2025年綜合病例站點(diǎn)式選拔賽理論試題及答案病例一：成年男性，急性胸痛3小時(shí)患者，男，52歲，因“突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛3小時(shí)”急診就診。疼痛向左側(cè)肩背部放射，伴惡心、大汗，無咳嗽、咯血。既往有高血壓病史5年（最高160/100mmHg，未規(guī)律服藥），2型糖尿病病史3年（口服二甲雙胍，血糖控制尚可）。吸煙史20年（20支/日），否認(rèn)冠心病家族史。查體：T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP155/95mmHg（右上肢），150/90mmHg（左上肢）。神志清，痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，無壓痛。雙下肢無水腫。急診心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV，T波高尖；肌鈣蛋白I（cTnI）0.8ng/mL（參考值＜0.04ng/mL）；D-二聚體0.5μg/mL（參考值＜0.5μg/mL）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？答案：最可能的診斷是急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛，持續(xù)3小時(shí)，伴放射痛、惡心、大汗；②危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、吸煙；③心電圖：V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高；④心肌損傷標(biāo)志物：cTnI顯著升高（＞99百分位上限）。問題2：需與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？簡述關(guān)鍵鑒別點(diǎn)。答案：需鑒別的疾病及關(guān)鍵鑒別點(diǎn)：①主動(dòng)脈夾層：疼痛呈撕裂樣，常向背部放射，雙上肢血壓差＞20mmHg（本例雙上肢血壓差＜10mmHg，不支持），CT血管造影（CTA）可明確；②肺血栓栓塞癥：多有胸痛、咯血、呼吸困難“三聯(lián)征”，D-二聚體常顯著升高（本例正常），心電圖多表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y；③不穩(wěn)定型心絞痛：疼痛持續(xù)時(shí)間＜30分鐘，心肌損傷標(biāo)志物正常（本例cTnI升高）；④胃食管反流?。禾弁磁c體位、進(jìn)食相關(guān)，無心電圖及心肌酶學(xué)改變。問題3：患者入院后20分鐘仍感胸痛，血壓150/90mmHg，心率100次/分，下一步應(yīng)優(yōu)先采取哪些處理措施？答案：優(yōu)先處理措施：①立即給予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg負(fù)荷劑量（或氯吡格雷600mg）；②靜脈注射普通肝素（70U/kg負(fù)荷劑量，后15U/kg/h維持）；③舌下含服硝酸甘油0.5mg（若血壓允許，可重復(fù)）；④評(píng)估再灌注治療時(shí)機(jī)（發(fā)病3小時(shí)內(nèi)，符合溶栓或PCI指征）：若具備急診PCI條件（90分鐘內(nèi)可完成），優(yōu)先選擇PCI；若無PCI條件，且無溶栓禁忌（如近期無出血、無嚴(yán)重高血壓等），給予rt-PA（阿替普酶）溶栓治療（90分鐘內(nèi)靜脈滴注50mg）；⑤持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化；⑥控制基礎(chǔ)疾?。红o脈應(yīng)用β受體阻滯劑（如美托洛爾5mg緩慢靜推，目標(biāo)心率50-60次/分），若血壓仍高可加用ACEI（如依那普利）。病例二：老年女性，腹痛伴嘔吐12小時(shí)患者，女，70歲，因“持續(xù)性上腹痛12小時(shí)，嘔吐3次”入院。腹痛逐漸加重并轉(zhuǎn)移至右下腹，伴發(fā)熱（T38.5℃），無黃疸、腹瀉。既往有“膽囊結(jié)石”病史（未手術(shù)），否認(rèn)糖尿病、冠心病史。查體：T38.7℃，P105次/分，R22次/分，BP130/80mmHg。急性病容，皮膚鞏膜無黃染。心肺未見異常。腹平，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛（+）、反跳痛（+）、肌緊張（+），肝區(qū)叩痛（-），Murphy征（-），腸鳴音減弱（2次/分）。