老年安全個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息張某，男性，78歲，漢族，已婚，育有1子1女，子女均在外地工作，平時(shí)由老伴照顧?；颊哂?025年3月10日因“反復(fù)跌倒3次，伴左側(cè)髖部疼痛1周”入院。既往有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平緩釋片20mg，每日2次，血壓控制在140-150/85-95mmHg；糖尿病病史10年，空腹血糖最高12.0mmol/L，目前皮下注射胰島素，早12U、晚10U，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；有冠心病病史8年，曾于5年前行PCI術(shù)，長(zhǎng)期服用阿司匹林腸溶片100mg，每日1次，阿托伐他汀鈣片20mg，每晚1次。（二）病情描述患者1周前在家中行走時(shí)不慎跌倒，左側(cè)髖部著地，當(dāng)時(shí)即感疼痛，可勉強(qiáng)站立行走，未予重視。隨后1周內(nèi)又跌倒2次，均為在家中行走或起身時(shí)發(fā)生，跌倒后左側(cè)髖部疼痛加重，活動(dòng)受限，無(wú)法獨(dú)立行走，為求進(jìn)一步診治入院。入院時(shí)患者神志清楚，精神欠佳，表情痛苦，自訴左側(cè)髖部持續(xù)性疼痛，疼痛評(píng)分（NRS）為6分，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，NRS評(píng)分可達(dá)8分?；颊呤秤陆?，近1周進(jìn)食量較前減少約1/3，睡眠差，因疼痛夜間易醒。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓150/90mmHg。身高165cm，體重55kg，BMI20.2kg/m2。左側(cè)髖部腫脹、壓痛明顯，左側(cè)下肢活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)屈伸范圍約30°，左下肢較右下肢短縮約1cm，足跟叩擊痛陽(yáng)性。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率78次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。雙下肢無(wú)水腫。（四）輔助檢查X線檢查：左側(cè)股骨頸骨折，斷端移位不明顯。CT檢查：左側(cè)股骨頸骨折，髖關(guān)節(jié)退行性改變。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例65%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.8×1012/L，血紅蛋白110g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。生化檢查：空腹血糖7.8mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.3mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.1mmol/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉138mmol/L，氯100mmol/L。凝血功能：凝血酶原時(shí)間12.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，纖維蛋白原3.0g/L。心電圖：竇性心律，ST-T段輕度改變。視力檢查：左眼視力0.3，右眼視力0.4，存在老花眼。聽(tīng)力檢查：雙側(cè)聽(tīng)力輕度下降，對(duì)高頻聲音反應(yīng)較差。（五）社會(huì)心理評(píng)估患者性格較為內(nèi)向，因多次跌倒及髖部疼痛導(dǎo)致活動(dòng)受限，擔(dān)心預(yù)后，存在焦慮情緒，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評(píng)分15分。對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，擔(dān)心給家人帶來(lái)負(fù)擔(dān)。家庭經(jīng)濟(jì)狀況一般，能承擔(dān)基本醫(yī)療費(fèi)用。老伴照顧較為細(xì)心，但缺乏專業(yè)護(hù)理知識(shí)。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)（跌倒）與患者年齡較大、平衡能力下降、視力聽(tīng)力減退、左側(cè)髖部疼痛活動(dòng)受限、服用降壓藥和降糖藥可能導(dǎo)致體位性低血壓或低血糖有關(guān)?；颊呓?周已跌倒3次，存在極高的再次跌倒風(fēng)險(xiǎn)。（二）急性疼痛（左側(cè)髖部）與左側(cè)股骨頸骨折有關(guān)?；颊吣壳癗RS評(píng)分6分，活動(dòng)時(shí)可達(dá)8分，疼痛明顯影響睡眠和活動(dòng)。（三）活動(dòng)無(wú)耐力與疼痛、骨折導(dǎo)致活動(dòng)受限、年齡大體力下降有關(guān)?；颊吣壳盁o(wú)法獨(dú)立行走，輕微活動(dòng)即感疲勞。（四）焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后、活動(dòng)受限、給家人帶來(lái)負(fù)擔(dān)有關(guān)。HAMA評(píng)分15分，存在中度焦慮。（五）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲下降、進(jìn)食量減少有關(guān)?；颊呓?周進(jìn)食量減少約1/3，BMI20.2kg/m2，略低于正常范圍。（六）知識(shí)缺乏與對(duì)股骨頸骨折的治療護(hù)理、康復(fù)知識(shí)、跌倒預(yù)防知識(shí)不了解有關(guān)?；颊呒凹覍賹?duì)疾病相關(guān)知識(shí)知曉率低。（七）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成、壓瘡、肺部感染與骨折后活動(dòng)受限、長(zhǎng)期臥床有關(guān)。老年患者血液循環(huán)較差，長(zhǎng)期臥床易導(dǎo)致上述并發(fā)癥。