中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與要求試題及答案一、單選題1.中醫(yī)病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、（）。A.系統(tǒng)B.規(guī)范C.清晰D.全面答案：B。根據(jù)《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，中醫(yī)病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2.門診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在（）完成。A.即時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.當天答案：A。門診病歷記錄要求接診醫(yī)師即時完成，以保證病歷的及時性和準確性。3.首次病程記錄的時間要精確到（）。A.年B.月C.日D.時、分答案：D。首次病程記錄時間需精確到時、分，體現(xiàn)病情記錄的及時性和準確性。4.入院記錄應(yīng)在患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。入院記錄需在患者入院后24小時內(nèi)完成，全面記錄患者入院時的基本情況。5.中醫(yī)診斷應(yīng)包括（）和疾病診斷。A.證候診斷B.癥狀診斷C.體征診斷D.病理診斷答案：A。中醫(yī)診斷包括證候診斷和疾病診斷，這是中醫(yī)特色診斷方式。二、多選題1.中醫(yī)病歷書寫的基本要求包括（）。A.體現(xiàn)中醫(yī)特色B.使用規(guī)范的漢字C.表述準確、語句通順D.按照規(guī)定的格式和內(nèi)容書寫答案：ABCD。中醫(yī)病歷書寫要體現(xiàn)中醫(yī)特色，使用規(guī)范漢字，表述準確、語句通順，并按規(guī)定格式和內(nèi)容書寫。2.以下屬于病歷組成部分的有（）。A.體溫單B.醫(yī)囑單C.輔助檢查報告單D.手術(shù)同意書答案：ABCD。體溫單、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、手術(shù)同意書等都是病歷的組成部分。3.病程記錄的內(nèi)容包括（）。A.患者病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見D.所采取的診療措施及效果答案：ABCD。病程記錄要記錄患者病情變化、輔助檢查結(jié)果及意義、上級醫(yī)師查房意見和診療措施及效果等。4.手術(shù)記錄應(yīng)包括以下哪些內(nèi)容（）。A.手術(shù)時間、術(shù)前診斷B.術(shù)中診斷、手術(shù)方式C.手術(shù)人員、麻醉方式D.手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理答案：ABCD。手術(shù)記錄需包含手術(shù)時間、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式、手術(shù)人員、麻醉方式、手術(shù)經(jīng)過及術(shù)中情況處理等內(nèi)容。5.中醫(yī)病歷中，既往史應(yīng)記錄患者的（）。A.既往一般健康狀況B.患過的疾病C.傳染病史D.預(yù)防接種史答案：ABCD。既往史要記錄患者既往一般健康狀況、患過的疾病、傳染病史和預(yù)防接種史等。三、判斷題1.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。（）答案：正確。這是病歷書寫中修改錯字的規(guī)范要求，以保證病歷的原始性和可追溯性。2.搶救記錄可以在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）答案：正確。在搶救患者時，情況緊急，允許在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記搶救記錄并注明。3.中醫(yī)病歷中，個人史只需記錄患者的生活習(xí)慣。（）答案：錯誤。個人史除生活習(xí)慣外，還應(yīng)記錄出生地、居住地、職業(yè)、冶游史等內(nèi)容。4.會診記錄應(yīng)另頁書寫，內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在科室、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。（）答案：正確。會診記錄有規(guī)范的書寫要求，需另頁書寫并包含相關(guān)內(nèi)容。5.出院記錄應(yīng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。（）答案：正確。出院記錄需在患者出院后24小時內(nèi)完成，總結(jié)患者住院期間的診療情況。四、簡答題1.簡述中醫(yī)病歷中主訴的書寫要求。答：主訴是患者就診時最主要的痛苦（癥狀或體征）及持續(xù)時間。書寫要求如下：簡明扼要：一般不超過20字，突出主要痛苦。體現(xiàn)癥狀或體征：準確描述患者的主要不適表現(xiàn)。注明時間：記錄癥狀或體征出現(xiàn)到就診的時間。避免使用診斷術(shù)語：應(yīng)以患者的感受和表現(xiàn)來描述，而非直接使用疾病診斷名稱。2.簡述首次病程記錄的主要內(nèi)容。答：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。主要內(nèi)容包括：病例特點：歸納提煉患者的癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等特點。擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：提出初步診斷及診斷依據(jù)，對需要鑒別的疾病進行分析。診療計劃：提出具體的檢查、治療措施等。3.簡述中醫(yī)病歷中辨證分析的要點。答：辨證分析要點如下：辨病因：分析導(dǎo)致疾病發(fā)生的原因，如外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦等。辨病位：確定病變所在的臟腑、經(jīng)絡(luò)等部位。辨病性：判斷疾病的虛實、寒熱等性質(zhì)。辨病機：闡述疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機理，以及各癥狀之間的內(nèi)在聯(lián)系。結(jié)合四診資料：綜合望、聞、問、切所得信息進行全面分析。4.簡述手術(shù)同意書應(yīng)包含的內(nèi)容。答：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括：術(shù)前診斷：明確患者當前的疾病診斷。手術(shù)名稱：具體的手術(shù)方式。術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險：詳細告知患者手術(shù)可能面臨的各種風(fēng)險和并發(fā)癥?；颊吆炇鹨庖姴⒑灻夯颊呋蚱浞ǘù砣撕炇鹗欠裢馐中g(shù)的意見并簽名。醫(yī)師簽名：經(jīng)治醫(yī)師簽署姓名。5.簡述中醫(yī)病歷中出院記錄的內(nèi)容。答：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：入院日期、出院日期、住院天數(shù)。入院情況：記錄患者入院時的主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等。入院診斷：患者入院時的初步