血常規(guī)：WBC16.2×10?/L，N89%；C反應(yīng)蛋白（CRP）85mg/L（參考值＜10mg/L）；腹部超聲：右下腹探及一3.5cm×2.0cm低回聲包塊，邊界不清，周圍可見液性暗區(qū)，闌尾顯示不清；腹部立位平片：未見膈下游離氣體及液氣平。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：初步診斷：急性化膿性闌尾炎（可能合并局限性腹膜炎）。診斷依據(jù)：①典型癥狀：轉(zhuǎn)移性右下腹痛（初始上腹痛，后固定于右下腹），伴發(fā)熱、嘔吐；②體征：右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛、肌緊張（腹膜刺激征）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例顯著升高，CRP升高（提示感染）；④超聲：右下腹包塊伴周圍滲出（符合闌尾化膿、周圍炎表現(xiàn)）。問題2：需與哪些急腹癥鑒別？簡述鑒別要點(diǎn)。答案：需鑒別的急腹癥及鑒別要點(diǎn)：①急性膽囊炎：疼痛多位于右上腹，可向右肩放射，Murphy征（+）（本例Murphy征陰性），超聲可見膽囊結(jié)石及膽囊壁增厚；②胃十二指腸潰瘍穿孔：多有潰瘍病史，突發(fā)劇烈刀割樣腹痛，迅速彌漫全腹，腹部立位平片可見膈下游離氣體（本例平片陰性）；③急性腸系膜淋巴結(jié)炎：多見于兒童，常先有上呼吸道感染史，腹痛范圍廣，壓痛不固定，超聲可見腸系膜淋巴結(jié)腫大；④右側(cè)輸尿管結(jié)石：疼痛為絞痛，向會(huì)陰部放射，伴血尿，超聲或CT可見輸尿管結(jié)石及腎盂積水（本例無血尿，超聲未提示結(jié)石）。問題3：患者入院后復(fù)查腹部CT提示“闌尾增粗（直徑1.2cm），周圍脂肪間隙模糊，可見小膿腫形成”，下一步治療原則是什么？需注意哪些并發(fā)癥？答案：治療原則：①手術(shù)治療為主：首選腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA），若腹腔粘連嚴(yán)重或穿孔范圍大，可轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)；②術(shù)前抗感染：靜脈應(yīng)用廣譜抗生素（如頭孢哌酮舒巴坦+甲硝唑）覆蓋革蘭陰性菌及厭氧菌；③支持治療：禁食、胃腸減壓（若嘔吐頻繁），補(bǔ)液糾正水、電解質(zhì)紊亂。需注意的并發(fā)癥：①腹腔膿腫（可通過超聲或CT引導(dǎo)下穿刺引流）；②腸瘺（多因闌尾殘端處理不當(dāng)或膿腫侵蝕腸管，需禁食、抗感染及營養(yǎng)支持）；③門靜脈炎（表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，需加強(qiáng)抗感染并監(jiān)測(cè)肝功能）；④切口感染（術(shù)后注意觀察切口紅腫、滲液，及時(shí)拆線引流）。病例三：青年女性，意識(shí)障礙伴流涎2小時(shí)患者，女，28歲，被家屬發(fā)現(xiàn)意識(shí)不清、口吐白沫、全身大汗2小時(shí)，呼之不應(yīng)。家屬訴其1日前與家人爭(zhēng)吵，否認(rèn)既往精神疾病史。查體：T36.2℃，P58次/分，R16次/分（淺慢），BP95/60mmHg。深昏迷，壓眶無反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔針尖樣（直徑1mm），對(duì)光反射消失。全身皮膚濕冷，雙肺滿布濕啰音，心率58次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，腸鳴音亢進(jìn)（8次/分）。四肢肌張力增高，雙側(cè)病理征（-）。膽堿酯酶（ChE）活性：1200U/L（參考值4000-12000U/L）。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)是什么？答案：最可能的診斷是急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（重度）。診斷依據(jù)：①病史：有明確的情緒誘因（爭(zhēng)吵后發(fā)?。?，急性起病；②毒蕈堿樣（M樣）癥狀：流涎、大汗、瞳孔縮小、雙肺濕啰音（腺體分泌亢進(jìn)、氣道分泌物增多）、腸鳴音亢進(jìn)；③煙堿樣（N樣）癥狀：肌張力增高（肌肉震顫后期可轉(zhuǎn)為抑制）；④中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：深昏迷；⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：ChE活性顯著降低（＜正常30%，提示重度中毒）。