婦產(chǎn)學(xué)

（第9版）第二章

女性生殖系統(tǒng)解剖第二節(jié)內(nèi)生殖器第三節(jié)血管、淋巴及神經(jīng)第四節(jié)骨盆第五節(jié)骨盆底第六節(jié)鄰近器官第一節(jié)外生殖器重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握女性外生殖器的范圍和組成；女性內(nèi)生殖器各部分解剖及功能；女性骨盆的組成、分界及類型。女性盆腔血管及其分支、淋巴分布與生殖器淋巴流向、內(nèi)外生殖器神經(jīng)支配。女性骨盆底及會(huì)陰的解剖；女性生殖系統(tǒng)的鄰近器官解剖。外生殖器

第一節(jié)女性外生殖器

指生殖器官的外露部分，又稱外陰，位于兩股內(nèi)側(cè)間，前為恥骨聯(lián)合，后為會(huì)陰。包括陰阜、大陰唇、小陰唇、陰蒂和陰道前庭。女性外生殖器婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）1.陰阜為恥骨聯(lián)合前面隆起的脂肪墊。青春期發(fā)育時(shí)，其上的皮膚開始生長(zhǎng)呈倒三角形分布的陰毛。2.大陰唇為兩股內(nèi)側(cè)一對(duì)縱行隆起的皮膚皺襞。外側(cè)面為皮膚，內(nèi)側(cè)面似黏膜。外傷后易形成血腫。3.小陰唇系位于兩側(cè)大陰唇內(nèi)側(cè)一對(duì)薄皮膚皺襞。兩側(cè)小陰唇前端融合，再分為前后兩葉，前葉形成陰蒂包皮，后葉形成陰蒂系帶。4.陰蒂位于兩小陰唇頂端下方，由海綿體構(gòu)成，可勃起。陰蒂分為陰蒂頭、陰蒂體和陰蒂腳3部分。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）5.陰道前庭為小陰唇之間的一菱形區(qū)域。尿道外口陰道口前庭球

前庭大腺陰道前庭婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）前庭大腺前庭大腺位于大陰唇后部，被球海綿體肌覆蓋，如黃豆大，左右各一。腺管向內(nèi)側(cè)開口于陰道前庭后方小陰唇與處女膜之間的溝內(nèi)。前庭大腺若腺管口閉塞，可形成囊腫；若伴有感染，可形成膿腫。前庭大腺囊腫婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）內(nèi)生殖器

第二節(jié)女性內(nèi)生殖器位于真骨盆內(nèi)，包括陰道、子宮、輸卵管和卵巢。后二者合稱為子宮附件。女性內(nèi)生殖器A.矢狀斷面觀B.后面觀婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）陰道是性交器官，也是月經(jīng)血排出及胎兒娩出的通道。1.位置和形態(tài)位于真骨盆下部中央，為一上寬下窄的管道，前壁與膀胱和尿道相鄰，后壁與直腸貼近。上端包繞子宮頸陰道部，下端開口于陰道前庭后部。子宮頸與陰道間的圓周狀隱窩，稱為陰道穹隆，其中后穹隆最深，與盆腔最低的直腸子宮陷凹緊密相鄰，臨床上可經(jīng)此穿刺或引流。2.組織結(jié)構(gòu)陰道壁自內(nèi)向外由黏膜、肌層和纖維組織膜構(gòu)成。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）子宮1.形態(tài)有腔壁厚的肌性器官，前后略扁的倒置梨形。重約50～70g，長(zhǎng)7～8cm，寬4～5cm，厚2～3cm，容量約5ml。分為子宮體和子宮頸兩部分。子宮峽部其上端稱為解剖學(xué)內(nèi)口其下端稱為組織學(xué)內(nèi)口。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）2.組織結(jié)構(gòu)（1）子宮體1）子宮肌層：非孕時(shí)厚約0.8cm，由大量平滑肌纖維和少量彈力纖維組成，分3層，呈外縱內(nèi)環(huán)中交叉排列。2）子宮漿膜層：在子宮前面，形成膀胱子宮陷凹。在子宮后面，形成直腸子宮陷凹。3）子宮內(nèi)膜層：表面2/3為致密層和海綿層，統(tǒng)稱為功能層，受卵巢性激素影響，發(fā)生周期變化而脫落。內(nèi)1/3為基底層，不受卵巢性激素影響，不發(fā)生周期變化。（2）子宮頸：主要由結(jié)締組織構(gòu)成。3.位置：前為膀胱，后為直腸。子宮的組織構(gòu)成婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（3）主韌帶：橫行于子宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁之間。（4）宮骶韌帶：起自子宮體和子宮頸交界處后面的上側(cè)方，向兩側(cè)到達(dá)第2、3骶椎前面的筋膜。4.子宮韌帶共有4對(duì)（1）闊韌帶：自子宮側(cè)緣向兩側(cè)延伸達(dá)盆壁而成的雙層腹膜皺襞。（2）圓韌帶：起自宮角的前面、輸卵管近端的稍下方，經(jīng)腹股溝管止于大陰唇前端。子宮的韌帶婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）輸卵管為一對(duì)細(xì)長(zhǎng)而彎曲的肌性管道，位于闊韌帶上緣內(nèi)，由內(nèi)向外分為4部分：間質(zhì)部、峽部、壺腹部和傘部。

