朗格漢斯細胞組織細胞增生癥化療個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者姓名：張某，性別：男，年齡：5歲，民族：漢族，入院日期：2025年3月10日，住院號：20250310008，診斷：朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（多系統(tǒng)受累，危險器官受累：骨髓、肝臟）?；純合怠鞍l(fā)現(xiàn)皮膚皮疹3月余，發(fā)熱伴肝脾腫大1月”入院?；純杭议L訴3月前無明顯誘因出現(xiàn)頭面部、軀干散在紅色斑丘疹，無瘙癢、疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予“抗過敏”治療（具體不詳）后皮疹無明顯消退。1月前患兒出現(xiàn)間斷發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，伴精神萎靡、食欲下降，同時發(fā)現(xiàn)腹部膨隆，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腹部B超提示“肝脾腫大（肝肋下4cm，脾肋下3cm）”，血常規(guī)示“白細胞計數(shù)3.2×10?/L，血紅蛋白95g/L，血小板計數(shù)85×10?/L”，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院。（二）既往史與個人史既往體健，無手術(shù)、外傷史，無食物、藥物過敏史，按國家計劃預(yù)防接種。個人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒相符，無特殊不良接觸史。家族史：父母體健，無遺傳性疾病及腫瘤病史。（三）入院體格檢查T：38.7℃，P：128次/分，R：26次/分，BP：95/60mmHg，體重18kg，身高110cm。神志清楚，精神萎靡，全身皮膚黏膜無黃染、出血點，頭面部、軀干可見散在紅色斑丘疹，直徑約0.2-0.5cm，壓之褪色。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟已閉，眼瞼無水腫，結(jié)膜輕度蒼白，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹膨隆，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，肝肋下4.5cm，質(zhì)中，邊鈍，無壓痛；脾肋下3.5cm，質(zhì)中，無壓痛；移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見異常。（四）輔助檢查結(jié)果1.血常規(guī)（2025-03-10）：白細胞計數(shù)3.0×10?/L，中性粒細胞百分比45%，淋巴細胞百分比50%，單核細胞百分比5%，血紅蛋白92g/L，紅細胞壓積28%，血小板計數(shù)80×10?/L，網(wǎng)織紅細胞計數(shù)1.2%。2.血生化（2025-03-10）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，總膽紅素12.5μmol/L，直接膽紅素3.2μmol/L，間接膽紅素9.3μmol/L，白蛋白32g/L，球蛋白25g/L，肌酐35μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，尿酸380μmol/L，電解質(zhì)正常。3.骨髓穿刺涂片（2025-03-12）：骨髓增生活躍，粒系占40%，紅系占35%，巨核系可見，朗格漢斯細胞占5%，細胞形態(tài)：胞體較大，胞漿豐富，呈淺藍色，可見細小顆粒，核形不規(guī)則，呈折疊狀或扭曲狀，核仁可見1-2個。免疫組化：CD1a（+），S-100（+），Langerin（+）。4.腹部B超（2025-03-11）：肝臟增大，右葉最大斜徑13cm，實質(zhì)回聲均勻；脾臟增大，厚徑4.5cm，長徑12cm；胰腺、膽囊未見異常，腹腔內(nèi)未見積液。5.