問題2：簡述該患者的緊急處理措施。答案：緊急處理措施：①立即開放氣道，清除口鼻腔分泌物，若呼吸抑制（R＜12次/分或SpO?＜90%），予氣管插管機(jī)械通氣；②洗胃：用溫清水（30-35℃）或1:5000高錳酸鉀溶液（敵百蟲中毒禁用碳酸氫鈉），直至洗出液澄清無藥味（總量約10-20L），洗胃后保留胃管24小時(shí)，必要時(shí)重復(fù)洗胃；③解毒藥物：a.阿托品：首劑2-5mg靜推，每5-10分鐘重復(fù)，直至“阿托品化”（瞳孔擴(kuò)大、口干、皮膚干燥、肺啰音消失、心率90-100次/分），后調(diào)整為維持劑量；b.膽堿酯酶復(fù)能劑：氯解磷定1.0-1.5g靜推（首劑），1小時(shí)后可重復(fù)0.5-1.0g，24小時(shí)總量不超過10g（重度中毒需早期、足量使用）；④維持循環(huán)：若血壓低，予生理鹽水?dāng)U容，必要時(shí)加用多巴胺（5-10μg/kg/min）；⑤血液凈化：重度中毒或合并多器官功能障礙時(shí)，可考慮血液灌流（HP）清除血中毒物；⑥監(jiān)測(cè)：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治觥hE活性（每4-6小時(shí)復(fù)查）、肝腎功能及電解質(zhì)。問題3：該患者經(jīng)治療后意識(shí)轉(zhuǎn)清，第5日突然出現(xiàn)呼吸困難、抬頭無力，應(yīng)首先考慮何種并發(fā)癥？如何處理？答案：首先考慮中間綜合征（IMS）。中間綜合征多發(fā)生于中毒后24-96小時(shí)，因膽堿酯酶長期抑制導(dǎo)致神經(jīng)肌肉接頭功能障礙，表現(xiàn)為抬頭、睜眼、吞咽困難，呼吸肌麻痹（呼吸困難）。處理措施：①立即氣管插管機(jī)械通氣（關(guān)鍵治療）；②繼續(xù)給予膽堿酯酶復(fù)能劑（如氯解磷定0.5g靜推，每2-4小時(shí)1次）；③維持阿托品劑量（避免減量過快）；④加強(qiáng)支持治療：營養(yǎng)支持（鼻飼或靜脈營養(yǎng)）、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（定期吸痰、翻身拍背）；⑤監(jiān)測(cè)神經(jīng)肌電圖（提示復(fù)合肌肉動(dòng)作電位波幅降低）。病例四：學(xué)齡前兒童，發(fā)熱伴皮疹5天患兒，男，4歲，因“發(fā)熱5天，皮疹2天”入院。體溫波動(dòng)于38.5-39.8℃，無寒戰(zhàn)，口服“布洛芬”體溫可暫降。皮疹初為軀干紅色斑丘疹，漸波及四肢，無瘙癢。伴眼紅（無分泌物）、口唇干裂、手足硬性水腫。病來精神萎靡，納差，無咳嗽、腹瀉。既往體健，否認(rèn)藥物過敏史。查體：T39.2℃，P120次/分，R25次/分，BP90/60mmHg。急性熱病容，雙側(cè)球結(jié)膜充血（無滲出），口唇櫻桃紅、干裂，舌乳頭突起（草莓舌）。頸部可觸及2個(gè)腫大淋巴結(jié)（最大約1.5cm×1.0cm），質(zhì)軟、活動(dòng)、無壓痛。軀干及四肢可見散在紅色斑丘疹，壓之褪色。手足背皮膚硬性水腫，指（趾）端無脫皮。心肺聽診無異常，腹軟，肝肋下1cm，質(zhì)軟，脾未觸及。血常規(guī)：WBC18.5×10?/L，N78%，L18%，Hb110g/L，PLT450×10?/L；CRP75mg/L；血沉（ESR）50mm/h；心臟超聲：左冠狀動(dòng)脈主干內(nèi)徑3.2mm（患兒年齡4歲，正常＜2.5mm），右冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑2.0mm。問題1：該患兒最可能的診斷及診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么？答案：最可能的診斷是川崎?。ú煌耆停浚?。川崎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)（需滿足發(fā)熱≥5天，且至少4項(xiàng)主要臨床表現(xiàn)，或發(fā)熱≥5天+心臟超聲提示冠狀動(dòng)脈病變）：①發(fā)熱≥5天（本例符合）；②雙側(cè)球結(jié)膜充血（無滲出，符合）；③口腔及口唇改變（口唇干裂、草莓舌，符合）；④四肢改變（手足硬性水腫，符合）；⑤多形性皮疹（符合）；⑥頸部淋巴結(jié)腫大（符合）。本例滿足發(fā)熱+5項(xiàng)主要表現(xiàn)，可明確診斷。問題2：需與哪些出疹性疾病鑒別？簡述鑒別要點(diǎn)。