輸卵管各部及其橫斷面婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）輸卵管組織結(jié)構(gòu):輸卵管壁由外向內(nèi)分為3層：漿膜層、平滑肌層和黏膜層。上皮細(xì)胞分為纖毛細(xì)胞、無纖毛細(xì)胞、楔狀細(xì)胞和未分化細(xì)胞4種。輸卵管肌肉的收縮和黏膜上皮細(xì)胞的形態(tài)、分泌及纖毛擺動(dòng)，均受性激素的影響而有周期性變化。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（四）卵巢為一對(duì)扁橢圓形的性腺。由骨盆漏斗韌帶和卵巢固有韌帶懸于盆壁與子宮之間。神經(jīng)血管通過骨盆漏斗韌帶經(jīng)卵巢系膜在卵巢門出入卵巢。生育期婦女卵巢大小約4cm×3cm×1cm，重約5～6g，灰白色。卵巢是產(chǎn)生與排出卵子，并分泌甾體激素的性器官。卵巢的解剖結(jié)構(gòu)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）卵巢的結(jié)構(gòu)卵巢實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)。皮質(zhì)由大小不等的各級(jí)發(fā)育卵泡、黃體等組織組成。髓質(zhì)由疏松結(jié)締組織及豐富的血管、神經(jīng)、淋巴管等組織構(gòu)成。卵巢的結(jié)構(gòu)（切面）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）血管、淋巴及神經(jīng)

（bloodvessels,lymphaticsandnerves）第三節(jié)（一）動(dòng)脈女性內(nèi)、外生殖器的血液供應(yīng)主要來自卵巢動(dòng)脈、子宮動(dòng)脈、陰道動(dòng)脈及陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈。女性盆腔動(dòng)脈婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）靜脈盆腔靜脈與同名動(dòng)脈伴行，但數(shù)目比其動(dòng)脈多，盆腔靜脈感染易于蔓延。卵巢靜脈與同名動(dòng)脈伴行，右側(cè)匯入下腔靜脈，左側(cè)匯入左腎靜脈。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）淋巴女性內(nèi)、外生殖器和盆腔組織具有豐富的淋巴系統(tǒng)，淋巴結(jié)通常沿相應(yīng)的血管排列，分為外生殖器淋巴與盆腔淋巴兩組。1.外生殖器淋巴外生殖器淋巴分為腹股溝淺淋巴結(jié)和腹股溝深淋巴結(jié)。2.盆腔淋巴盆腔淋巴分為髂淋巴組、骶前淋巴組和腰淋巴組。當(dāng)內(nèi)外生殖器發(fā)生感染或癌瘤時(shí)，往往沿各部回流的淋巴管擴(kuò)散或轉(zhuǎn)移。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）陰道下段淋巴主要匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。陰道上段淋巴回流基本與子宮頸淋巴回流相同，大部匯入髂內(nèi)及閉孔淋巴結(jié)，小部匯入髂外淋巴結(jié)，經(jīng)髂總淋巴結(jié)匯入腰淋巴結(jié)和（或）骶前淋巴結(jié)。子宮底、輸卵管、卵巢淋巴部分匯入腰淋巴結(jié)，部分匯入髂內(nèi)外淋巴結(jié)。子宮體前后壁淋巴可分別回流至膀胱淋巴結(jié)和直腸淋巴結(jié)。子宮體兩側(cè)淋巴沿圓韌帶匯入腹股溝淺淋巴結(jié)。