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-7天）患者未發(fā)生再次跌倒。患者左側(cè)髖部疼痛NRS評(píng)分降至3分以下?；颊咴趨f(xié)助下可進(jìn)行床上輕微活動(dòng)，如翻身、坐起。患者焦慮情緒減輕，HAMA評(píng)分降至10分以下。患者進(jìn)食量較前增加，每日進(jìn)食量達(dá)到正常需求的80%以上?；颊呒凹覍倌芰私獾诡A(yù)防的基本知識(shí)和股骨頸骨折的護(hù)理要點(diǎn)?；颊呶闯霈F(xiàn)深靜脈血栓形成、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥的早期跡象。（二）中期目標(biāo)（入院8-14天）患者在保護(hù)下可借助助行器短距離行走?；颊咦髠?cè)髖部疼痛基本緩解，NRS評(píng)分維持在2分以下?；颊呋顒?dòng)耐力有所提高，可獨(dú)立完成床上洗漱等簡(jiǎn)單活動(dòng)?；颊呓箲]情緒明顯改善，HAMA評(píng)分降至7分以下?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，BMI維持在20.5-23.9kg/m2之間?；颊呒凹覍倌苷莆湛祻?fù)訓(xùn)練的基本方法和注意事項(xiàng)?；颊吒黜?xiàng)檢查指標(biāo)基本正常，未發(fā)生并發(fā)癥。（三）長(zhǎng)期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）患者掌握跌倒預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和技能，出院后1個(gè)月內(nèi)未發(fā)生跌倒?；颊咦髠?cè)髖部疼痛消失，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適?；颊呖瑟?dú)立借助助行器行走，活動(dòng)耐力明顯提高?；颊咔榫w穩(wěn)定，無(wú)明顯焦慮情緒。患者營(yíng)養(yǎng)狀況良好，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)。患者及家屬能熟練進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并定期復(fù)查。患者未發(fā)生任何并發(fā)癥，順利康復(fù)。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）預(yù)防跌倒的護(hù)理干預(yù)環(huán)境改造：保持病房地面干燥、整潔，無(wú)障礙物；床頭、床尾及走廊安裝扶手；病房光線充足，夜間開(kāi)啟地?zé)簦粚⒒颊叱Ｓ梦锲啡缢?、呼叫器等放在伸手可及的地方。病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者血壓、血糖變化，尤其是在服用降壓藥和胰島素后，定時(shí)測(cè)量血壓、血糖，避免體位性低血壓和低血糖的發(fā)生。指導(dǎo)患者變換體位時(shí)動(dòng)作緩慢，先臥床片刻，再緩慢坐起，然后站立。活動(dòng)協(xié)助：協(xié)助患者在床上翻身、坐起、下床等活動(dòng)，患者活動(dòng)時(shí)應(yīng)有專人陪伴。在患者左側(cè)髖部疼痛緩解后，指導(dǎo)其進(jìn)行平衡功能訓(xùn)練，如坐位平衡訓(xùn)練、站立平衡訓(xùn)練等。安全宣教：向患者及家屬講解跌倒的危害和預(yù)防措施，指導(dǎo)患者穿合適的鞋子，避免穿拖鞋或高跟鞋。告知患者在感到頭暈、乏力時(shí)及時(shí)呼叫醫(yī)護(hù)人員。輔助工具使用：根據(jù)患者情況，為其配備助行器，并指導(dǎo)患者正確使用。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)藥物止痛：遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物，如塞來(lái)昔布膠囊200mg，每日2次口服。觀察患者用藥后的療效和不良反應(yīng)，如有無(wú)胃腸道不適、頭暈等。非藥物止痛：采用冷敷、熱敷等物理方法緩解疼痛，受傷48小時(shí)內(nèi)給予冷敷，48小時(shí)后給予熱敷，每次15-20分鐘，每日2-3次。指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)等，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。體位護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免左側(cè)髖部受壓。在患者臥床時(shí)，可在兩腿之間放置軟枕，減輕髖關(guān)節(jié)的壓力。疼痛評(píng)估：定時(shí)對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估，記錄疼痛評(píng)分、疼痛性質(zhì)、疼痛部位等，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。（三）活動(dòng)與康復(fù)護(hù)理干預(yù)床上活動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行床上翻身、坐起等活動(dòng)，每2小時(shí)翻身1次，預(yù)防壓瘡。協(xié)助患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，防止深靜脈血栓形成。離床活動(dòng)：在患者疼痛緩解、病情穩(wěn)定后，協(xié)助其離床活動(dòng)。先在床邊坐起，適應(yīng)片刻后再站立，然后借助助行器緩慢行走，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)時(shí)間。康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者的康復(fù)情況，制定個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，如髖關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收等訓(xùn)練，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，避免過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致再次損傷?