中藥飲片調(diào)劑錯誤的不良事件案例分析演講人CONTENTS中藥飲片調(diào)劑錯誤的不良事件案例分析引言：中藥飲片調(diào)劑的“生命關(guān)口”與風(fēng)險防控的緊迫性中藥飲片調(diào)劑錯誤的主要類型及典型案例分析中藥飲片調(diào)劑錯誤的系統(tǒng)性成因分析中藥飲片調(diào)劑錯誤的系統(tǒng)性改進策略總結(jié)與展望：守護中藥調(diào)劑的“生命防線”目錄01中藥飲片調(diào)劑錯誤的不良事件案例分析02引言：中藥飲片調(diào)劑的“生命關(guān)口”與風(fēng)險防控的緊迫性引言：中藥飲片調(diào)劑的“生命關(guān)口”與風(fēng)險防控的緊迫性中藥飲片調(diào)劑作為連接中醫(yī)臨床與患者用藥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，其準(zhǔn)確性直接關(guān)系到治療效果與用藥安全。作為從業(yè)十余年的中藥調(diào)劑人員，我深知調(diào)劑臺前每一味飲片的分量：它是醫(yī)囑的“最后一公里”，是患者康復(fù)的“希望載體”，更是不容有失的“生命防線”。然而，現(xiàn)實中因調(diào)劑錯誤引發(fā)的不良事件時有發(fā)生，輕則延誤治療，重則危及生命。據(jù)國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心數(shù)據(jù)顯示，2022年中藥用藥相關(guān)報告中，涉及調(diào)劑環(huán)節(jié)的錯誤占比達18.7%，其中飲片品種混淆、劑量超標(biāo)、炮制不當(dāng)?shù)葐栴}尤為突出。本文旨在通過剖析典型調(diào)劑錯誤案例，從錯誤類型、成因機制、后果影響及改進策略四個維度，系統(tǒng)梳理風(fēng)險防控要點。這不僅是對過往教訓(xùn)的深刻反思，更是對“以患者為中心”用藥安全理念的踐行——唯有正視問題、深挖根源，才能筑牢中藥調(diào)劑的安全底線，讓這一傳統(tǒng)醫(yī)藥在當(dāng)代健康事業(yè)中發(fā)揮更大價值。03中藥飲片調(diào)劑錯誤的主要類型及典型案例分析中藥飲片調(diào)劑錯誤的主要類型及典型案例分析調(diào)劑錯誤并非孤立事件，其背后往往隱藏著認知偏差、流程漏洞、管理缺陷等多重因素。結(jié)合臨床實踐與行業(yè)案例，我將調(diào)劑錯誤歸納為五大類型，并逐一展開深度剖析。品種混淆：一字之差，差之毫厘品種混淆是調(diào)劑中最常見的錯誤類型，主要源于飲片名稱相似、外觀特征接近或來源復(fù)雜。此類錯誤易導(dǎo)致“藥不對證”，不僅影響療效，還可能因藥材毒性引發(fā)嚴(yán)重不良反應(yīng)。品種混淆：一字之差，差之毫厘典型案例：“關(guān)木通”與“川木通”的生死教訓(xùn)事件經(jīng)過：2021年，某基層醫(yī)療機構(gòu)一名患者因“泌尿系感染”就診，醫(yī)師開具處方含“木通15g”。調(diào)劑人員將有毒的“關(guān)木通”（馬兜鈴科）誤認為無毒的“川木通”（木通科），調(diào)劑給患者連續(xù)服用7天?；颊唠S后出現(xiàn)惡心、嘔吐、少尿等癥狀，檢查確診為“急性馬兜鈴酸腎病”，最終進展為尿毒癥，需長期透析治療。原因剖析：-名稱相似性誤導(dǎo)：“關(guān)木通”與“川木通”均以“木通”命名，且飲片均為圓柱形、表面黃褐色，非專業(yè)人員極難區(qū)分。-知識儲備不足：調(diào)劑人員未能掌握《中國藥典》中“關(guān)木通”的毒性警示（2005年版起已限用），也未注意處方腳注“木通”需用“川木通”的要求。