿大為53%左右，英國(guó)為50%左右。中央政府負(fù)擔(dān)勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本比重高的國(guó)家，投入在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用占比相對(duì)較高，反之，地方政府負(fù)擔(dān)勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本比重較高的國(guó)家，如波蘭，挪威，愛爾蘭等國(guó)家財(cái)政投入在下面級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的占比就較低。1.1.2各國(guó)對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用的轉(zhuǎn)移支付狀況在加拿大，醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的轉(zhuǎn)移支付主要由聯(lián)邦政府通過健康轉(zhuǎn)移支付和社會(huì)轉(zhuǎn)移支付兩種方式向省級(jí)政府進(jìn)行財(cái)政資金的轉(zhuǎn)移。在加拿大所有的財(cái)政轉(zhuǎn)移項(xiàng)目中，健康轉(zhuǎn)移支付所占比重最大，占到總轉(zhuǎn)移支付的一半左右，社會(huì)轉(zhuǎn)移支付占到總轉(zhuǎn)移支付的20%。2005年到2013年，健康轉(zhuǎn)移支付預(yù)算規(guī)模年均增長(zhǎng)1.12%，社會(huì)轉(zhuǎn)移支付年均增長(zhǎng)4.77%，呈現(xiàn)總體上升的趨勢(shì)。余亮.促進(jìn)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度研究[D].北京：北京工商大學(xué)，2014.澳大利亞地廣人稀，各地區(qū)之間的經(jīng)濟(jì)差別較大，為保證各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生服務(wù)的供給以及不同地區(qū)同級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供大致相當(dāng)?shù)尼t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，財(cái)政轉(zhuǎn)移支付在其中起到了至關(guān)重要的作用。澳大利亞政府間的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付主要用于提供教育和醫(yī)療等公共服務(wù)，由聯(lián)邦國(guó)庫(kù)部負(fù)責(zé)制定財(cái)政轉(zhuǎn)移支付政策，聯(lián)邦撥款委員會(huì)負(fù)責(zé)具體設(shè)計(jì)實(shí)施方案，財(cái)政部等負(fù)責(zé)預(yù)算的具體實(shí)施工作。澳大利亞聯(lián)邦政府對(duì)各州和地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付數(shù)額是巨大的，每年向各州轉(zhuǎn)移支付的數(shù)額占聯(lián)邦財(cái)政收入的25%，對(duì)各州而言，聯(lián)邦政府轉(zhuǎn)移支付金額占所在州財(cái)政收入的40%。余亮.促進(jìn)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度研究[D].北京：北京工商大學(xué)，2014.澳大利亞衛(wèi)生總費(fèi)用中政府投入比重一般在65%-70%，聯(lián)邦政府投入占2/3，地方政府占1/3。謝宇航，陳永正.發(fā)達(dá)國(guó)家轉(zhuǎn)移支付制度對(duì)地方財(cái)力及公共服務(wù)的影響[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2016（9）：64-76.余亮.促進(jìn)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度研究[D].北京：北京工商大學(xué)，2014.余亮.促進(jìn)我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度研究[D].北京：北京工商大學(xué)，2014.謝宇航，陳永正.發(fā)達(dá)國(guó)家轉(zhuǎn)移支付制度對(duì)地方財(cái)力及公共服務(wù)的影響[J].財(cái)經(jīng)科學(xué)，2016（9）：64-76.趙聚軍.政府間核心公共服務(wù)職責(zé)劃分的理論與實(shí)踐[J].中央財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2008（11）：17-23.1.2OECD國(guó)家醫(yī)療資源配置狀況當(dāng)前，OECD共有35個(gè)國(guó)家，涵蓋了大部分的發(fā)達(dá)國(guó)家。各國(guó)通過不斷調(diào)整勞動(dòng)力再生產(chǎn)成本分?jǐn)倷C(jī)制，逐漸形成了相對(duì)合理的分級(jí)醫(yī)療體制，其成功與不足將對(duì)我國(guó)有很好的借鑒意義。因此，本文以O(shè)ECD國(guó)家為研究對(duì)象研究其醫(yī)療資源配置狀況對(duì)資源配置金字塔理論的遵從情況。當(dāng)前各國(guó)分級(jí)醫(yī)療體制一般分為三級(jí)，下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要提供初級(jí)保健服務(wù)，上面級(jí)醫(yī)療服務(wù)主要以專科醫(yī)療服務(wù)為主，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療疾病的難易程度及覆蓋人群的多少又將其分為二級(jí)和三級(jí)。由于大部分國(guó)家對(duì)二級(jí)和三級(jí)的醫(yī)療資源數(shù)據(jù)缺乏區(qū)分，因此，本部分在探討金字塔衰減情況時(shí)，主要以下面級(jí)和上面級(jí)兩級(jí)醫(yī)療資源的衰減情況作為分析。在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師種類較多，包括全科醫(yī)生、?？漆t(yī)生、牙科醫(yī)生、物理治療師、護(hù)士等諸多類型的醫(yī)療人員，他們通過獨(dú)立診所，聯(lián)合診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等多種形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)居民提供包括疾病預(yù)防、治療、宣教、慢病管理、疾病康復(fù)等多種醫(yī)療服務(wù)，但只有全科醫(yī)生是面向全體居民提供所有疾病的初次診斷、判斷、治療并將患者轉(zhuǎn)介到合適的?？漆t(yī)生處就診的醫(yī)生，他是整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的守門人，也是下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮其功能的基石。在上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中向患者提供醫(yī)療服務(wù)的工作人員主要是對(duì)某類疾病具有深入了解與研究的?？漆t(yī)生，因此，對(duì)衛(wèi)生人員在各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的配置考察中，下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要考察全科醫(yī)生的數(shù)量，上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要考察活躍專科醫(yī)生的數(shù)量。活躍?？漆t(yī)生指剔除專門從事行政管理、科研以及具有?？漆t(yī)師證書但并未從事醫(yī)療行業(yè)工作的人員?；钴S專科醫(yī)生指剔除專門從事行政管理、科研以及具有專科醫(yī)師證書但并未從事醫(yī)療行業(yè)工作的人員。1.2.1醫(yī)師資源配置狀況全科醫(yī)生在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)質(zhì)性的守門人，負(fù)責(zé)居民疾病的保健、預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等工作，因此，下面級(jí)醫(yī)師資源采用全科醫(yī)生數(shù)量指標(biāo)，?？漆t(yī)生是上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的主要疾病診斷、治療者，因此使用專科醫(yī)生數(shù)量指標(biāo)，因?qū)？漆t(yī)師資源中也包括從事專業(yè)衛(wèi)生防疫、科研、行政等工作的人員，應(yīng)從專科醫(yī)生人數(shù)中剔除。由于部分國(guó)家數(shù)據(jù)不全，僅有澳大利亞、加拿大、法國(guó)、丹麥、芬蘭等19個(gè)國(guó)家剔除了行政人員、專業(yè)防疫人員等的數(shù)量，其他沒有剔除該類數(shù)據(jù)的國(guó)家其全科與專科比會(huì)略小于實(shí)際值。全科醫(yī)生在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是實(shí)質(zhì)性的守門人，負(fù)責(zé)居民疾病的保健、預(yù)防、診斷、治療和康復(fù)等工作，因此，下面級(jí)醫(yī)師資源采用全科醫(yī)生數(shù)量指標(biāo)，專科醫(yī)生是上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的主要疾病診斷、治療者，因此使用?？