2025年醫(yī)療行業(yè)整治自查報告2025年，我院嚴格按照國家衛(wèi)生健康委等六部門《關于開展醫(yī)療行業(yè)綜合整治專項行動的通知》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2025〕X號）要求，聚焦“規(guī)范醫(yī)療行為、促進合理醫(yī)療、維護群眾權益”核心目標，全面開展醫(yī)療行業(yè)整治自查工作?，F將自查情況報告如下：一、自查工作組織與實施為確保整治工作全覆蓋、無死角，我院成立由黨委書記、院長任雙組長，分管醫(yī)療、醫(yī)保、紀檢、藥劑的副院長任副組長，醫(yī)務科、質控科、醫(yī)保辦、藥學部、設備科、紀檢監(jiān)察室等12個職能部門負責人為成員的專項整治領導小組。制定《2025年醫(yī)療行業(yè)整治自查工作方案》，明確“動員部署—全面排查—整改落實—總結提升”四階段任務，細化7大類32項排查指標，同步建立“周調度、月通報、季考評”工作機制。3月15日召開全院動員大會，覆蓋臨床、醫(yī)技、行政后勤等28個科室1200余名職工，重點解讀《醫(yī)療機構工作人員廉潔從業(yè)九項準則》《醫(yī)療質量安全核心制度要點》等文件要求。組織專題培訓6場，邀請省衛(wèi)健委醫(yī)政處、醫(yī)保局基金監(jiān)管處專家進行政策解讀，累計培訓850人次。各科室成立自查小組，由科主任、護士長任組長，實行“科內交叉檢查+職能部門抽查”雙軌制，確保自查覆蓋診療全流程、管理各環(huán)節(jié)。二、重點領域排查情況（一）醫(yī)療質量安全管理圍繞18項醫(yī)療質量安全核心制度落實情況，抽取2025年1-6月門急診病歷1200份、住院病歷800份（其中手術病歷300份、危重癥病歷200份）開展專項評審。發(fā)現問題主要集中在三個方面：一是三級查房制度執(zhí)行不到位，15份住院病歷存在主治醫(yī)師查房間隔超過48小時現象，5份病歷主任醫(yī)師查房記錄未體現對診療方案的具體指導；二是手術安全核查環(huán)節(jié)存在疏漏，3臺手術未在麻醉實施前完成患者身份、手術部位“雙人核對”，2例Ⅰ類切口手術未在術前30分鐘內預防性使用抗生素；三是危急值管理流程待優(yōu)化，12例檢驗危急值（如血鉀＞6.5mmol/L）存在“護士接收后未立即報告主管醫(yī)生”情況，平均延遲時間18分鐘（標準要求≤10分鐘）。（二）合理診療與費用管控通過醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)院合理用藥監(jiān)測平臺（PASS系統(tǒng)），對1-6月門診處方（2.3萬張）、住院費用（1.8萬份）進行大數據分析。門診方面，發(fā)現超說明書用藥處方127張（占比0.55%），主要集中在呼吸科（慢性阻塞性肺疾病患者使用新型生物制劑）、兒科（兒童使用成人劑型藥物未調整劑量）；抗菌藥物使用強度（AUD）為48.2DDDs/100人天，高于國家控制目標（40DDDs/100人天），其中呼吸科、普外科AUD分別達56.3、52.1。住院方面，單病種費用異常病例32例（占比0.18%），主要涉及冠狀動脈支架置入術（平均費用較同組均值高15%）、髖關節(jié)置換術（高值耗材使用數量超指南推薦1-2個）；檢查檢驗項目陽性率低于30%的項目有5項（如腫瘤標志物聯合檢測、腹部CT平掃），其中某科室甲狀腺功能五項檢查陽性率僅18%。（三）藥品與耗材管理對藥庫、藥房及各臨床科室藥品存放點開展全流程檢查，覆蓋化學藥、生物制劑、中藥飲片等2100余種藥品。