-復(fù)核流程缺失：該機構(gòu)未執(zhí)行“雙人核對”制度，調(diào)劑完成后未經(jīng)第二人復(fù)核即發(fā)藥。品種混淆：一字之差，差之毫厘典型案例：“關(guān)木通”與“川木通”的生死教訓(xùn)后果影響：患者身體永久性損傷，醫(yī)療機構(gòu)賠償80余萬元，涉事調(diào)劑人員被吊銷執(zhí)業(yè)證書，當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門對機構(gòu)作出行政處罰。品種混淆：一字之差，差之毫厘深度反思：品種混淆的防控關(guān)鍵-強化基源辨識：建立易混淆飲片實物比對庫（如“北沙參”與“南沙參”、“當(dāng)歸”與“獨活”），定期組織調(diào)劑人員進行性狀鑒別培訓(xùn)。-規(guī)范處方用名：醫(yī)師開具處方應(yīng)使用《藥典》標(biāo)準(zhǔn)名稱，避免使用別名、俗名（如“木通”需明確“川木通”或“關(guān)木通”）。-利用技術(shù)手段：引入中藥飲條形碼管理系統(tǒng)，通過掃碼核對基源、規(guī)格，降低人工辨識誤差。劑量錯誤：毫厘之差，天壤之別劑量錯誤是調(diào)劑錯誤的“高危類型”，包括超劑量、少劑量、單位換算錯誤等。中藥講究“中病即止”，過量可能導(dǎo)致中毒，劑量不足則療效不彰，尤其對毒性、峻烈性藥材而言，劑量把控更是“生死線”。劑量錯誤：毫厘之差，天壤之別典型案例：“附子”超劑量引發(fā)心律失常事件經(jīng)過：2022年，一名患者因“寒濕痹痛”就診，醫(yī)師處方含“制附子30g”（《藥典》規(guī)定制附子日常用量3-15g）。調(diào)劑人員未審閱處方劑量是否超標(biāo)，直接調(diào)劑?；颊叻煤?小時出現(xiàn)胸悶、心悸、血壓下降等癥狀，急診檢查為“烏頭堿中毒”，經(jīng)搶救后脫離危險。原因剖析：-處方審核缺位：調(diào)劑人員未執(zhí)行“四查十對”中的“查劑量”，對毒性藥材的用量范圍不熟悉。-炮制標(biāo)識不清：飲片包裝僅標(biāo)注“附子”，未注明“制附子”或“生附子”，導(dǎo)致調(diào)劑人員誤判炮制品規(guī)格。劑量錯誤：毫厘之差，天壤之別典型案例：“附子”超劑量引發(fā)心律失常-溝通機制失效：調(diào)劑人員發(fā)現(xiàn)處方劑量異常時，未及時與醫(yī)師溝通確認，而是“照方調(diào)配”。后果影響：患者住院治療15天，醫(yī)療費用增加2萬余元，醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，涉事醫(yī)師因“超劑量用藥”被暫停處方權(quán)3個月。劑量錯誤：毫厘之差，天壤之別深度反思：劑量風(fēng)險的防控路徑-建立毒性藥材劑量預(yù)警系統(tǒng)：在HIS系統(tǒng)中設(shè)置毒性藥材（如附子、烏頭、馬錢子）的用量閾值，超劑量處方需醫(yī)師二次確認并簽字。-規(guī)范飲片標(biāo)識管理：所有飲片包裝必須標(biāo)注品名、炮制規(guī)格、產(chǎn)地、生產(chǎn)日期及用量參考，避免“無名飲片”流入調(diào)劑環(huán)節(jié)。-加強劑量換算培訓(xùn)：針對“錢”與“克”“毫升”與“克”等單位換算，定期開展模擬考核，確保調(diào)劑人員熟練掌握。321炮制不當(dāng)：失之炮制，效毒易位炮制是中藥應(yīng)用的特色工藝，通過修治、火制、水制等方法改變藥性、降低毒性、增強療效。若調(diào)劑時未按處方要求選用炮制品（如該生用者制用、該制用者生用），可能導(dǎo)致“藥效失真”或“毒性殘留”。炮制不當(dāng)：失之炮制，效毒易位典型案例：“生半夏”混用致口腔黏膜灼傷事件經(jīng)過：2020年，一名兒童因“咳嗽痰多”就診，處方含“半夏6g”（要求“姜半夏”）。