胸部CT（2025-03-13）：雙肺紋理清晰，未見明顯實變影，縱隔淋巴結(jié)無腫大，心影大小正常。6.皮膚活檢（2025-03-14）：表皮輕度增生，真皮淺層可見散在或灶性分布的朗格漢斯細胞浸潤，免疫組化CD1a（+），S-100（+），符合朗格漢斯細胞組織細胞增生癥改變。（五）化療前評估1.營養(yǎng)狀況：患兒食欲下降，近1月體重下降1.5kg，BMI14.8kg/m2，輕度營養(yǎng)不良。2.心理狀況：患兒因發(fā)熱、身體不適及對醫(yī)院環(huán)境陌生，表現(xiàn)為煩躁、哭鬧，家長因?qū)膊☆A(yù)后擔(dān)憂，情緒焦慮。3.實驗室指標：血常規(guī)提示輕度貧血、血小板減少；肝功能輕度異常；骨髓穿刺可見朗格漢斯細胞，符合化療指征。4.感染風(fēng)險：體溫38.7℃，存在感染可能，需進一步排查感染源。二、護理問題與診斷（一）體溫過高與疾病本身及可能存在的感染有關(guān)患兒入院時T38.7℃，間斷發(fā)熱，體溫波動于38.5-39.2℃，精神萎靡，符合體溫過高的護理診斷。（二）有感染的危險與化療后骨髓抑制、白細胞減少有關(guān)患兒化療后可能出現(xiàn)骨髓抑制，導(dǎo)致白細胞計數(shù)進一步降低，免疫功能下降，增加感染風(fēng)險。目前血常規(guī)白細胞計數(shù)3.0×10?/L，已處于偏低水平。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疾病消耗、食欲下降有關(guān)患兒近1月體重下降1.5kg，BMI14.8kg/m2，輕度營養(yǎng)不良，食欲下降，攝入不足，疾病消耗增加，導(dǎo)致營養(yǎng)失調(diào)。（四）焦慮（患兒及家長）與對疾病認知不足、擔(dān)心化療效果及預(yù)后有關(guān)患兒因身體不適和環(huán)境陌生表現(xiàn)煩躁、哭鬧；家長對朗格漢斯細胞組織細胞增生癥疾病知識缺乏，擔(dān)心化療副作用及患兒預(yù)后，情緒焦慮。（五）潛在并發(fā)癥：出血與血小板減少有關(guān)患兒目前血小板計數(shù)80×10?/L，低于正常范圍，化療后可能進一步降低，存在出血風(fēng)險，如皮膚黏膜出血、鼻出血、消化道出血等。（六）潛在并發(fā)癥：肝功能損害與疾病本身及化療藥物毒性有關(guān)患兒入院時谷丙轉(zhuǎn)氨酶65U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶58U/L，肝功能已輕度異常，化療藥物可能加重肝功能損害。（七）皮膚完整性受損的風(fēng)險與皮膚皮疹及化療后皮膚黏膜損傷有關(guān)患兒全身可見散在紅色斑丘疹，化療后可能出現(xiàn)皮膚干燥、脫屑、皮疹加重等皮膚黏膜損傷，存在皮膚完整性受損的風(fēng)險。三、護理計劃與目標（一）體溫過高護理計劃與目標1.計劃：密切監(jiān)測體溫變化，每4小時測量一次體溫并記錄；給予物理降溫（溫水擦浴、退熱貼），體溫超過38.5℃時遵醫(yī)囑給予退熱藥物；補充水分，鼓勵患兒多飲水；保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50-60%；排查感染源，遵醫(yī)囑完善血培養(yǎng)、C反應(yīng)蛋白等檢查，必要時給予抗感染治療。2.目標：患兒體溫在48小時內(nèi)降至正常范圍（36.5-37.5℃），發(fā)熱間隔時間延長，直至體溫穩(wěn)定。（二）感染預(yù)防護理計劃與目標1.計劃：嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，化療期間加強口腔、皮膚、肛周護理；保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)2-3次，每次30分鐘，每日用含氯消毒劑擦拭床單位及地面；限制探視人員，避免交叉感染；監(jiān)測血常規(guī)，尤其是白細胞計數(shù)及中性粒細胞絕對值，當(dāng)白細胞計數(shù)＜2.0×10?/L或中性粒細胞絕對值＜1.0×10?/L時，遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物；指導(dǎo)患兒及家長注意個人衛(wèi)生，勤洗手，避免去人群密集場所。