漆t(yī)生數(shù)量指標(biāo)，因?qū)？漆t(yī)師資源中也包括從事專業(yè)衛(wèi)生防疫、科研、行政等工作的人員，應(yīng)從?？漆t(yī)生人數(shù)中剔除。由于部分國(guó)家數(shù)據(jù)不全，僅有澳大利亞、加拿大、法國(guó)、丹麥、芬蘭等19個(gè)國(guó)家剔除了行政人員、專業(yè)防疫人員等的數(shù)量，其他沒有剔除該類數(shù)據(jù)的國(guó)家其全科與?？票葧?huì)略小于實(shí)際值。在OECD國(guó)家，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之比（以下簡(jiǎn)稱全專比）差距很大，占比最高的為愛爾蘭，在2005年全專比為4.8，全科醫(yī)生在全科與專科總量中的占比（簡(jiǎn)稱全科占比）為83%，全專比最低的為希臘，2005年全專比僅為0.08，總體來看各國(guó)全專比在2005-2016年期間呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)，如圖5-1所示：圖5-12000-2016年OECD國(guó)家全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之比從圖中可以看出，在OECD國(guó)家中澳大利亞、加拿大、法國(guó)、愛爾蘭、挪威、葡萄牙六個(gè)國(guó)家在部分年份的全專比達(dá)到1：1，即全科占比達(dá)到50%以上。在既有的數(shù)據(jù)下，澳大利亞、加拿大在2000-2009年，法國(guó)在2000-2014年，愛爾蘭在2005-2016年，葡萄牙在2009-2016年，挪威在2002-2004年期間全科占比均超過50%，除葡萄牙外，其他國(guó)家的全科占比總體呈現(xiàn)下降的趨勢(shì)。1.2.2衛(wèi)生費(fèi)用配置狀況下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用用門診費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用和預(yù)防費(fèi)用之和表示（大部分國(guó)家的預(yù)防保健服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，因此將預(yù)防費(fèi)用計(jì)算在下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用中），上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用用住院費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用之和表示。下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用用門診費(fèi)用、康復(fù)費(fèi)用和預(yù)防費(fèi)用之和表示（大部分國(guó)家的預(yù)防保健服務(wù)在社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供，因此將預(yù)防費(fèi)用計(jì)算在下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用中），上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用用住院費(fèi)用及康復(fù)費(fèi)用之和表示。通過對(duì)OECD國(guó)家2000-2015年的數(shù)據(jù)來看，配置在下面級(jí)的衛(wèi)生費(fèi)用與上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用（以下簡(jiǎn)稱衛(wèi)生費(fèi)用比）的平均占比為1.23，即下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的0.55。每個(gè)國(guó)家衛(wèi)生費(fèi)用配置結(jié)構(gòu)比例最高的為美國(guó)，達(dá)到2.43，最低的為法國(guó)達(dá)到0.71，下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用占比都超過了40%。在2000-2015年期間各國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用配置狀況除希臘外，其他國(guó)家總體呈現(xiàn)向下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉的趨勢(shì)，下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用的占比呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化的趨勢(shì)，以冰島為例，在2000年衛(wèi)生費(fèi)用比為0.55，下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的0.35，2013年衛(wèi)生費(fèi)用比增長(zhǎng)到1.14，如下圖5-2所示：表5-22000-2015年下面級(jí)與上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)衛(wèi)生費(fèi)用之比1.3體現(xiàn)金字塔衰減的各層級(jí)醫(yī)療資源承載的功能1.3.1下面級(jí)醫(yī)療資源承載功能一、下面級(jí)醫(yī)療資源的組織形式下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在多種組織形式，每個(gè)國(guó)家根據(jù)自己的國(guó)情有不同的設(shè)置特點(diǎn)，但都遵循了下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以私人開業(yè)的全科診所為主體，國(guó)家設(shè)置少量公立的保健中心（站）的方式，實(shí)現(xiàn)下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)深入社區(qū)，均勻分布，盡可能實(shí)現(xiàn)居民就醫(yī)的公平性、可及性（包括地理的可及性和醫(yī)療費(fèi)用的可及性），實(shí)現(xiàn)對(duì)勞動(dòng)力的健康保障。下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以全科醫(yī)生私人診所為主體。OECD大部分國(guó)家都實(shí)行了全科醫(yī)生制度，并成為下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)的主體。在英國(guó)、澳大利亞、荷蘭等國(guó)家，全科醫(yī)生的數(shù)量在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中占據(jù)主體地位，是下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的主要承擔(dān)者，承擔(dān)了社區(qū)90%及以上的診療服務(wù)，繆琦．荷蘭擬推遲退休年齡以維持養(yǎng)老體系［N］．第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)，2013－9－17(6)．黃海紅，鄭寧.英國(guó)家庭醫(yī)生制度對(duì)我國(guó)分級(jí)診療模式的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016（3）：296-298.朱恒鵬.建立分級(jí)診療體系如何可能[J].中國(guó)黨政干部論壇，2018（10）：25-27.全科醫(yī)生依托私人開業(yè)診所由單個(gè)或多個(gè)全科醫(yī)生聯(lián)合提供服務(wù)，診所也會(huì)雇傭護(hù)士、理療師等協(xié)助其為患者提供服務(wù)。如英國(guó)有85%的全科醫(yī)生通過私人執(zhí)業(yè)方式提供全科醫(yī)療服務(wù)，盧森堡有90%的全科醫(yī)生在私人診所提供服務(wù)。澳大利亞、法國(guó)的私人全科診所，或由全科醫(yī)生個(gè)體執(zhí)業(yè)，或由多名全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)，或以集團(tuán)開業(yè)的形式向居民提供醫(yī)療服務(wù)，全科醫(yī)生私人執(zhí)業(yè)是下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的主要服務(wù)形式，但法國(guó)下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中也有門診專科醫(yī)生提供部分初級(jí)保健服務(wù)，具體要依照財(cái)務(wù)狀況而定。.Re`publiqueFrancaise(2007).ArticleL2112oncentresforcentresformotherandchildcare.CodedelaSantePublique.Pares,Re`publiqueFrancaise.加拿大下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以全科醫(yī)生私人診所為主，其中71%的全科醫(yī)生通過加入一個(gè)團(tuán)體或跨專業(yè)團(tuán)體向居民提供全科服務(wù)，僅有23%的家庭醫(yī)生單獨(dú)執(zhí)業(yè)?？婄商m擬推遲退休年齡以維持養(yǎng)老體系［N］．第一財(cái)經(jīng)日?qǐng)?bào)，2013－9－17(6)．黃海紅，鄭寧.