調(diào)劑人員誤將“生半夏”調(diào)劑給患者?；純悍煤蟪霈F(xiàn)口腔黏膜腫脹、灼痛、流涎不止，急診診斷為“生半夏黏膜刺激”，經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。原因剖析：-炮制品儲備不足：機構(gòu)“姜半夏”庫存耗盡，調(diào)劑人員為“應(yīng)急”直接用生品替代，未履行報告手續(xù)。-炮制知識薄弱：調(diào)劑人員未掌握“生半夏”有毒，內(nèi)服需“制用”的基本規(guī)范，混淆了生品與炮制品的功效差異。-庫存管理混亂：飲片存放未按“生熟分開”原則，生半夏與姜半夏混放，導(dǎo)致取用錯誤。炮制不當(dāng)：失之炮制，效毒易位典型案例：“生半夏”混用致口腔黏膜灼傷后果影響：患兒治療延誤3天，家長投訴至當(dāng)?shù)匦l(wèi)健部門，機構(gòu)對調(diào)劑人員作出記過處分，并整改飲片存放流程。炮制不當(dāng)：失之炮制，效毒易位深度反思：炮制環(huán)節(jié)的防控策略1-嚴(yán)格炮制品采購與儲備：與供應(yīng)商簽訂“炮制品質(zhì)量保證協(xié)議”，確保飲片符合《藥典》炮制規(guī)范；對常用炮制品（如制南星、酒大黃）保持合理庫存，避免“斷檔”導(dǎo)致的違規(guī)替代。2-推行“生分立”存放制度：設(shè)置“生藥區(qū)”與“熟藥區(qū)”，標(biāo)識清晰，專人管理，杜絕生熟飲片混放。3-強化炮制功效培訓(xùn)：通過“飲片炮制前后性狀對比”“炮制功效案例分享”等形式，提升調(diào)劑人員對炮制品重要性的認知。配伍禁忌：相惡相反，用藥大忌中藥配伍講究“七情”（單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反），其中“十八反”“十九畏”是配伍禁忌的鐵律。若調(diào)劑時未發(fā)現(xiàn)處方中的禁忌配伍，可能導(dǎo)致“毒力疊加”或“功效抵消”。配伍禁忌：相惡相反，用藥大忌典型案例：“甘草與海藻”同用致水腫加重事件經(jīng)過：2019年，一名肝硬化患者因“腹脹、納差”就診，醫(yī)師處方含“甘草10g”“海藻15g”（“十八反”中“甘草反海藻”）。調(diào)劑人員未識別配伍禁忌，按方調(diào)配。患者服用后出現(xiàn)雙下肢凹陷性水腫，腹水加重，復(fù)查顯示電解質(zhì)紊亂。原因剖析：-禁忌知識遺忘：調(diào)劑人員未牢記“十八反”內(nèi)容，對“甘草反海藻、甘遂、大戟、芫花”等禁忌組合辨識不清。-處方審核流于形式：機構(gòu)雖要求審核配伍禁忌，但調(diào)劑人員僅“機械核對名稱”，未深入分析處方合理性。-信息化支持不足：當(dāng)時機構(gòu)HIS系統(tǒng)未配伍禁忌提醒功能，完全依賴人工審核。后果影響：患者病情加重，轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院，醫(yī)療機構(gòu)賠償醫(yī)療費、營養(yǎng)費等共計5萬元，并開展全院配伍禁忌專項培訓(xùn)。配伍禁忌：相惡相反，用藥大忌深度反思：配伍禁忌的防控體系構(gòu)建01-固化禁忌記憶：將“十八反”“十九畏”制成口訣卡片、桌面標(biāo)識，要求調(diào)劑人員每日晨會背誦抽查。02-升級信息化系統(tǒng)：在HIS系統(tǒng)中嵌入配伍禁忌智能提醒模塊，對禁忌處方彈窗警示，強制調(diào)劑人員確認“醫(yī)師知情說明”后方可繼續(xù)調(diào)劑。03-建立醫(yī)師-藥師溝通機制：對存在配伍疑問的處方，調(diào)劑人員有權(quán)暫停調(diào)劑并聯(lián)系醫(yī)師，必要時提交藥事委員會討論。