2.目標：患兒化療期間無感染發(fā)生，白細胞計數(shù)及中性粒細胞絕對值維持在安全范圍。（三）營養(yǎng)支持護理計劃與目標1.計劃：評估患兒營養(yǎng)狀況，制定個性化飲食計劃；給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、魚肉、新鮮蔬菜水果等；少食多餐，每日5-6餐，避免油膩、辛辣刺激食物；食欲差時遵醫(yī)囑給予胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；監(jiān)測體重變化，每周測量2次體重并記錄；定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解營養(yǎng)指標改善情況。2.目標：患兒食欲改善，體重每周增加0.2-0.3kg，BMI恢復(fù)至正常范圍（15.5-17.5kg/m2），營養(yǎng)指標（血紅蛋白、白蛋白）逐漸恢復(fù)正常。（四）焦慮緩解護理計劃與目標1.計劃：與患兒及家長建立良好的護患關(guān)系，主動溝通，耐心傾聽其訴求；向家長講解朗格漢斯細胞組織細胞增生癥的疾病知識、化療方案、預(yù)期效果及可能的副作用和應(yīng)對措施；通過圖片、視頻等方式向患兒介紹化療過程，減輕其對治療的恐懼；鼓勵家長參與護理過程，給予患兒心理支持，如陪伴、安撫、講故事等；提供安靜舒適的住院環(huán)境，減少不良刺激。2.目標：患兒情緒穩(wěn)定，能配合治療和護理；家長焦慮情緒緩解，對疾病和治療有正確的認識，能積極配合醫(yī)護工作。（五）出血預(yù)防護理計劃與目標1.計劃：密切觀察患兒皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血、嘔血、黑便、血尿等出血癥狀；監(jiān)測血小板計數(shù)，每日復(fù)查血常規(guī)，當(dāng)血小板計數(shù)＜50×10?/L時，避免劇烈活動，防止碰撞；當(dāng)血小板計數(shù)＜20×10?/L時，遵醫(yī)囑輸注血小板；指導(dǎo)患兒避免挖鼻、用力咳嗽、打噴嚏，保持大便通暢，避免便秘時用力排便；護理操作時動作輕柔，避免穿刺部位按壓時間過短。2.目標：患兒化療期間無明顯出血癥狀，血小板計數(shù)維持在安全范圍（＞50×10?/L）。（六）肝功能保護護理計劃與目標1.計劃：遵醫(yī)囑給予保肝藥物治療，如還原型谷胱甘肽、甘草酸二銨等；監(jiān)測肝功能，每周復(fù)查1-2次血生化，觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等指標變化；指導(dǎo)患兒清淡飲食，避免進食肝毒性食物和藥物；保證充足休息，避免勞累。2.目標：患兒肝功能指標逐漸恢復(fù)正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶維持在正常范圍（谷丙轉(zhuǎn)氨酶0-40U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶0-40U/L）。（七）皮膚護理計劃與目標1.計劃：保持皮膚清潔干燥，每日用溫水洗澡，避免使用刺激性肥皂和沐浴露；穿著寬松、柔軟、透氣的棉質(zhì)衣物，避免摩擦皮膚；剪短患兒指甲，防止搔抓皮疹引起感染；觀察皮疹變化，如皮疹的顏色、大小、數(shù)量、有無滲液等，遵醫(yī)囑給予外用藥物涂抹；化療期間注意皮膚保濕，使用溫和的潤膚露。2.目標：患兒皮膚皮疹逐漸消退，無皮膚破損和感染發(fā)生，皮膚保持完整。四、護理過程與干預(yù)措施（一）化療前護理干預(yù)1.病情監(jiān)測與評估：入院后密切監(jiān)測患兒體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，每4小時測量一次體溫，記錄發(fā)熱情況。完善各項檢查，如血常規(guī)、血生化、骨髓穿刺、皮膚活檢等，明確診斷和病情嚴重程度。評估患兒營養(yǎng)狀況、心理狀態(tài)及感染風(fēng)險，為化療前準備提供依據(jù)。2.