英國(guó)家庭醫(yī)生制度對(duì)我國(guó)分級(jí)診療模式的啟示[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2016（3）：296-298.朱恒鵬.建立分級(jí)診療體系如何可能[J].中國(guó)黨政干部論壇，2018（10）：25-27..Re`publiqueFrancaise(2007).ArticleL2112oncentresforcentresformotherandchildcare.CodedelaSantePublique.Pares,Re`publiqueFrancaise.PrimaryHealthCareinCanada:SystemsinMotion-NCBI-NIH國(guó)家設(shè)置部分公立保健中心（站）是下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有力補(bǔ)充。為彌補(bǔ)市場(chǎng)機(jī)制作用下私人診所逐利行為導(dǎo)致的地理分布不均的問題，彌補(bǔ)個(gè)體全科醫(yī)生開業(yè)診所不愿或無力提供健康服務(wù)的缺陷，大部分OECD國(guó)家都在社區(qū)開設(shè)一部分公立診療機(jī)構(gòu)。余紅星，馮友梅，付旻等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工寫作的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014（6）：10-11.余紅星，馮友梅，付旻等.醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工寫作的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].中國(guó)衛(wèi)生政策研究，2014（6）：10-11.下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過充分發(fā)揮市場(chǎng)作用的同時(shí)以政府作用為補(bǔ)充的方式實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)深入居民生活、工作的地方，實(shí)現(xiàn)了居民就醫(yī)的便捷、高效，充分發(fā)揮了下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保障居民健康、維護(hù)公平的作用。二、承載的功能下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋全體居民的健康問題，因此，其承載的功能從健康教育、疾病預(yù)防、到疾病診斷與治療以及患者的轉(zhuǎn)診都是下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能。從OECD發(fā)達(dá)國(guó)家下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐看，各國(guó)都非常注重下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)及其承載功能，隨著人口老齡化、疾病譜的變化以及科技的進(jìn)步，各國(guó)都致力于加強(qiáng)下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，拓寬服務(wù)范圍，將部分原先由醫(yī)院提供的服務(wù)諸如疾病的康復(fù)、護(hù)理等下沉到下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在大部分的OECD國(guó)家，下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心成員包括全科醫(yī)生，其他專業(yè)人員包括社區(qū)護(hù)士、助產(chǎn)士、治療師、藥劑師等，他們通過建立跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)等形式聯(lián)合向居民提供服務(wù)。全科診所一般配備有基本的設(shè)備開展所有的身體檢查（如耳鏡、眼底鏡等）和診斷服務(wù)（如尿檢和血糖測(cè)試），服務(wù)場(chǎng)所配置有心電圖儀和肺活量計(jì)等設(shè)備，提供24小時(shí)心電圖和血壓檢測(cè)，以及超聲檢查設(shè)備等。提供的醫(yī)療服務(wù)主要包括首診、疾病的治療和隨訪、醫(yī)療技術(shù)規(guī)程、預(yù)防性保健和健康促進(jìn)。此外，心理問題、慢性病的管理（包括糖尿病、高血壓、慢阻肺、焦慮和抑郁等）、養(yǎng)老院和療養(yǎng)院接收的病人等也是全科醫(yī)生提供服務(wù)的范圍。DionneS.KringosWienkeG.W.Boerma.歐洲初級(jí)保健--各國(guó)案例研究[M].華中科技大學(xué)出版社，2018.隨著部分應(yīng)由醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)下沉到社區(qū)，下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也開始承擔(dān)了康復(fù)、護(hù)理的任務(wù)，如在澳大利亞，社區(qū)康復(fù)、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷、急性病的后期社區(qū)保健等都由下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的全科醫(yī)生或護(hù)士等完成。DionneS.KringosWienkeG.W.Boerma.歐洲初級(jí)保健--各國(guó)案例研究[M].華中科技大學(xué)出版社，2018.于保榮，王維夫，李友衛(wèi)等.英國(guó)、澳大利亞和德國(guó)的基本衛(wèi)生服務(wù)提供及管理體制研究[J].中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（9）：641-6上面級(jí)醫(yī)療資源承載功能一、上面級(jí)醫(yī)療資源的組織形式上面級(jí)醫(yī)療體制以提供專科服務(wù)為主體，由領(lǐng)薪的專科醫(yī)生、實(shí)習(xí)醫(yī)生、護(hù)士和其他保健專業(yè)人員（如物理治療師及放射醫(yī)生）等醫(yī)務(wù)人員提供。其組織形式主要以醫(yī)院為主（也包括專科醫(yī)生的私人專科診所），由公立醫(yī)院和私立醫(yī)院共同提供。OECD國(guó)家中上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以非營(yíng)利醫(yī)院為主（公立醫(yī)院和私立非營(yíng)利醫(yī)院），并提供主要的醫(yī)療服務(wù)。在法國(guó)，上面級(jí)醫(yī)療體制的主要服務(wù)載體是醫(yī)院，按照功能可進(jìn)一步劃分為教學(xué)醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院和中心醫(yī)院。按照醫(yī)院所有制性質(zhì)可進(jìn)一步劃分為公立醫(yī)院和私立醫(yī)院，私立醫(yī)院又可劃分為私立營(yíng)利性醫(yī)院和私立非營(yíng)利性醫(yī)院兩種。當(dāng)前，法國(guó)共有2694家醫(yī)院。其中，法國(guó)非營(yíng)利醫(yī)院占比61%（公立醫(yī)院占比35%，私立非營(yíng)利醫(yī)院占比26%），私營(yíng)醫(yī)院占比39%，提供25%的醫(yī)療服務(wù)，其中承擔(dān)著67%的日間外科手術(shù)，2/3的私立非營(yíng)利性醫(yī)院履行公共服務(wù)職責(zé)。/countries/france/澳大利亞上面級(jí)醫(yī)療體制主要以專科醫(yī)院和綜合醫(yī)院兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為載體，醫(yī)院一般不設(shè)普通門診。澳大利亞上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立與私立并存，當(dāng)前共有747所公立醫(yī)院，612所私立醫(yī)院。在資金來源上，公立醫(yī)院由聯(lián)邦和州政府撥款，聯(lián)邦３７％，州所在政府５４％。周娟.澳大利亞公立醫(yī)院供給模式研究[J].管理觀察，2015（18）：148-150.無論公立醫(yī)院或私立醫(yī)院，都被國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)所覆蓋，國(guó)家采取向醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)的方式鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)。澳大利亞醫(yī)院的醫(yī)生流動(dòng)性較強(qiáng)，絕大多數(shù)醫(yī)生（高年資、專科醫(yī)生）和部分護(hù)士是自由執(zhí)業(yè)者，衛(wèi)生部WHO赴澳大利亞衛(wèi)生管理培訓(xùn)項(xiàng)目考察團(tuán).澳大利亞現(xiàn)行醫(yī)療體制初探[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2006（5）：5-9.可以在多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，醫(yī)生具有自由選擇工作地點(diǎn)，決定如何開展工作等權(quán)利。加拿大上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)絕大部分是私人性質(zhì)的非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)，它們由社區(qū)委員會(huì)或志愿組織管理，它們決定財(cái)務(wù)和人力資源的日常分配。