用法用量錯誤：用法失當(dāng)，療效打折用法用量包括用藥途徑（內(nèi)服、外用）、服用時間（飯前、飯后）、煎煮方法（先煎、后下）等。若調(diào)劑時未向患者準(zhǔn)確交代用法，或未按處方要求處理特殊飲片，可能導(dǎo)致療效降低或不良反應(yīng)。用法用量錯誤：用法失當(dāng)，療效打折典型案例：“先煎飲片”未告知致中毒反應(yīng)事件經(jīng)過：2023年，一名患者因“風(fēng)寒感冒”就診，處方含“生麻黃10g”（需先煎20分鐘去沫）。調(diào)劑人員未在藥袋標(biāo)注“先煎”，僅口頭告知“水煎服”?；颊咧苯訉⒙辄S與其他飲片同煎，服用后出現(xiàn)心悸、失眠、血壓升高等“麻堿中毒”癥狀。原因剖析：-用藥交代不完整：調(diào)劑人員僅完成“調(diào)劑”動作，未執(zhí)行“四查十對”中的“查用法”，對特殊煎煮方法未書面或口頭告知。-患者認知不足：患者對中藥煎煮知識缺乏了解，未主動詢問特殊飲片處理方法。-標(biāo)識系統(tǒng)缺失：藥袋未設(shè)置“特殊煎煮”提示區(qū)，無法直觀區(qū)分普通飲片與特殊飲片。后果影響：患者自行停藥并就診，產(chǎn)生額外醫(yī)療費用，醫(yī)療機構(gòu)因“用藥交代不到位”被患者投訴，內(nèi)部通報批評相關(guān)調(diào)劑人員。用法用量錯誤：用法失當(dāng)，療效打折深度反思：用法用量精準(zhǔn)交代的防控措施-推行“四交代一簽字”制度：調(diào)劑人員需向患者交代“藥名、用量、用法、注意事項”，并在藥袋上標(biāo)注“先煎、后下、包煎”等特殊要求，患者簽字確認。1-制作個性化用藥指導(dǎo)單：對含特殊煎煮方法、毒性藥材的處方，附圖文并茂的《煎服方法指導(dǎo)》，用流程圖、示意圖直觀展示操作步驟。2-開展患者教育：在候診區(qū)播放中藥煎煮視頻、發(fā)放《中藥常識手冊》，提升患者對用藥方法的知曉率。304中藥飲片調(diào)劑錯誤的系統(tǒng)性成因分析中藥飲片調(diào)劑錯誤的系統(tǒng)性成因分析前文案例雖表現(xiàn)形式各異，但背后均暴露出調(diào)劑工作的系統(tǒng)性漏洞。作為行業(yè)從業(yè)者，我們必須跳出“個體失誤”的表層思維，從管理、人員、技術(shù)、文化四個維度深挖根源，方能構(gòu)建長效防控機制。管理制度層面：流程缺失與執(zhí)行乏力制度是調(diào)劑工作的“行為準(zhǔn)則”，若制度設(shè)計不科學(xué)或執(zhí)行不到位，錯誤便如“無源之水”般滋生。-審方-調(diào)劑-復(fù)核流程脫節(jié)：部分機構(gòu)未設(shè)置專職審方藥師，或?qū)彿剿帋煛昂炞址判小焙笳{(diào)劑人員不再核對，導(dǎo)致處方隱患無法及時發(fā)現(xiàn)。-“雙人核對”制度形式化：有的機構(gòu)雖要求雙人核對，但實際操作中“一人唱票、一人附和”，未真正逐項核對，甚至出現(xiàn)“替簽字”“補簽字”現(xiàn)象。-不良事件上報機制缺失：發(fā)生錯誤后，因擔(dān)心處罰或聲譽受損，機構(gòu)選擇“內(nèi)部消化”，未上報至藥品監(jiān)管部門，導(dǎo)致同類錯誤反復(fù)發(fā)生。人員層面：能力不足與責(zé)任缺位04030102調(diào)劑人員是安全防線的“直接守護者”，其專業(yè)素養(yǎng)與責(zé)任意識直接決定調(diào)劑質(zhì)量。-專業(yè)知識薄弱：部分年輕調(diào)劑人員對飲片基源、炮制工藝、配伍禁忌等掌握不扎實，僅憑“經(jīng)驗”或“記憶”調(diào)劑，易因認知偏差導(dǎo)致錯誤。