發(fā)現問題包括：3個臨床科室急救藥品柜存在近效期藥品（效期＜1個月）未及時更換（涉及腎上腺素、阿托品等5種）；中藥房12味中藥飲片（如黃芪、當歸）裝斗標簽與實際藥品不符；冷鏈藥品（胰島素、生物制劑）運輸記錄中，2批次人血白蛋白運輸溫度未全程控制在2-8℃（最低達10℃）。高值醫(yī)用耗材方面，調取骨科、心內科、眼科等重點科室2025年1-6月耗材使用記錄（共1.2萬條），與醫(yī)院耗材追溯系統(tǒng)、醫(yī)保結算系統(tǒng)比對，發(fā)現3例心臟介入手術使用的冠狀動脈球囊未在手術當日完成掃碼上傳（延遲1-2天）；2例人工晶體植入術使用的進口晶體未附中文說明書；骨科庫存的30枚脊柱內固定系統(tǒng)存在“同一批號多箱混放”現象，不符合“批號清晰、分類存放”要求。（四）行風建設與廉潔從業(yè)通過內部舉報平臺、患者滿意度調查、醫(yī)務人員廉潔檔案核查等方式，排查“紅包”“回扣”等違規(guī)行為。2025年1-6月共收到行風問題線索17條，經核查屬實5條：其中2例為患者家屬通過微信轉賬向管床醫(yī)生送“感謝費”（金額分別為800元、1000元），1例為某醫(yī)藥代表向藥劑科工作人員贈送購物卡（面值2000元），1例為放射科醫(yī)生接受醫(yī)療器械公司提供的免費境外學術會議資助（費用約1.5萬元），1例為口腔科使用非中標品牌義齒材料（涉及金額3.2萬元）。此外，抽查120名醫(yī)務人員廉潔承諾書簽署情況，發(fā)現5名新入職醫(yī)生未在規(guī)定時間內完成簽署；3個科室近3年未開展廉潔從業(yè)專題教育（累計缺課率達20%）。（五）信息化系統(tǒng)合規(guī)性委托第三方信息安全機構對醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS、電子病歷、醫(yī)保接口）進行安全測評，重點檢查數據篡改、隱私泄露、醫(yī)保數據上傳準確性等問題。檢測發(fā)現：電子病歷系統(tǒng)中，15份病歷存在“修改未留痕”現象（如直接刪除病程記錄內容未標注修改人及時間）；醫(yī)保接口系統(tǒng)中，4例住院費用存在“分解收費”（將“靜脈輸液”拆分為“靜脈穿刺”“輸液器”“藥液配置”3項收費）；患者個人信息訪問日志顯示，2名行政人員存在“非工作需要查詢患者病歷”行為（涉及30份病歷）；移動護理系統(tǒng)存在弱口令問題（12名護士賬號密碼為“123456”“abc123”等簡單組合）。三、問題整改落實情況針對排查出的問題，我院建立“問題清單—責任部門—整改措施—完成時限”整改臺賬，實行“銷號管理”。截至2025年9月底，98%的問題已完成整改，剩余2%（主要涉及信息系統(tǒng)升級）計劃12月底前完成。（一）醫(yī)療質量安全整改醫(yī)務科修訂《三級查房制度實施細則》，明確主任醫(yī)師、主治醫(yī)師查房頻次及記錄要求，新增“查房記錄電子化審核”功能（系統(tǒng)自動標記未及時完成的查房任務）；手術安全核查納入麻醉科、手術室每日質控重點，推行“雙人雙簽”制度（主刀醫(yī)生與巡回護士共同核對），7-9月手術核查漏項率降至0；危急值管理系統(tǒng)升級，增加“接收即提醒”功能（護士接收危急值后，醫(yī)生工作站同步彈出警示窗口），7月以來危急值處理平均時間縮短至8分鐘。