答案：需鑒別的出疹性疾病及鑒別要點(diǎn)：①猩紅熱：發(fā)熱1-2天出疹，皮疹為彌漫性充血性針尖樣丘疹（“雞皮樣”），口周蒼白圈，咽峽炎明顯，鏈球菌感染證據(jù)（抗O升高），青霉素治療有效（本例無咽峽炎，皮疹形態(tài)不符）；②麻疹：發(fā)熱3-4天出疹，出疹順序?yàn)槎蟆l(fā)際→面部→軀干→四肢，伴麻疹黏膜斑（Koplik斑），咳嗽、流涕等卡他癥狀重（本例無卡他癥狀，無Koplik斑）；③藥物疹：有明確用藥史（本例無），皮疹多伴瘙癢，停藥后緩解；④幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（全身型）：發(fā)熱呈弛張熱（體溫每日波動(dòng)＞2℃），熱退時(shí)皮疹消退（本例皮疹持續(xù)存在），關(guān)節(jié)癥狀明顯（本例無）。問題3：該患兒的首選治療方案是什么？需監(jiān)測(cè)哪些并發(fā)癥？答案：首選治療方案：①靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）：2g/kg（單劑），10-12小時(shí)內(nèi)輸注完畢（發(fā)病10天內(nèi)使用可降低冠狀動(dòng)脈病變風(fēng)險(xiǎn)）；②阿司匹林：急性期100mg/kg/d（分3-4次口服），熱退后3天減至3-5mg/kg/d（每日1次），維持至冠狀動(dòng)脈病變消失（通常6-8周）；③若IVIG治療后仍發(fā)熱（體溫≥38℃超過36小時(shí)），可重復(fù)IVIG2g/kg或加用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍2mg/kg/d）。需監(jiān)測(cè)的并發(fā)癥：①冠狀動(dòng)脈病變（最嚴(yán)重，需定期心臟超聲：病程2周、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年復(fù)查）；②心肌梗死（表現(xiàn)為面色蒼白、腹痛、心源性休克，需查cTnI、心電圖）；③心律失常（如室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯，需心電監(jiān)護(hù)）；④膽囊積液（超聲可發(fā)現(xiàn)，多為自限性）。病例五：中年男性，突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時(shí)患者，男，55歲，因“突發(fā)右側(cè)肢體無力2小時(shí)”急診就診?；颊叱科饡r(shí)無不適，8:00（就診時(shí)間10:00）如廁時(shí)突感右上肢持物不穩(wěn)，繼而右下肢行走困難，伴言語含糊，無頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙。既往有“房顫”病史3年（未規(guī)律抗凝），高血壓病史10年（血壓控制不詳）。查體：T36.5℃，P98次/分（絕對(duì)不齊），R18次/分，BP165/95mmHg。神志清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對(duì)光反射靈敏。右側(cè)鼻唇溝變淺，伸舌右偏。右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力3級(jí)，肌張力正常，右側(cè)巴氏征（+）。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，病理征（-）。急診頭顱CT：未見高密度影（排除出血）；NIHSS評(píng)分：8分（中度神經(jīng)功能缺損）。問題1：該患者的初步診斷及定位、定性依據(jù)是什么？答案：初步診斷：急性缺血性卒中（左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)）。定位依據(jù)：右側(cè)中樞性面舌癱+右側(cè)肢體偏癱（左側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損），伴構(gòu)音障礙（左側(cè)優(yōu)勢(shì)半球語言中樞受累），符合左側(cè)大腦中動(dòng)脈供血區(qū)病變。定性依據(jù)：①急性起?。?小時(shí)內(nèi)）；②房顫病史（心源性栓子來源）；③頭顱CT排除出血；④神經(jīng)功能缺損癥狀符合缺血性卒中表現(xiàn)。問題2：若患者就診時(shí)為發(fā)病3小時(shí)，無溶栓禁忌，簡述靜脈溶栓的具體方案及注意事項(xiàng)。答案：靜脈溶栓方案（rt-PA）：①劑量：0.9mg/kg（最大劑量90mg）；②給藥方式：10%劑量（如9mg）靜脈推注（1分鐘內(nèi)），剩余90%（如81mg）靜脈滴注（60分鐘內(nèi)）。注意事項(xiàng)：①溶