女性生殖器淋巴流向婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（四）神經(jīng)1.外生殖器的神經(jīng)支配

外生殖器主要由陰部神經(jīng)支配。由第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)分支組成，含感覺和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維，走行與陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈途徑相同。在坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)下方分成會(huì)陰神經(jīng)、陰蒂背神經(jīng)及肛門神經(jīng)3支，分布于會(huì)陰、陰唇及肛門周圍。

女性外生殖器神經(jīng)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）2.內(nèi)生殖器的神經(jīng)支配內(nèi)生殖器主要由交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)支配。交感神經(jīng)纖維由腹主動(dòng)脈前神經(jīng)叢分出，分為兩部分：①卵巢神經(jīng)叢分布于卵巢和輸卵管；②骶前神經(jīng)叢分布于子宮體、子宮頸、膀胱上部等。骨盆神經(jīng)叢中含有來自第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ骶神經(jīng)的副交感神經(jīng)纖維及向心傳導(dǎo)的感覺纖維。女性內(nèi)生殖器神經(jīng)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）骨盆第四節(jié)（一）骨盆的組成1.骨盆的骨骼女性骨盆是軀干和下肢之間的骨性連接，由骶骨、尾骨及左右兩塊髖骨組成。每塊髖骨又由髂骨、坐骨和恥骨融合而成，骶骨由5～6塊骶椎融合而成，尾骨由4～5塊尾椎合成。2.骨盆的關(guān)節(jié)包括恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)和骶尾關(guān)節(jié)。正常女性骨盆（前上觀）婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）3.骨盆的韌帶骶結(jié)節(jié)韌帶位于骶、尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間；骶棘韌帶位于骶、尾骨與坐骨棘之間，骶棘韌帶寬度是判斷中骨盆是否狹窄的重要指標(biāo)。骨盆的韌帶婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（二）骨盆的分界

以恥骨聯(lián)合上緣、髂恥緣及骶岬上緣的連線為界，將骨盆分為上方的假骨盆和下方的真骨盆兩部分。真骨盆是胎兒娩出的骨產(chǎn)道。坐骨棘位于真骨盆中部，肛診或陰道診可觸及。兩坐骨棘連線的長(zhǎng)度是衡量中骨盆橫徑的重要徑線，同時(shí)坐骨棘又是分娩過程中衡量胎先露部下降程度的重要標(biāo)志。骨盆腔呈前淺后深的形態(tài)，其中軸為骨盆軸，分娩時(shí)胎兒沿此軸娩出。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（三）骨盆的類型根據(jù)骨盆形狀（按Callwell與Moloy分類），分為女型、扁平型、類人猿型和男型4種類型。骨盆4種基本類型及各部比較婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）骨盆底第五節(jié)骨盆底是由多層肌肉和筋膜構(gòu)成，封閉骨盆出口，承托并保持盆腔臟器于正常位置。骨盆底前方為恥骨聯(lián)合和恥骨弓，后方為尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支和坐骨結(jié)節(jié)。兩側(cè)坐骨結(jié)節(jié)前緣的連線將骨盆底分為前后兩個(gè)三角區(qū)：前三角區(qū)為尿生殖三角，向后下傾斜，有尿道和陰道通過；后三角區(qū)為肛門三角，向前下傾斜，有肛管通過。骨盆底由外向內(nèi)分為3層。

婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）（一）外層由會(huì)陰淺筋膜及其深面的3對(duì)肌肉（球海綿體肌、坐骨海綿體肌和會(huì)陰淺橫?。┘案亻T外括約肌組成。（二）中層由上下兩層堅(jiān)韌的筋膜及其間的一對(duì)會(huì)陰深橫肌及尿道括約肌組成。（三）內(nèi)層由肛提肌及其內(nèi)、外面各覆一層筋膜組成。肛提肌是位于骨盆底的成對(duì)扁闊肌，向下、向內(nèi)合成漏斗形。骨盆底婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）廣義的會(huì)陰是指封閉骨盆出口的所有軟組織，前起自恥骨聯(lián)合下緣，后至尾骨尖，兩側(cè)為恥骨降支、坐骨升支、坐骨結(jié)節(jié)和骶結(jié)節(jié)韌帶。廣義會(huì)陰婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）狹義的會(huì)陰是指位于陰道口和肛門之間的楔形軟組織，厚3～4cm，由表及里為皮膚、皮下脂肪、筋膜、部分肛提肌和會(huì)陰中心腱。會(huì)陰伸展性大，妊娠后期會(huì)陰組織變軟，有利于分娩。分娩時(shí)需保護(hù)會(huì)陰，避免發(fā)生裂傷。狹義會(huì)陰婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）鄰近器官

（adjoinedorgans）第六節(jié)鄰近器官

女性生殖器與尿道、膀胱、輸尿管、直腸及闌尾相鄰。各鄰近器官與女性生殖器的解剖和病理變化可相互影響。1.尿道為一肌性管道，始于膀胱三角尖端，穿過泌尿生殖膈，終于陰道前庭部的尿道外口。由于女性尿道短而直，與陰道鄰近，容易引起泌尿系統(tǒng)感染。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）2.膀胱為一囊狀肌性器官。排空的膀胱位于恥骨聯(lián)合和子宮之間。成人膀胱平均容量為350～500ml。膀胱底部與子宮頸及陰道前壁相連，盆底肌肉及其筋膜受損時(shí)，膀胱與尿道可隨子宮頸及陰道前壁一并脫出。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）3.輸尿管為一對(duì)圓索狀肌性管道。起自腎盂，在腹膜后下行（腰段）；在骶髂關(guān)節(jié)處跨髂外動(dòng)脈起點(diǎn)的前方進(jìn)入骨盆腔（盆段），在子宮頸部外側(cè)約2.0cm，于子宮動(dòng)脈下方穿過，在位于子宮頸陰道上部的外側(cè)1.5～2.0cm處，斜向前內(nèi)穿越輸尿管隧道進(jìn)入膀胱。輸尿管與子宮動(dòng)脈關(guān)系婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）4.直腸位于盆腔后部，上接乙狀結(jié)腸，下接肛管，前為子宮及陰道，后為骶骨，全長(zhǎng)10～14cm。直腸前面與陰道后壁相連，盆底肌肉與筋膜受損傷，常與陰道后壁一并膨出。肛管長(zhǎng)2～3cm，借會(huì)陰體與陰道下段分開，陰道分娩時(shí)應(yīng)保護(hù)會(huì)陰，避免損傷肛管。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）5.闌尾婦女患闌尾炎時(shí)有可能累及右側(cè)附件及子宮，應(yīng)注意鑒別診斷，并且如果發(fā)生在妊娠期，增大子宮將闌尾推向外上側(cè)，容易延誤診斷。闌尾也是黏液性腫瘤最常見的原發(fā)部位，故卵巢黏液性癌手術(shù)時(shí)應(yīng)常規(guī)切除闌尾。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）外生殖器又稱外陰，包括：陰阜、大小陰唇、