感染控制：患兒入院時體溫38.7℃，遵醫(yī)囑行血培養(yǎng)+藥敏試驗、C反應(yīng)蛋白檢查，結(jié)果提示C反應(yīng)蛋白15mg/L（正常＜10mg/L），血培養(yǎng)陰性。給予溫水擦浴物理降溫，30分鐘后復(fù)測體溫38.2℃，遵醫(yī)囑口服布洛芬混懸液5ml（50mg），1小時后體溫降至37.3℃。保持病室清潔，每日開窗通風(fēng)3次，每次30分鐘，用含氯消毒劑擦拭床單位及地面2次/日。限制探視人員，告知家屬探視時需戴口罩、洗手。3.營養(yǎng)支持：與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予患兒牛奶200ml/次，每日3次；雞蛋1個/日；魚肉50g/日，分2次食用；新鮮蔬菜水果如蘋果、香蕉、菠菜等適量。少食多餐，避免患兒進食時疲勞。由于患兒食欲差，遵醫(yī)囑給予雙歧桿菌四聯(lián)活菌片調(diào)節(jié)腸道菌群，改善食欲。4.心理護理：主動與患兒及家長溝通，用溫和的語言和親切的態(tài)度對待患兒，通過玩玩具、講故事等方式轉(zhuǎn)移其注意力，減輕對醫(yī)院環(huán)境的陌生感。向家長詳細講解疾病知識、化療方案（采用長春新堿+潑尼松方案）、化療期間的護理要點及可能的副作用，發(fā)放疾病宣傳手冊，解答家長疑問，緩解其焦慮情緒。5.皮膚護理：每日用溫水為患兒洗澡，水溫38-40℃，避免使用刺激性肥皂，洗澡后用柔軟毛巾輕輕擦干皮膚，涂抹溫和的潤膚露。剪短患兒指甲，告知家長避免患兒搔抓皮疹。觀察皮疹變化，記錄皮疹的顏色、大小、數(shù)量，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。（二）化療期間護理干預(yù)1.化療藥物輸注護理：患兒于2025年3月16日開始第一次化療，化療方案為長春新堿1.5mg/m2（劑量1.2mg）靜脈推注，每周1次，共6周；潑尼松60mg/m2/d（劑量40mg）口服，分3次，連用4周后逐漸減量。長春新堿靜脈推注時，選擇粗直、彈性好的靜脈，采用留置針輸注，輸注前用生理鹽水確認靜脈通暢，輸注過程中密切觀察有無藥液外滲，輸注完畢后用生理鹽水沖洗血管。輸注過程中患兒無不適反應(yīng)，未出現(xiàn)藥液外滲。2.體溫監(jiān)測與護理：化療期間繼續(xù)每4小時監(jiān)測體溫，患兒于化療后第2天出現(xiàn)體溫升高至38.1℃，給予物理降溫后體溫降至正常。第3天體溫37.8℃，再次物理降溫后恢復(fù)正常，之后體溫一直維持在正常范圍。3.骨髓抑制護理：化療后第3天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)2.5×10?/L，中性粒細胞絕對值1.2×10?/L，血紅蛋白90g/L，血小板計數(shù)75×10?/L。遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子100μg皮下注射，每日1次，連用3天。第6天復(fù)查血常規(guī)：白細胞計數(shù)5.8×10?/L，中性粒細胞絕對值3.5×10?/L，血小板計數(shù)85×10?/L。期間密切觀察患兒有無感染跡象，如咽痛、咳嗽、腹瀉等，患兒無感染癥狀。4.出血預(yù)防護理：每日觀察患兒皮膚黏膜有無出血點、瘀斑，有無鼻出血、牙齦出血等。化療后第4天患兒出現(xiàn)牙齦輕微出血，指導(dǎo)其用溫鹽水漱口，避免進食過硬食物，2天后牙齦出血停止。監(jiān)測血小板計數(shù)，最低降至70×10?/L，未低于50×10?/L，未給予輸注血小板。5.肝功能監(jiān)測與護理：化療后每周復(fù)查血生化，第1周谷丙轉(zhuǎn)氨酶58U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶52U/L，較入院時略有下降，繼續(xù)遵醫(yī)囑給予還原型谷胱甘肽1.2g靜脈滴注，每日1次。第2周復(fù)查谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶40U/L，恢復(fù)至正常范圍，停用保肝藥物。6.