（二）合理診療整改藥學部制定《超說明書用藥管理規(guī)范》，要求超說明書用藥需經藥事管理與藥物治療學委員會審批并備案，7-9月超說明書用藥處方降至23張（占比0.2%）；調整抗菌藥物分級管理目錄，將呼吸科、普外科限制使用級抗菌藥物使用比例從65%降至50%，8月全院AUD降至42.1DDDs/100人天；醫(yī)務科聯合醫(yī)保辦制定《單病種費用控制方案》，對冠狀動脈支架置入術等5個高費用病種實行“術前評估-術中管控-術后復盤”全流程管理，9月單病種異常費用病例降至2例；針對檢查檢驗陽性率低的問題，組織臨床、醫(yī)技科室聯合討論，取消2項陽性率低于20%的檢查項目（如非高危人群甲狀腺功能五項篩查），調整3項檢查的適應癥標準。（三）藥品耗材管理整改藥劑科開展“藥品效期專項清理”，建立“近效期藥品預警清單”（效期＜3個月自動提示），各科室急救藥品柜由藥學部每周巡回檢查，7-9月未再發(fā)現近效期藥品；中藥房重新規(guī)范飲片裝斗流程，實行“裝斗前雙人核對+裝斗后系統(tǒng)掃碼確認”，裝斗錯誤率降至0；冷鏈藥品運輸引入GPS溫度監(jiān)控設備，要求供應商提供“運輸全程溫度曲線”，7月以來未再出現溫度超標情況。高值耗材方面，設備科升級追溯系統(tǒng)，要求手術當日完成耗材掃碼（未掃碼無法進行費用結算），7-9月漏掃碼現象清零；修訂《高值耗材入庫驗收標準》，明確“進口耗材須附中文說明書”為驗收必要條件，不符合要求的耗材不予入庫；骨科耗材實行“批號管理+定位存放”，每枚內固定系統(tǒng)均標注批號并對應貨架位置，庫存管理準確率提升至100%。（四）行風建設整改紀檢監(jiān)察室對5起違規(guī)事件進行嚴肅處理：2名收受“紅包”的醫(yī)生給予記過處分、扣發(fā)3個月績效（分別扣1.2萬元、1.5萬元），1名接受購物卡的藥劑科工作人員開除黨籍、調離原崗位，1名接受境外資助的放射科醫(yī)生取消當年評優(yōu)資格并退還費用，1名使用非中標材料的口腔科醫(yī)生暫停處方權3個月并全院通報。同時，完善《醫(yī)務人員廉潔檔案管理辦法》，將廉潔從業(yè)情況與職稱晉升、崗位聘任直接掛鉤；各科室每月開展“廉潔教育小課堂”（累計開展216場），組織觀看《醫(yī)療反腐警示錄》等紀錄片，9月醫(yī)務人員廉潔承諾書簽署率達100%。（五）信息化合規(guī)整改信息中心完成電子病歷系統(tǒng)升級，新增“修改痕跡追溯”模塊（自動記錄修改人、時間、內容），7月以來未再出現無痕跡修改；醫(yī)保接口系統(tǒng)接入國家醫(yī)保智能審核平臺，實現“收費項目自動校驗”（分解收費、超標準收費等行為系統(tǒng)自動攔截），7-9月醫(yī)保上傳數據準確率提升至99.8%；加強用戶權限管理，關閉行政人員非必要病歷查詢權限，新增“異常訪問預警”功能（同一賬號3次非工作時間登錄自動鎖定）；開展“弱口令專項整治”，強制要求密碼長度≥8位（包含字母、數字、符號），9月全院賬號弱口令問題清零。四、長效機制建設為鞏固整治成果，我院從制度、考核、監(jiān)督三方面構建長效機制：一是修訂《醫(yī)療質量安全管理手冊》《藥事管理規(guī)范》《耗材管理辦法》等12項制度，新增《合理診療考核指標體系》《行風建設負面清單》等6項制度；二是將醫(yī)療質量、合理診療、廉潔從業(yè)等指標納入科室績效考核（占比30%），其中AUD、檢查陽性率、耗材占比等核心指標與科室主任年薪直接掛鉤；三是建立“內部質控+外部監(jiān)督+社會參與”多元監(jiān)督體系，每月由質控科、醫(yī)保辦、紀檢監(jiān)察室聯合抽查（覆蓋20%科室），每季度邀請省醫(yī)學會、醫(yī)保局專家進行第三方評估，每半年召開患者代表座談會（收集意見建議32條，已全部整改）。五、下一步工作計劃盡管整治工作取得階段性成效，但我們清醒認識到，醫(yī)療行業(yè)規(guī)范管理是一項長期任務。下一步，我院將重點做好三方面工作：一是持續(xù)強化醫(yī)療質量安全管理，推進“智