(ICU)保護(hù)性約束知情同意書(shū)患者姓名：_________性別：_________年齡：_________住院號(hào)：_________科室：_________ICU床號(hào)：_________患者目前因（簡(jiǎn)要描述病情，如：嚴(yán)重創(chuàng)傷后意識(shí)障礙伴躁動(dòng)/呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療/多器官功能障礙綜合征伴譫妄/腦血管意外后肢體不自主活動(dòng)），存在（具體風(fēng)險(xiǎn)，如：自拔氣管插管/動(dòng)靜脈置管/引流管風(fēng)險(xiǎn)；墜床或撞擊傷風(fēng)險(xiǎn)；因劇烈躁動(dòng)導(dǎo)致治療中斷、病情惡化風(fēng)險(xiǎn)）。經(jīng)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)評(píng)估，常規(guī)安撫、環(huán)境調(diào)整及藥物鎮(zhèn)靜等措施（若已實(shí)施）效果有限，為保障患者生命安全、確保關(guān)鍵治療（如機(jī)械通氣、血管活性藥物輸注、重要監(jiān)測(cè)）持續(xù)進(jìn)行，需對(duì)患者實(shí)施保護(hù)性約束。保護(hù)性約束是指通過(guò)使用約束帶等器具限制患者部分肢體活動(dòng)，以預(yù)防或避免自傷、誤傷等危險(xiǎn)行為的醫(yī)療干預(yù)措施。具體約束部位根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)確定（如上肢、下肢或全身約束），約束帶材質(zhì)為柔軟透氣型，固定于病床可調(diào)節(jié)部位，確保約束力度既能限制危險(xiǎn)動(dòng)作，又避免過(guò)度壓迫。實(shí)施保護(hù)性約束可能伴隨以下風(fēng)險(xiǎn)：1.局部皮膚損傷：約束部位可能出現(xiàn)壓紅、淤血，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生皮膚破損、壓瘡（尤其皮膚菲薄、水腫或循環(huán)差的患者）；2.血液循環(huán)障礙：約束過(guò)緊可能導(dǎo)致肢體腫脹、蒼白、皮溫降低，甚至影響遠(yuǎn)端血運(yùn)（醫(yī)護(hù)人員將每30分鐘觀察1次約束部位皮膚顏色、溫度及感覺(jué)，每2小時(shí)松解約束帶510分鐘并活動(dòng)肢體）；3.心理影響：部分患者可能因約束產(chǎn)生焦慮、恐懼、無(wú)助感（醫(yī)護(hù)人員將持續(xù)進(jìn)行語(yǔ)言安撫，解釋約束目的，盡量保持家屬視訊溝通以緩解患者情緒）；4.其他：如約束期間因體位固定導(dǎo)致墜積性肺炎風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)護(hù)人員將定時(shí)協(xié)助翻身、拍背），或因活動(dòng)受限影響功能鍛煉（待患者病情穩(wěn)定、風(fēng)險(xiǎn)降低后將逐步減少約束）。替代方案說(shuō)明：目前可嘗試的非約束措施包括（如：增加陪護(hù)照看、調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量、使用防拔管手套、降低環(huán)境刺激等），但經(jīng)評(píng)估（具體原因，如：患者意識(shí)障礙無(wú)法配合、鎮(zhèn)靜藥物受病情限制無(wú)法增量、防拔管手套仍無(wú)法阻止自拔行為），上述措施不足以消除當(dāng)前風(fēng)險(xiǎn)，故保護(hù)性約束為現(xiàn)階段必要選擇。醫(yī)護(hù)人員職責(zé)：實(shí)施約束前再次評(píng)估患者病情及約束必要性，確保非必要不約束；約束期間每小時(shí)記錄患者生命體征、約束部位皮膚及循環(huán)情況，異常及時(shí)處理；根據(jù)患者病情變化動(dòng)態(tài)調(diào)整約束方式（如從四肢約束改為單肢約束、從全程約束改為間斷約束），一旦風(fēng)險(xiǎn)解除立即解除約束；向患者（如意識(shí)清醒）及家屬充分解釋約束目的、方法及可能風(fēng)險(xiǎn)，保持溝通。您（患者或授權(quán)委托人）有權(quán)：了解患者病情、約束措施的具體內(nèi)容及潛在風(fēng)險(xiǎn)；拒絕實(shí)施保護(hù)性約束（但需知曉拒絕可能導(dǎo)致患者自拔管路、墜床等風(fēng)險(xiǎn)，可能引發(fā)窒息、大出血、重要器官損傷等嚴(yán)重后果）；隨時(shí)就約束相關(guān)問(wèn)題向醫(yī)護(hù)人員提出疑問(wèn)。經(jīng)充分溝通，我們已理解上述內(nèi)容，同意對(duì)患者_(dá)________實(shí)施保護(hù)性約束，并愿意承擔(dān)可能出現(xiàn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)?；颊?授權(quán)委托人簽字：_________與患者關(guān)系：_________簽字時(shí)間：____年_