-職業(yè)素養(yǎng)滑坡：個別人員存在“重效率、輕質(zhì)量”心態(tài)，為追求發(fā)藥速度簡化流程（如跳過審方、縮短核對時間），埋下安全隱患。-培訓(xùn)體系不完善：培訓(xùn)內(nèi)容多停留在“理論灌輸”，缺乏案例教學(xué)、情景模擬等實操性培訓(xùn)；培訓(xùn)頻率不足，難以應(yīng)對新飲種、新規(guī)范的更新。技術(shù)層面：信息化滯后與標(biāo)識混亂技術(shù)是提升調(diào)劑效率與準(zhǔn)確性的“加速器”，若技術(shù)支撐不足，人工操作便易出錯。-信息化系統(tǒng)功能單一：多數(shù)機構(gòu)的HIS系統(tǒng)僅具備“處方錄入-發(fā)藥”功能，缺乏劑量預(yù)警、配伍禁忌提醒、基源核對等智能模塊，無法輔助人工判斷。-飲片標(biāo)識不規(guī)范：部分飲片包裝無品名、炮制規(guī)格、產(chǎn)地等信息，或標(biāo)識模糊（如用“北芪”代替“黃芪”），導(dǎo)致調(diào)劑人員“憑經(jīng)驗”識別，易出錯。-設(shè)備設(shè)施落后：仍使用機械秤、戥子等傳統(tǒng)工具稱量，電子秤普及率低，稱量精度不足，尤其在稱量“毫克級”毒性藥材時誤差顯著。文化層面：安全意識淡漠與協(xié)作缺失安全文化是調(diào)劑工作的“軟實力”，若全員未形成“安全至上”的共同價值觀，便難以筑牢思想防線。-“差不多”心態(tài)普遍：部分人員認為“中藥調(diào)劑誤差難免”“少量誤差不影響療效”，對細微疏忽不夠重視，導(dǎo)致“小錯釀成大禍”。-部門協(xié)作壁壘：醫(yī)師、藥師、護理人員之間缺乏有效溝通，如醫(yī)師未在處方注明“特殊煎煮”，藥師也未主動詢問，導(dǎo)致信息傳遞斷鏈。-“重懲罰、輕改進”的管理導(dǎo)向：發(fā)生錯誤后，管理者傾向于追究個人責(zé)任，未分析流程漏洞，導(dǎo)致“一錯再錯”，未能形成“錯誤-改進-預(yù)防”的良性循環(huán)。321405中藥飲片調(diào)劑錯誤的系統(tǒng)性改進策略中藥飲片調(diào)劑錯誤的系統(tǒng)性改進策略針對上述成因，結(jié)合行業(yè)先進經(jīng)驗與自身實踐，筆者提出“制度筑基、人員強能、技術(shù)賦能、文化鑄魂”四位一體的改進策略，從源頭降低調(diào)劑錯誤發(fā)生率。制度筑基：構(gòu)建全流程閉環(huán)管理體系制度是安全的“剛性約束”，需覆蓋調(diào)劑全流程，實現(xiàn)“事前預(yù)防、事中控制、事后改進”的閉環(huán)管理。-優(yōu)化審方-調(diào)劑-復(fù)核流程：1.設(shè)立專職審方藥師崗位，要求具備主管藥師以上職稱，負責(zé)處方的合法性、適宜性審核，重點關(guān)注劑量、配伍、禁忌等關(guān)鍵點；2.調(diào)劑人員接到處方后，需先與審方藥師核對無誤再進行稱量；3.復(fù)核人員需逐項核對飲片品名、規(guī)格、劑量、炮制工藝等，核對無誤后在藥袋及處方上雙簽字，確保責(zé)任可追溯。-建立“雙人核對”剛性執(zhí)行機制：制度筑基：構(gòu)建全流程閉環(huán)管理體系0103040502-完善不良事件上報與改進機制：2.推行“核對留痕”制度，通過電子簽名或監(jiān)控錄像記錄核對過程，杜絕“形式化核對”。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.建立“無懲罰性”上報制度，鼓勵主動報告調(diào)劑錯誤，對上報人員予以免責(zé)；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.