但通常情況下，省級(jí)政府會(huì)制定并提供整體醫(yī)院預(yù)算，同時(shí)還要審查醫(yī)院董事會(huì)作出的重大財(cái)務(wù)決策。省政府也有權(quán)設(shè)定醫(yī)院所提供服務(wù)的范圍，甚至關(guān)閉他們認(rèn)為不必要的設(shè)施。因此是一種不同于其他國(guó)家的半私立營(yíng)運(yùn)模式。\o"Viewuserprofile."JayMakarenko/countries/france/周娟.澳大利亞公立醫(yī)院供給模式研究[J].管理觀察，2015（18）：148-150.衛(wèi)生部WHO赴澳大利亞衛(wèi)生管理培訓(xùn)項(xiàng)目考察團(tuán).澳大利亞現(xiàn)行醫(yī)療體制初探[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2006（5）：5-9.\o"Viewuserprofile."JayMakarenko.Canada’sHealthCareSystem:AnOverviewofPublicandPrivateParticipation[J]./features/canada-s-health-care-system-overview-public-and-private-participation.html上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織形式以非營(yíng)利性醫(yī)院為主體，其中以治療急危重癥、疑難雜癥為主體的高層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般以公立醫(yī)院為主體，該組織形式有利于重大疾病治療及疑難醫(yī)學(xué)問題的攻克。對(duì)于醫(yī)療技術(shù)相對(duì)成熟的疾病，允許社會(huì)資本的參與，既可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的競(jìng)爭(zhēng)，也有利于解決國(guó)家資金投入不足的問題，更好地滿足居民的需求。由于上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的疾病相對(duì)更嚴(yán)重，更少見，因此需要覆蓋區(qū)域更廣，覆蓋人群更大，才能保證其規(guī)模效益，因此設(shè)置地點(diǎn)一般在交通便利的城市或城鎮(zhèn)，方便患者前來就診。以英國(guó)為例，根據(jù)哈瑞森和普倫提斯（1996）的建議，區(qū)域綜合醫(yī)院覆蓋10-15萬人口的區(qū)域，MinistryofHealth:InterimReportontheFutureProvisionofMedicalandAlliedServices.London:HisMajesty’sStationeryOffice.1920.教學(xué)醫(yī)院接收異常復(fù)雜的病例，該類疾病發(fā)病率極低，因此MinistryofHealth:InterimReportontheFutureProvisionofMedicalandAlliedServices.London:HisMajesty’sStationeryOffice.1920.二、承載的功能在OECD國(guó)家，上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)著居民較嚴(yán)重疾病的治療，包括急診、下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診、急危重癥、疑難雜癥的治療與研究工作、全科醫(yī)生的培訓(xùn)工作以及臨終患者的姑息治療等。在上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中教學(xué)型醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如英國(guó)、法國(guó)等國(guó)家），部分區(qū)域性綜合醫(yī)院（如澳大利亞、加拿大等）一般是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它承擔(dān)著急危重癥、疑難雜癥的治療，疾病的科學(xué)研究以及醫(yī)師的培訓(xùn)等。該類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以公立醫(yī)院為主體，由國(guó)家直接投資管理。其余的醫(yī)院為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著一般重癥的治療。此類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中社會(huì)資本投入較多，醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)激烈。1.3.3各層級(jí)醫(yī)療資源的聯(lián)動(dòng)機(jī)制同一層級(jí)間的聯(lián)動(dòng)。為應(yīng)對(duì)日趨復(fù)雜的老年性疾病、慢性疾病等病癥，各國(guó)通過財(cái)政激勵(lì)的方式，鼓勵(lì)全科醫(yī)生聯(lián)合就診，以提供更全面、更深入的保健管理。意大利通過財(cái)政激勵(lì)機(jī)制鼓勵(lì)全科醫(yī)生以跨專業(yè)合作和集體服務(wù)的形式提高初級(jí)保健服務(wù)的可及性，當(dāng)前團(tuán)隊(duì)合作形式包括協(xié)會(huì)、網(wǎng)絡(luò)和聯(lián)合行醫(yī)。FattoreG,SalvatoreD(2010).Networkorganizationsofgeneralpractitioners:antecedentsofformationandconsequencesofparticipation.BMCHealthServicesResearch,10:118.在加拿大、荷蘭、西班牙等國(guó)家從事下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的工作人員之間的合作是非常普遍的，包括全科醫(yī)生之間或者全科醫(yī)生與其他專業(yè)人員（兒科醫(yī)生、護(hù)士、社工、牙科醫(yī)生、藥劑師、公共管理人員等）之間，他們通常會(huì)定期開碰頭會(huì)，共同為患者提供康復(fù)、護(hù)理、預(yù)防保健等服務(wù)。英國(guó)全科診所多數(shù)由2個(gè)及以上的全科醫(yī)生共同執(zhí)業(yè)，他們?cè)诮y(tǒng)一場(chǎng)所工作，雇傭共同的全科護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)人員和管理人員，定期召開碰頭會(huì)，與其他初級(jí)保健工作人員，諸如社區(qū)和?？谱o(hù)士、專業(yè)咨詢?nèi)藛T、毒品、酒精勸解員等有一定的合作關(guān)系。法國(guó)通過全科醫(yī)生聯(lián)合執(zhí)業(yè)的方式集體行醫(yī)提供醫(yī)療服務(wù)（占比54%），這些全科醫(yī)生在同一地點(diǎn)工作，共享財(cái)務(wù)管理，下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員一般通過電話進(jìn)行溝通。FattoreG,SalvatoreD(2010).Networkorganizationsofgeneralpractitioners:antecedentsofformationandconsequencesofparticipation.BMCHealthServicesResearch,10:118.DionneS.KringosWienkeG.W.Boerma.歐洲初級(jí)保健--各國(guó)案例研究[M].華中科技大學(xué)出版社，2018.上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作。上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作首先表現(xiàn)在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診制度上。在OECD國(guó)家中，上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作有兩種模式。一種是嚴(yán)格執(zhí)行守門人制度的國(guó)家，該類國(guó)家將下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)作為整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的基石，被嚴(yán)格界定為由流動(dòng)護(hù)理專業(yè)人員提供的服務(wù)，通常用“第一次接觸”、“無障礙、連續(xù)性”等來界定，全科醫(yī)生發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，被認(rèn)定為衛(wèi)生系統(tǒng)的基石。代表國(guó)家如西班牙、芬蘭、瑞典、英國(guó)、荷蘭、澳大利亞等；YannBourgueil,AnnaMarek,JulienMousquès(Prospere*/Irdes).ThreeModelsofPrimaryCareOrganisationinEurope,Canada,AustraliaandNew-Zealand[J].Issuesinhealtheconomicsn°141-April2009，1-6.在這些國(guó)家，下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療人員以全科醫(yī)生為主體，通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診，患者才能進(jìn)入二級(jí)及以上醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，全科醫(yī)生甚至參與制定患者的治療方案，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間的合作相對(duì)緊密。