第二節(jié)

老年病人的麻醉特點

CharacteristicofAnesthesiaforsenilepatient①心血管系統(tǒng)的評估與準備冠心病:術(shù)中心肌缺血與心率過快、血壓波動及冠脈痙攣有關，*藥物治療主要應用β受體阻斷劑、硝酸鹽和鈣通道阻斷劑，術(shù)前用藥以消除焦慮疼痛，避免心率增快和血壓升高，必要時吸氧、硝酸甘油含服，術(shù)前使用的降壓藥、抗心律失常藥和抗心絞痛藥均不宜突然停用2.老年人麻醉前病情評估和準備（1）

高血壓：評估血壓及控制程度，了解靶器官受損程度。確保圍術(shù)期血壓平穩(wěn)是提高手術(shù)安全性、降低并發(fā)癥和死亡的最重要措施。術(shù)前舒張壓達14.6kPa(110mmHg),

應延期手術(shù)抗高血壓治療應持續(xù)至麻醉前,停止降壓藥有害無益2.老年人麻醉前病情評估和準備（2）

心動過緩:若心率﹤60次/min，做阿托品試驗了解竇房結(jié)功能。注意病竇綜合征，考慮起搏器的安裝對于心律失常病人進行動態(tài)心電圖檢查，明確心律失常的性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律，及對血流動力學的影響，術(shù)前給予正規(guī)內(nèi)科抗心律失常治療2.老年人麻醉前病情評估和準備（3）

②呼吸系統(tǒng)的評估與準備對下述情況給予肺功能和動脈血氣測定:①大量吸煙史；②咳嗽及呼吸困難；③70歲以上；④有肺部疾患；⑤有術(shù)后并發(fā)癥史；⑥肥胖；⑦胸或腹腔內(nèi)手術(shù)；⑧嚴重神經(jīng)肌肉或胸壁疾患；術(shù)前準備目的在于改善呼吸功能，提高代償功能，增加麻醉耐受性。準備重點：控制呼吸道感染、戒煙、減少呼吸道分泌物；進行呼吸鍛煉2.老年人麻醉前病情評估和準備（4）

麻醉前盡量使血壓維持于平時水平，減少波動帕金森癥狀重者可產(chǎn)生限制性通氣障礙和陣發(fā)性膈肌痙攣，自主神經(jīng)功能障礙導致呼吸道分泌物增多，體位性低血壓等，術(shù)中、后易出現(xiàn)血壓波動，術(shù)后呼吸抑制等，應避免使用多巴胺對抗藥丁酰苯類和丙嗪類3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)的評估和準備4.糖尿病人的評估和準備

術(shù)前常伴有心、腦、腎、視網(wǎng)膜等血管病變，術(shù)前應積極控制血糖，手術(shù)盡量安排于上午，空腹不超過8小時，口服降糖藥術(shù)前晚停用，術(shù)中改用胰島素，并監(jiān)測血糖水平，按比例給予胰島素（1U：2-4g葡萄糖），血糖﹥14mmol/L，靜注胰島素5-10U5.抗凝治療與骨關節(jié)病變

術(shù)前停用長效抗凝藥，改用肝素關節(jié)慢性病變可致插管困難.而治療藥物消炎鎮(zhèn)痛藥和皮質(zhì)激素可影響凝血功能及創(chuàng)口愈合，導致腎上腺皮質(zhì)危象，應予注意此外，老年病人應糾正貧血，保持血紅蛋白10g以上，術(shù)前糾正水電解質(zhì)紊亂，低血鉀等討論：一位80歲的髖關節(jié)置換的病人，大家考慮如何麻醉？二、麻醉前用藥

避免麻醉性鎮(zhèn)痛藥，減少鎮(zhèn)靜催眠藥劑量咪唑安定2mg，im，必要時度冷丁30-50mg；阿托品，東莨菪堿易引起口干，應酌情使用。對術(shù)前并存疾病復雜病人，還應對使用藥物進行調(diào)整，避免相互作用的不良反應，但對心血管藥物，宜維持至術(shù)前三、麻醉處理及選擇