明確雙人核對的具體環(huán)節(jié)（審方后、稱量后、發(fā)藥前），每個環(huán)節(jié)均需兩人共同在場、逐項核對；在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.將錯誤改進措施納入機構(gòu)質(zhì)量管理體系，防止同類問題重復(fù)發(fā)生。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.設(shè)立藥事安全管理委員會，定期對錯誤案例進行“根因分析”（RCA），制定改進措施并跟蹤效果；人員強能：打造專業(yè)過硬的調(diào)劑隊伍人員是安全的“核心力量”，需通過“培訓(xùn)-考核-激勵”三位一體機制，提升專業(yè)素養(yǎng)與責(zé)任意識。-構(gòu)建分層分類培訓(xùn)體系：1.崗前培訓(xùn)：對新入職人員開展為期3個月的系統(tǒng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括《藥典》收載標(biāo)準(zhǔn)、飲片辨識技能、處方審核規(guī)范、應(yīng)急處置流程等，考核合格方可上崗；2.在崗培訓(xùn)：每月開展1次“案例復(fù)盤會”，結(jié)合院內(nèi)及行業(yè)典型案例進行深度剖析；每季度組織1次“飲片辨識大賽”，通過實物比對、顯微鑒別等方式提升實操能力；3.專項培訓(xùn)：對毒性藥材、特殊煎煮飲片、易混淆品種等開展“靶向培訓(xùn)”，邀請資深中藥師、臨床醫(yī)師授課。-完善考核與激勵機制：人員強能：打造專業(yè)過硬的調(diào)劑隊伍1.將“調(diào)劑準(zhǔn)確率”“處方審核率”“患者滿意度”納入績效考核，與薪酬、晉升直接掛鉤；2.設(shè)立“安全標(biāo)兵”獎項，對全年無差錯、主動上報隱患的調(diào)劑人員給予表彰獎勵；3.建立“容錯糾錯”機制，對非主觀故意且未造成后果的輕微錯誤，以教育代替處罰，鼓勵員工主動改進。030201技術(shù)賦能：以信息化提升調(diào)劑精準(zhǔn)度技術(shù)是安全的“智慧引擎”，需借助信息化、智能化手段，減少人工操作誤差，提升調(diào)劑效率。-升級智能調(diào)劑系統(tǒng)：1.在HIS系統(tǒng)中嵌入“智能審方模塊”，對處方劑量、配伍禁忌、特殊煎煮等進行自動校驗，異常處方彈窗警示；2.引入中藥飲片條形碼管理，通過掃碼自動匹配飲片信息，實現(xiàn)“審方-稱量-復(fù)核-發(fā)藥”全流程追溯；3.開發(fā)“用藥交代APP”，掃描藥袋條碼即可顯示個性化用法用量（如“附子需先煎2小時”“飯后服用”），避免口頭交代遺漏。-規(guī)范飲片標(biāo)識與包裝：技術(shù)賦能：以信息化提升調(diào)劑精準(zhǔn)度1.統(tǒng)一飲片包裝標(biāo)準(zhǔn)，要求標(biāo)注品名（含拉丁名）、炮制規(guī)格、產(chǎn)地、批號、生產(chǎn)日期、用量參考、禁忌提示等信息；2.對易混淆飲片（如“木通”“半夏”）采用“差異化包裝”，如不同顏色袋身、特殊圖標(biāo)標(biāo)識，便于快速區(qū)分。-推廣智能化調(diào)劑設(shè)備：1.配備電子秤（精度達1g以下）、自動分包機等設(shè)備，減少稱量誤差；2.探索“機器人調(diào)劑”技術(shù)在門診量大的機構(gòu)的應(yīng)用，通過機械臂精準(zhǔn)抓取、稱量飲片，降低人為失誤。文化鑄魂：培育“安全至上”的團隊文化文化是安全的“靈魂支柱”，需通過全員參與、持續(xù)宣貫，讓“安全”成為每個調(diào)劑人員的自覺行動。-開展“安全文化”主題活動：1.每年舉辦“中藥安全月”活動，通過安全知識競賽、征文比賽、情景劇表演等形式，營造“人人講安全、事事