醫(yī)院以培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)等形式參與下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)工作。而在沒有守門人制度的國(guó)家（如加拿大，德國(guó)），病人可直接使用?？屏鲃?dòng)護(hù)理系統(tǒng)，下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)務(wù)人員以及與上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的溝通與合作相對(duì)較少。YannBourgueil,AnnaMarek,JulienMousquès(Prospere*/Irdes).ThreeModelsofPrimaryCareOrganisationinEurope,Canada,AustraliaandNew-Zealand[J].Issuesinhealtheconomicsn°141-April2009，1-6.YannBourgueil,AnnaMarek,JulienMousquès(Prospere*/Irdes).ThreeModelsofPrimaryCareOrganisationinEurope,Canada,AustraliaandNew-Zealand[J].Issuesinhealtheconomicsn°141-April2009，1-6.DionneS.KringosWienkeG.W.Boerma.歐洲初級(jí)保健--各國(guó)案例研究[M].華中科技大學(xué)出版社，2018.隨著人口老齡化、疾病譜的變化、醫(yī)療技術(shù)不斷提高，衛(wèi)生費(fèi)用不斷上漲的背景下，各國(guó)通過調(diào)整衛(wèi)生政策、將更多的醫(yī)療資源不斷向下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，進(jìn)一步加強(qiáng)下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系的主體地位，同時(shí)，加強(qiáng)各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的資源整合，加強(qiáng)技術(shù)合作與交流，實(shí)現(xiàn)各層級(jí)醫(yī)療資源的合理流動(dòng)與有效利用。1.4金字塔衰減的統(tǒng)計(jì)分析醫(yī)療資源金字塔衰減趨勢(shì)是醫(yī)療體制作用的結(jié)果，由于其響應(yīng)了疾病發(fā)病對(duì)醫(yī)療資源配置要求的客觀規(guī)律，從而更有利于醫(yī)療資源的有效利用以及既有資源覆蓋下的勞動(dòng)力健康。通過2000-2016年OECD國(guó)家的數(shù)據(jù)可知，有6個(gè)國(guó)家的醫(yī)療資源配置符合基本的醫(yī)療資源配置結(jié)構(gòu)，這6個(gè)國(guó)家都屬于發(fā)達(dá)國(guó)家，且開展分級(jí)醫(yī)療較早，在經(jīng)殘疾調(diào)整的預(yù)期壽命、衛(wèi)生系統(tǒng)的反應(yīng)能力水平、反應(yīng)能力分布、財(cái)政貢獻(xiàn)公平性、健康水平以及衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效等多個(gè)方面排名均在前列，本部分選取在2000-2009年間資源配置均呈現(xiàn)金字塔結(jié)構(gòu)的三個(gè)國(guó)家法國(guó)、澳大利亞、加拿大作為研究對(duì)象，研究其衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生人員、衛(wèi)生費(fèi)用支出在各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的衰減規(guī)律。1.4.1澳大利亞金字塔衰減的統(tǒng)計(jì)分析一、醫(yī)師資源在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)全科醫(yī)生在澳大利亞提供大部分的醫(yī)療咨詢服務(wù)。他們是第一醫(yī)學(xué)接觸點(diǎn)，是醫(yī)療保健系統(tǒng)其他部門的看門人，上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診部若想獲得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償，必須持有全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診證明。全科醫(yī)生是澳大利亞下面級(jí)醫(yī)療體制的主要服務(wù)提供者，全科醫(yī)生的數(shù)量每年呈現(xiàn)增長(zhǎng)的趨勢(shì)，2000年全科醫(yī)生與專科醫(yī)師數(shù)量之比為1.67，但是從全科與專科醫(yī)師數(shù)量的比值來看，呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢(shì)，2009年全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之比下降到1.16。圖5-3澳大利亞全科與?？漆t(yī)生數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)1973年澳大利亞建立全科醫(yī)生制度，借鑒了英國(guó)免費(fèi)福利性醫(yī)療保險(xiǎn)制度，同時(shí)也吸取了美國(guó)市場(chǎng)化醫(yī)療制度的成分，并在1989年對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行執(zhí)業(yè)登記制度，將全科醫(yī)生作為澳大利亞的一個(gè)專業(yè)。全科醫(yī)生主要在全科醫(yī)師診所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，并以私人全科診所為主體提供服務(wù)，是整個(gè)醫(yī)療服務(wù)體系的基石，政府通過購(gòu)買服務(wù)的方式由醫(yī)療保險(xiǎn)支付患者部分或全部的診費(fèi)。澳大利亞實(shí)行的非簽約式守門人制度，居民可以自由選擇全科醫(yī)生，到上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診必須經(jīng)過全科醫(yī)生的推介。醫(yī)院主要提供急診與住院，門診服務(wù)主要由全科醫(yī)生提供。對(duì)于未按照程序直接就診?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)的患者，通過降低醫(yī)保支付比例甚至完全由患者自付費(fèi)用的方式，激勵(lì)居民首先就診全科醫(yī)生診所。在澳大利亞，全科醫(yī)生薪資水平是全國(guó)水平的3-4倍，在鄉(xiāng)村或邊遠(yuǎn)地區(qū)上班的全科醫(yī)生薪資會(huì)更高。澳大利亞：全科醫(yī)生構(gòu)筑健康核心[OB/LE]./jkbl/62134.html.澳大利亞：全科醫(yī)生構(gòu)筑健康核心[OB/LE]./jkbl/62134.html.澳大利亞政府通過醫(yī)保支付制度、薪酬制度等一系列的制度安排，將全科醫(yī)生下沉在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供全科服務(wù)，通過全科醫(yī)生培養(yǎng)制度、監(jiān)督制度提高全科醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)居民對(duì)全科醫(yī)學(xué)服務(wù)的信任程度。通過首診制度、轉(zhuǎn)診制度加強(qiáng)了上面級(jí)與下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間，全科醫(yī)生與專科醫(yī)生之間的合作，從而實(shí)現(xiàn)了醫(yī)師資源的合理配置。二、衛(wèi)生費(fèi)用在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)圖5-4澳大利亞下面級(jí)與上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用支出之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)澳大利亞配置在下面級(jí)與上面級(jí)的衛(wèi)生費(fèi)用之比（簡(jiǎn)稱費(fèi)用比）整體呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，費(fèi)用比在1971年僅為0.5，即投入在下面級(jí)的衛(wèi)生費(fèi)用僅占總費(fèi)用的33.3%，在2017年費(fèi)用之比上升到1.12，投入在下面級(jí)的衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的比值達(dá)到53.1%。澳大利亞非常重視下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)的建設(shè)，每年州和聯(lián)邦政府共同負(fù)責(zé)撥款給下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，并將其納入年度撥款計(jì)劃。下面級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用主要由門診費(fèi)用和預(yù)防保健費(fèi)用兩部分組成。