對抑制藥敏感，麻醉劑量較年輕人減少，應選用對生理干擾少，恢復迅速的麻醉方法（一）局部麻醉短小手術(shù)可選擇，對機體干擾最小，但作用較局限，麻醉效果較差，若鎮(zhèn)痛不全，則可能因劇烈應激而致心腦血管意外發(fā)生下肢、下腹部手術(shù)可采用，可減少深靜脈血栓發(fā)生率血流動力學改變較全麻明顯，麻醉平面宜控制于胸6以下老年人脊麻起效快、擴散廣、作用時間長，故用量酌減，注意補液、控制平面，適當應用血管活性藥物（二）椎管內(nèi)麻醉（三）全身麻醉（1）

適用于心、胸、顱腦和上腹部大手術(shù)，能全面抑制手術(shù)刺激的強烈反應，便于呼吸管理，特別利于冠心病、高血壓、呼吸功能差的肺病患者現(xiàn)代吸入麻醉藥呼吸道刺激小，對手術(shù)刺激疼痛抑制完全，可解除支氣管痙攣，體內(nèi)分解少，蘇醒快，適用于老年人麻醉

芬太尼類對老年人有益，多數(shù)靜脈麻醉藥在老年人清除率降低，作用時間延長，蘇醒延遲，故宜選用短效藥物丙泊酚等，對其它各種藥物應適當調(diào)整肌松藥的使用術(shù)終監(jiān)測通氣功能（三）全身麻醉（2）1.全麻誘導和氣道處理①誘導速度易緩慢，少量遞增，嚴密觀察，適可而止②氣道處理困難，極度松動牙齒、義齒需提前取出，顳頜關節(jié)活動障礙、頸椎僵硬者易致插管困難③頸椎病的患者，頸部不易過度伸展，防止基底動脈受壓致腦供血不足；環(huán)狀軟骨加壓應避免壓迫頸動脈④減輕插管時心血管反應，靜注適量芬太尼類或艾洛預防⑤老年人骨質(zhì)疏松，安放體位注意避免損傷，皮膚注意加墊避免受壓全身麻醉呼吸監(jiān)護

2.麻醉維持（1）

麻醉不宜太深，充分鎮(zhèn)痛，避免過淺術(shù)中知曉循環(huán)和呼吸的管理至關重要，老年人對缺氧耐受性極差，應避免缺氧和二氧化碳蓄積；對容量不足或過度耐受較差，應精確補液量，必要時中心靜脈壓監(jiān)測下進行，對容量已補足而循環(huán)仍不穩(wěn)定者，可使用小劑量多巴胺維持維穩(wěn)

2.麻醉維持（2）

老年人HCT30%-32%，Hb﹥100g/L，可不輸血心室功能不全老年人，應盡可能維持Hb正常范圍老年貧血而心功能不全者，可輸血同時用利尿劑老年患者對肌松藥敏感性不變，但作用時間明顯延長，故維持劑量酌減，給藥間隔時間相應延長，提前停用肌松藥

3.蘇醒期

發(fā)生呼吸、血流動力學功能紊亂等意外可能性高原因：藥物敏感性增高、代謝降低、蘇醒延遲、呼吸恢復欠佳故老年患者入恢復室繼續(xù)觀察，并呼吸支持，對藥物殘余作用，恢復欠佳者，可考慮拮抗，但一般主張老年患者自然清醒二（四）全麻-硬膜外阻滯聯(lián)合麻醉

優(yōu)點：可實現(xiàn)兩者優(yōu)勢互補，減輕心臟負荷，改善冠脈循環(huán)，減少全麻藥用量，減輕全麻藥物對機體的不良影響，術(shù)后可保留硬外導管進行術(shù)后鎮(zhèn)痛

總之，老年人麻醉需做到鎮(zhèn)痛完善，重視術(shù)中監(jiān)測，早發(fā)現(xiàn)并正確及時處理各種意外！四、麻醉處理原則（重要）作好術(shù)前評估，正確了解重要臟器功能狀態(tài)積極術(shù)前準備，