胃腸道反應(yīng)護理：化療后患兒出現(xiàn)輕微惡心，無嘔吐，給予清淡易消化飲食，少食多餐，避免油膩食物，鼓勵患兒多飲水。遵醫(yī)囑給予維生素B610mg口服，每日3次，惡心癥狀逐漸緩解。7.皮膚護理：化療后患兒皮膚皮疹無明顯變化，繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，涂抹潤膚露，未出現(xiàn)皮膚破損和感染。8.心理護理：化療期間患兒可能因藥物副作用出現(xiàn)不適，情緒波動，護士經(jīng)常與患兒溝通，給予鼓勵和表揚，通過玩游戲、看動畫片等方式分散其注意力，患兒情緒穩(wěn)定，能配合治療和護理。家長對化療過程有了一定了解，焦慮情緒明顯緩解，能積極參與患兒的護理。（三）化療后護理干預(yù)1.病情監(jiān)測：第一次化療結(jié)束后，患兒于2025年3月23日出院，出院前復(fù)查血常規(guī)、血生化均正常。告知家長出院后密切觀察患兒精神狀態(tài)、食欲、體溫、皮膚情況等，如有異常及時就醫(yī)。2.營養(yǎng)指導(dǎo)：出院時給予營養(yǎng)指導(dǎo)，告知家長繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，保證患兒營養(yǎng)攝入。每周測量體重，記錄體重變化，定期復(fù)查血常規(guī)、血生化，了解營養(yǎng)狀況。3.用藥指導(dǎo)：告知家長潑尼松的服用方法、劑量及減量計劃，嚴格遵醫(yī)囑服藥，不可自行增減劑量或停藥。長春新堿每周1次靜脈推注，需按時來院治療。告知家長藥物可能的副作用及應(yīng)對措施，如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、皮膚反應(yīng)等及時與醫(yī)護人員溝通。4.感染預(yù)防：指導(dǎo)家長注意患兒個人衛(wèi)生，勤洗手，勤換衣物，保持皮膚清潔。避免去人群密集場所，防止交叉感染。注意保暖，避免受涼。如出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等感染癥狀，及時就醫(yī)。5.皮膚護理：繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，避免搔抓皮膚，觀察皮疹變化，如有皮疹加重或出現(xiàn)皮膚破損，及時就醫(yī)。6.隨訪安排：告知家長出院后每周來院復(fù)查血常規(guī)、血生化，每2周復(fù)查腹部B超，評估肝脾腫大情況。按照化療方案按時來院進行下一次化療，如有特殊情況及時聯(lián)系醫(yī)護人員。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.病情觀察細致：化療期間密切監(jiān)測患兒生命體征、血常規(guī)、血生化等指標，及時發(fā)現(xiàn)體溫升高、骨髓抑制、肝功能異常等情況，并采取有效的干預(yù)措施，避免了并發(fā)癥的進一步發(fā)展。例如，在患兒化療后第3天白細胞計數(shù)下降至2.5×10?/L時，及時遵醫(yī)囑給予升白細胞藥物，使白細胞計數(shù)很快恢復(fù)正常，降低了感染風(fēng)險。2.心理護理到位：針對患兒及家長的焦慮情緒，采取了多種心理干預(yù)措施，如溝通講解、轉(zhuǎn)移注意力、鼓勵支持等，有效緩解了其焦慮情緒，提高了治療依從性。患兒從入院時的煩躁哭鬧轉(zhuǎn)變?yōu)槟芘浜现委熀妥o理，家長也能積極參與護理過程。3.個性化護理：根據(jù)患兒的具體情況制定了個性化的護理計劃，如營養(yǎng)支持計劃、皮膚護理計劃等，滿足了患兒的個體需求。例如，針對患兒食欲差的情況，與營養(yǎng)師共同制定飲食計劃，給予少食多餐和胃腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，改善了患兒的營養(yǎng)狀況。（二）護理不足1.化療藥物副作用知識宣教不夠全面：雖然向家長講解了化療藥物的主要副作用，但對于一些少見的副作用如長春新堿可能引起的周圍神經(jīng)病變（如手指、腳趾麻木）等未進行詳細講解，導(dǎo)致家長對這些副作用的認識不足，可能延誤發(fā)現(xiàn)和處理。2.出院