澳大利亞在20世紀(jì)80年代末建立了“人人享有衛(wèi)生保健的戰(zhàn)略目標(biāo)和實(shí)施委員會(huì)”，通過對(duì)全國(guó)三種死因和病因調(diào)查得出預(yù)防保健的重要性，尤其是下面級(jí)預(yù)防的重要性。20世紀(jì)90年代開始，通過全國(guó)性的健康促進(jìn)項(xiàng)目，向下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入經(jīng)費(fèi)以降低包括高血壓、皮膚癌癥、營(yíng)養(yǎng)不良、意外損傷等疾病的發(fā)病率以及老年人可預(yù)防的健康問題等。自20世紀(jì)90年代開始，預(yù)防費(fèi)用在總費(fèi)用中的占比逐漸增長(zhǎng)，并在2000年后逐漸穩(wěn)定在1.9%左右。澳大利亞的門診費(fèi)用整體來看呈現(xiàn)不斷上升的趨勢(shì)，1971年門診費(fèi)用在總費(fèi)用支出中的占比僅為22.5%，2018年上升到36.25%，提高近14個(gè)百分點(diǎn)。OECD數(shù)據(jù)庫(kù)./澳大利亞上面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用呈現(xiàn)明顯的反向變化。1971年，澳大利亞上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用在總費(fèi)用中的占比從50.9%下降到2018年的30.55%。澳大利亞公立醫(yī)院費(fèi)用的90%由政府（聯(lián)邦、州和地區(qū)）為公立醫(yī)院提供。OECD數(shù)據(jù)庫(kù)./1999年以來，聯(lián)邦政府推出了加強(qiáng)初級(jí)保健計(jì)劃，服務(wù)獎(jiǎng)勵(lì)津貼（SIPs）等計(jì)劃，目的是激勵(lì)全科醫(yī)生為老年人提供更多的預(yù)防性護(hù)理，并改善對(duì)患有慢性病或復(fù)雜護(hù)理需求患者的照護(hù)，參與其中的全科醫(yī)生可以獲得額外的獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，政府通過資助一般全科診所，鼓勵(lì)全科醫(yī)生更新知識(shí)和技能，與其他保健專業(yè)人員更多地合作，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量。診所激勵(lì)計(jì)劃（PIP）向全科醫(yī)生提供財(cái)政激勵(lì)，通過提供課后服務(wù)、培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生及參與免疫等獎(jiǎng)勵(lì)方案，提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。在澳大利亞，提供給公立醫(yī)院的費(fèi)用由聯(lián)邦與各州簽訂協(xié)議，一般五年一次。在此期間內(nèi)政府要承擔(dān)需求及費(fèi)用增加的風(fēng)險(xiǎn)，州或地方政府為公立醫(yī)院提供90%以上的資金，為更好地管理與控制公立醫(yī)院費(fèi)用，州政府不斷改進(jìn)支付方式，并對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行預(yù)算控制。政府通過各種制度設(shè)計(jì)及其組合，促進(jìn)衛(wèi)生費(fèi)用逐漸投向下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。OECD數(shù)據(jù)庫(kù)./JudithHealy,EvelynSharman,BuddhimaLokuge.Australia:HealthSystemsinTransition.HealthSystemsinTransiton2006;8(5):1-158.三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)在澳大利亞，下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要以私人全科診所為主體提供醫(yī)療服務(wù)，全科診所提供一般醫(yī)療、計(jì)劃生育和咨詢、小手術(shù)，提供包括免疫在內(nèi)的預(yù)防服務(wù)，向病人提供健康咨詢，發(fā)起大多數(shù)的病理和放射學(xué)調(diào)查，在大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)的全科診所可進(jìn)行更加復(fù)雜的外科手術(shù)，如闌尾炎等。在全科診所中，三分之二的全科診所只有一名全科醫(yī)生，2002年，澳大利亞共有9600個(gè)全科診所，其中有68.5%是全科醫(yī)生單獨(dú)執(zhí)業(yè)，每個(gè)全科診所覆蓋4.89萬人，HealyJ,SharmanE,LokugeB.Australia:Healthsystemreview.HealyJ,SharmanE,LokugeB.Australia:Healthsystemreview.HealthSystemsinTransition2006;8(5):1–158.圖5-5澳大利亞下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在總醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的占比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)從圖形上看，2000-2009年下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占比呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。隨著澳大利亞日益重視下面級(jí)衛(wèi)生保健，全科醫(yī)生開辦診所的數(shù)量在不斷增加，同時(shí)為實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)的均衡，政府開設(shè)社區(qū)衛(wèi)生中心彌補(bǔ)市場(chǎng)供給的不足。另一方面，澳大利亞醫(yī)院增長(zhǎng)緩慢，政府為控制醫(yī)療費(fèi)用，通過總額預(yù)付等方式鼓勵(lì)醫(yī)院主動(dòng)縮短住院床日，提供更多的日間手術(shù)，及時(shí)將術(shù)后患者下轉(zhuǎn)到下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)康復(fù)。1.4.2法國(guó)金字塔衰減的統(tǒng)計(jì)分析一、法國(guó)醫(yī)師資源在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)圖5-6法國(guó)全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)法國(guó)下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)的提供者包括全科醫(yī)生、牙科醫(yī)生、藥劑師、護(hù)士、物理治療師等多類專科醫(yī)師，但全科醫(yī)生是下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)的主要承擔(dān)者，尤其是在1990年代后期，法國(guó)實(shí)行不完全守門人制度，政府通過補(bǔ)助全科醫(yī)生的方式鼓勵(lì)全科醫(yī)生與居民簽約。全科醫(yī)生在下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)揮的作用日益增加。全科醫(yī)生的絕對(duì)數(shù)量在本階段一直處于增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，但其增長(zhǎng)速度低于專科醫(yī)生的增長(zhǎng)速度，在本階段全科醫(yī)生的占比超過50%。隨著人口老齡化的加劇，法國(guó)全科醫(yī)生退休人數(shù)增加，導(dǎo)致全科醫(yī)生絕對(duì)數(shù)量在2011年開始下降。根據(jù)法國(guó)社會(huì)事務(wù)部和衛(wèi)生部下屬研究調(diào)查評(píng)估統(tǒng)計(jì)局（DREES）的一份報(bào)告顯示，截至2018年10月，法國(guó)共有11329個(gè)“醫(yī)療荒漠”，即當(dāng)?shù)鼐用窨慈漆t(yī)生的年均次數(shù)低于2.5次，而全國(guó)平均每人每年看全科醫(yī)生的次數(shù)為4次。資源配置嚴(yán)重失衡法國(guó)出現(xiàn)大規(guī)?！搬t(yī)療荒漠”[EB/OL]./news/181012/1512413.shtml資源配置嚴(yán)重失衡法國(guó)出現(xiàn)大規(guī)模“醫(yī)療荒漠”[EB/OL]./news/181012/1512413.shtml法國(guó)?？漆t(yī)生、牙科醫(yī)生通常比中等執(zhí)業(yè)年限的私營(yíng)全科醫(yī)生收入高很多，全科醫(yī)生收入與兒科醫(yī)生相似，比理療師、語言治療師等其他醫(yī)務(wù)人員高，在醫(yī)生行業(yè)中處于中等收入水平，為應(yīng)對(duì)醫(yī)生老齡化，政府自2000年以后加大了高校醫(yī)學(xué)專業(yè)的招生人數(shù)，但是大部分畢業(yè)生會(huì)選擇留在大城市的?？漆t(yī)生崗位，從而導(dǎo)致了全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生的比值下降。法國(guó)政府為穩(wěn)定全科醫(yī)生的數(shù)量及服務(wù)質(zhì)量以實(shí)現(xiàn)下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)的均等可及，采取了一下諸多措施，例如允許退休醫(yī)生繼續(xù)在私人診所工作，收入最高可達(dá)固定的上限，同時(shí)可以領(lǐng)取養(yǎng)恤金；全科醫(yī)生每簽約一位居民將獲得政府40歐元的補(bǔ)助；在醫(yī)療荒漠地區(qū)建立衛(wèi)生服務(wù)中心，通過增加薪酬的方式鼓勵(lì)全科醫(yī)生到該地區(qū)工作等。二、法國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)圖5-7法國(guó)下面級(jí)與上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用支出之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)在本階段法國(guó)上面級(jí)與下面級(jí)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用比呈現(xiàn)緩慢上升的趨勢(shì)，1991年衛(wèi)生費(fèi)用比為0.62，下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的比值為0.38，2017年，衛(wèi)生費(fèi)用比為0.73，下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用占總費(fèi)用的比值為0.42。總體來看，下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用支出的占比呈現(xiàn)出上下波動(dòng)的趨勢(shì)。下面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用支出在總支出中的占比在1995年有較大幅度的下降，隨后逐漸增長(zhǎng)，并在2003年有一次較大幅度的下降，隨后增長(zhǎng)，而上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用支出在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用支出中的占比一直呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，費(fèi)用占比的變化源于法國(guó)政策的調(diào)整。法國(guó)衛(wèi)生費(fèi)用的絕對(duì)值是呈現(xiàn)上升趨勢(shì)的，2013年法國(guó)的衛(wèi)生支出總額占國(guó)民生產(chǎn)總值的10.9%，略高于歐洲國(guó)家的平均水平。除了1997-2000年期間外，法國(guó)保健支出增長(zhǎng)速度快于國(guó)民生產(chǎn)總值增長(zhǎng)速度。法國(guó)龐大的公共部門、沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)和預(yù)算赤字影響到該國(guó)將資源用于保健的能力，在此背景下，法國(guó)通過對(duì)上面級(jí)醫(yī)療服務(wù)的改革，如縮減住院日，更多采用流動(dòng)手術(shù)，合并醫(yī)院的某些資源根據(jù)醫(yī)院實(shí)際能力部署醫(yī)務(wù)人員等措施提高醫(yī)院部門的效率，同時(shí)，更好地組織初級(jí)衛(wèi)生保健，如通過多學(xué)科護(hù)理模式降低直接送到緊急護(hù)理救治的患者，通過提高信息技術(shù)系統(tǒng)促進(jìn)各部門之間更好地協(xié)調(diào)，提高護(hù)理的效率和質(zhì)量。三、法國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)法國(guó)下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占比達(dá)97%以上，但存在分布不均的問題，80%的居民的生活區(qū)域靠近全科醫(yī)生診所，其余居民到達(dá)全科醫(yī)生診所的平均距離是7公里，農(nóng)村地區(qū)居民到達(dá)診所的距離還要更大一些。1990年開始實(shí)施的區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生規(guī)劃，致力于調(diào)整醫(yī)院發(fā)展的不平衡，控制醫(yī)院規(guī)模的發(fā)展。1994-1999年期間整合、關(guān)閉了難以招募到醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并對(duì)衛(wèi)生資源配置的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)量提出了嚴(yán)格要求。設(shè)定地區(qū)醫(yī)療發(fā)展能力目標(biāo)，根據(jù)人均床位和設(shè)備比例來限定醫(yī)療機(jī)構(gòu)、床位和設(shè)備的數(shù)量，法國(guó)病床自1990年以來有所下降，急性醫(yī)院平均住院時(shí)間也有所減少，在長(zhǎng)期護(hù)理病床方面，醫(yī)院容量下降幅度最大，通過將部分醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)榀燄B(yǎng)院，病床數(shù)量減少了40%。ChevreulK,BergBrighamK,Durand-ZaleskiI,Herna~ndez-QuevedoC.France:HealthSystemsinTransition.HealthSystemsinTransition,2015:17(3):1-218.ChevreulK,BergBrighamK,Durand-ZaleskiI,Herna~ndez-QuevedoC.France:HealthSystemsinTransition.HealthSystemsinTransition,2015:17(3):1-218.圖5-8法國(guó)下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占總醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)1.4.3加拿大金字塔衰減的統(tǒng)計(jì)分析一、加拿大醫(yī)師資源在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)圖5-9加拿大全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)從圖5-9可見，加拿大全科醫(yī)生與?？漆t(yī)生之比接近1：1，并存在一定的波動(dòng)，在2000-2014年期間，全科醫(yī)生數(shù)量的增長(zhǎng)速度低于?？漆t(yī)生速度，在2010年全專比達(dá)到最低點(diǎn)后開始逐漸上升。加拿大共有13個(gè)省級(jí)和地區(qū)級(jí)醫(yī)療體系，BrianHutchison,

Jean-FredericLevesque,

ErinStrumpfBrianHutchison,

Jean-FredericLevesque,

ErinStrumpf,and

NatalieCoyle.PrimaryHealthCareinCanada:SystemsinMotion[J].MilbankQ.2011Jun;89(2):256–288.Physicians'viewsonqualityofcare:afive-countrycomparison.BlendonRJ,SchoenC,DonelanK,OsbornR,DesRochesCM,ScolesK,DavisK,BinnsK,ZapertK.HealthAff(Millwood).2001May-Jun;20(3):233-43.Healthcaresystemreform.Ontariofamilyphysicians'reactions.CohenM,FerrierB,WoodwardCA,BrownJ.CanFamPhysician.2001Sep;47(1):1777-84.CanadianInstituteforHealthInformation.

Canada'sHealthCareProviders.

Ottawa:2001.為提高下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量與數(shù)量，穩(wěn)定全科醫(yī)生隊(duì)伍，2000年以來，各省在初級(jí)衛(wèi)生改革中提出了以下改革目標(biāo)：改善初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)的可及性、更好地協(xié)調(diào)和整合護(hù)理、擴(kuò)大基于團(tuán)隊(duì)的臨床護(hù)理方法、改善護(hù)理質(zhì)量、加強(qiáng)預(yù)防和管理慢性和復(fù)雜疾病等。采取的措施包括但不局限于構(gòu)建跨專業(yè)的初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)，團(tuán)體診所和網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和混合支付計(jì)劃，擴(kuò)大初級(jí)衛(wèi)生保健提供者，提供質(zhì)量改進(jìn)的培訓(xùn)和支持。在艾伯塔省，四分之三的全科醫(yī)生參加了初級(jí)衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，平均每個(gè)網(wǎng)絡(luò)58個(gè)醫(yī)生及其他專業(yè)人員，包括營(yíng)養(yǎng)師、護(hù)士、社會(huì)工作者、精神衛(wèi)生工作者和藥劑師等。魁北克自2002年建立了219個(gè)全科醫(yī)學(xué)小組，覆蓋魁北克75%的人口，另外，通過與地區(qū)衛(wèi)生當(dāng)局簽署合同協(xié)議地方建立網(wǎng)絡(luò)私人診所。CommissionontheFutureofHealthCareinCanada.

BuildingonValues:TheFutureofHealthCareinCanada—FinalReport.Saskatoon,SK:2002.全科醫(yī)學(xué)小組與社會(huì)服務(wù)中心（該機(jī)構(gòu)提供長(zhǎng)期護(hù)理、急性護(hù)理等）合作，向所轄地理范圍居民提供初級(jí)衛(wèi)生保健和社會(huì)服務(wù)。在安大略省，2004-2005年，省政府宣布建立新的社區(qū)保健中心和衛(wèi)星診所，在慢性病管理、健康促進(jìn)和社區(qū)導(dǎo)向等方面取得了較好的效果。在全國(guó)范圍內(nèi)改革財(cái)務(wù)激勵(lì)制度，下面級(jí)醫(yī)療保健的改革從統(tǒng)一的付款方式向包括服務(wù)費(fèi)、人頭費(fèi)，薪水的混合式支付方式轉(zhuǎn)變；增加學(xué)校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)招生數(shù)量，提高全科醫(yī)學(xué)專業(yè)的地位等。加拿大通過一系列改革措施有效促進(jìn)了下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生提供更多的服務(wù)和就診，更少的轉(zhuǎn)診以及吸引更多的畢業(yè)生到全科醫(yī)生崗位就業(yè)。CommissionontheFutureofHealthCareinCanada.

BuildingonValues:TheFutureofHealthCareinCanada—FinalReport.Saskatoon,SK:2002.二、衛(wèi)生費(fèi)用在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)圖5-10法國(guó)下面級(jí)與上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用支出之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù).加拿大衛(wèi)生系統(tǒng)實(shí)行覆蓋全民的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式，居民可以在不支付任何費(fèi)用的情況下普遍獲得必要的醫(yī)療服務(wù)，有效保證了居民免受高成本醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)的影響（僅限于醫(yī)院和醫(yī)生服務(wù)，居民沒有使用費(fèi)）。尤其在下面級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面存在較高的公平性，一方面在全民醫(yī)保的保障下，居民能更加容易地獲得下面級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其次，加拿大通過聯(lián)邦政府進(jìn)行財(cái)政轉(zhuǎn)移支付的方式解決區(qū)域之間的公共服務(wù)差異。加拿大下面級(jí)與上面級(jí)衛(wèi)生費(fèi)用支出之比呈現(xiàn)逐步上升態(tài)勢(shì)，尤其是從1999年開始衛(wèi)生費(fèi)用比有較大的增長(zhǎng)，1998年衛(wèi)生費(fèi)用支出比為0.95，1999年衛(wèi)生費(fèi)用支出比達(dá)到1.69，OECD數(shù)據(jù)庫(kù)./而導(dǎo)致該變化的主要原因在于上面級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占比的下降，在20世紀(jì)90年代中期，加拿大經(jīng)濟(jì)發(fā)展放緩，公共支出大幅削減，政府大幅度削減了醫(yī)院服務(wù)的投入。2000年，根據(jù)聯(lián)邦和各省建議，第一部長(zhǎng)（加拿大總理及各省和地區(qū)經(jīng)理）設(shè)立了8億加元的初級(jí)衛(wèi)生保健過渡基金，以支持初級(jí)衛(wèi)生保健改革的試點(diǎn)和示范項(xiàng)目。2003年開始，第一部長(zhǎng)衛(wèi)生協(xié)議里包括了對(duì)健康改革基金的160億美元聯(lián)邦投資，該基金的目標(biāo)是初級(jí)衛(wèi)生保健，家庭護(hù)理和災(zāi)難性藥物保險(xiǎn)。OECD數(shù)據(jù)庫(kù)./GregoryP.Marchildon.Canada:Healthsystemreview.HealthSystemsinTransition,2013;15(1):1?–?179.三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各層級(jí)的配置結(jié)構(gòu)圖5-11加拿大下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量占總醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量之比數(shù)據(jù)來源：OECD數(shù)據(jù)庫(kù)加拿大下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量在醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)中的占比呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，由2000年占比97.4%上漲到2009年98.1%，這源于加拿大在2000年之后的改革，一方面，為提高下面級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量，加拿大將資源向下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傾斜，通過財(cái)務(wù)激勵(lì)衛(wèi)生人員構(gòu)建多種形式的醫(yī)療服務(wù)組織以實(shí)現(xiàn)下面級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平、可及；另一方面，為控制衛(wèi)生費(fèi)用的上漲，加拿大限制醫(yī)院的規(guī)模與數(shù)量，加拿大醫(yī)院從2000年的787所，下降到2009年的724所。OECD數(shù)據(jù)庫(kù)./OECD數(shù)據(jù)庫(kù)./2000年以來，為提高下面級(jí)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，政府作為主要出資人，通過政策激勵(lì)醫(yī)生組建跨專業(yè)的初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)，成立團(tuán)體診所和網(wǎng)絡(luò)。2005年，艾伯塔省根據(jù)省醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)、省衛(wèi)生部和艾伯塔省區(qū)域衛(wèi)生當(dāng)局的協(xié)議，引入跨專業(yè)的初級(jí)衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)，當(dāng)前已經(jīng)建成39個(gè)初級(jí)保健網(wǎng)，并集合了大量其他衛(wèi)生專業(yè)的人員。在安大略省通過構(gòu)建社區(qū)保健中心，與家庭保健共同為該省提供初級(jí)衛(wèi)生保健。2005年引入跨專業(yè)初級(jí)衛(wèi)生保健模式，建立了基于全科醫(yī)生和其他初級(jí)衛(wèi)生保健專業(yè)人員的170多個(gè)團(tuán)隊(duì)，并鼓勵(lì)建立職業(yè)護(hù)士主導(dǎo)的診所，其目標(biāo)與全科保健團(tuán)隊(duì)相似，但全科醫(yī)生與執(zhí)業(yè)護(hù)士的比例低很多，全科醫(yī)生僅充當(dāng)顧問。各種組織形式類型的下面級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為居民提供了方便、可及的初級(jí)衛(wèi)生服務(wù)。2009年91%的加拿大人認(rèn)為他們可以獲得定期的護(hù)理來源，76%的加拿大人認(rèn)為他們?cè)诩彝メt(yī)生那里獲得的護(hù)理質(zhì)量非常好。PrimaryHealthCareinCanada:SystemsinMotion.BrianHutchison,

Jean-FredericLevesque,

ErinStrumpf,and

NatalieCoyle.MilbankQ.2011Jun;89(2):256–288.自20世紀(jì)70年代開始，加拿大政府已經(jīng)意識(shí)到過度依賴醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致的衛(wèi)生費(fèi)用的快速上漲問題，1977年聯(lián)邦—省既定計(jì)劃融資法案成立，聯(lián)邦政府通過每個(gè)州不同的現(xiàn)金補(bǔ)助和稅收轉(zhuǎn)移的復(fù)雜組合僅支付省級(jí)醫(yī)院和醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的部分費(fèi)用。作為回應(yīng)，各省通過推出一些創(chuàng)新措施，例如家庭護(hù)理，日間手術(shù)和門診護(hù)理等遏制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的高速增長(zhǎng)。醫(yī)院數(shù)量及其規(guī)模在此背景下呈現(xiàn)不斷下降的趨勢(shì)。1.5發(fā)達(dá)國(guó)家金字塔衰減統(tǒng)計(jì)分