；顒?dòng)監(jiān)測(cè)：觀察患者活動(dòng)時(shí)的反應(yīng)，如有無(wú)頭暈、心慌、疼痛加重等情況，如有異常及時(shí)停止活動(dòng)，并采取相應(yīng)的措施。（四）心理護(hù)理干預(yù)心理疏導(dǎo)：與患者進(jìn)行溝通交流，了解其焦慮的原因，給予安慰和鼓勵(lì)。向患者講解疾病的治療過(guò)程和預(yù)后，讓患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。家庭支持：鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予患者情感支持。指導(dǎo)家屬與患者進(jìn)行積極的溝通，幫助患者緩解焦慮情緒。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，如冥想、漸進(jìn)性肌肉放松等，減輕焦慮癥狀。娛樂(lè)活動(dòng)：根據(jù)患者的興趣愛(ài)好，為其提供一些娛樂(lè)活動(dòng)，如看報(bào)紙、聽(tīng)廣播、看電視等，轉(zhuǎn)移患者的注意力。（五）營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理干預(yù)飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的病情和營(yíng)養(yǎng)狀況，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高維生素、高鈣、易消化的食物，如牛奶、雞蛋、瘦肉、魚(yú)蝦、新鮮蔬菜和水果等。進(jìn)食協(xié)助：協(xié)助患者進(jìn)食，對(duì)于進(jìn)食困難的患者，可給予半流質(zhì)或流質(zhì)飲食，必要時(shí)給予鼻飼飲食。食欲促進(jìn)：為患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保持病房整潔、安靜。根據(jù)患者的口味調(diào)整飲食，增加食物的多樣性。鼓勵(lì)患者少量多餐，避免暴飲暴食。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整飲食計(jì)劃。（六）健康宣教干預(yù)疾病知識(shí)宣教：向患者及家屬講解股骨頸骨折的病因、治療方法、護(hù)理要點(diǎn)和預(yù)后，讓患者及家屬了解疾病的相關(guān)知識(shí)。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬講解所用藥物的名稱、劑量、用法、作用和不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者按時(shí)服藥，避免自行增減藥量或停藥。康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：向患者及家屬示范康復(fù)訓(xùn)練的方法和注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者及家屬正確進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，告知患者訓(xùn)練時(shí)要循序漸進(jìn)，避免過(guò)度勞累。跌倒預(yù)防指導(dǎo)：向患者及家屬再次強(qiáng)調(diào)跌倒的預(yù)防措施，如保持環(huán)境安全、正確使用輔助工具、注意體位變化等。定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者及家屬定期復(fù)查的時(shí)間和重要性，指導(dǎo)患者按時(shí)復(fù)查，以便及時(shí)了解病情的恢復(fù)情況。（七）并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理干預(yù)深靜脈血栓形成預(yù)防：鼓勵(lì)患者進(jìn)行床上活動(dòng)，如踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)等。遵醫(yī)囑給予患者低分子肝素鈉注射液4000U，每日1次皮下注射，預(yù)防深靜脈血栓形成。觀察患者下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮膚溫度升高，定期監(jiān)測(cè)凝血功能。壓瘡預(yù)防：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次，避免局部皮膚長(zhǎng)期受壓。保持患者皮膚清潔、干燥，及時(shí)更換床單、被褥。使用氣墊床，減輕局部壓力。觀察患者皮膚情況，如有發(fā)紅、破損等及時(shí)處理。肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，協(xié)助患者拍背，促進(jìn)痰液排出。保持病房空氣流通，定期開(kāi)窗通風(fēng)，每日2-3次，每次30分鐘。觀察患者有無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。五、效果評(píng)價(jià)與數(shù)據(jù)分析（一）跌倒預(yù)防效果評(píng)價(jià)入院1-7天，患者未發(fā)生再次跌倒。通過(guò)對(duì)患者及家屬的安全宣教，患者及家屬對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)的知曉率從入院時(shí)的30%提高到70%?；颊咴趨f(xié)助下活動(dòng)時(shí)能注意安全，未出現(xiàn)意外情況。（二）疼痛護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第3天，患者左側(cè)髖部疼痛NRS評(píng)分降至4分；入院第7天，NRS評(píng)分降至2分，達(dá)到短期目標(biāo)?；颊咚哔|(zhì)量得到改善，夜間能連續(xù)睡眠5-6小時(shí)。（三）活動(dòng)與康復(fù)效果評(píng)價(jià)入院第5天，患者在協(xié)助下可進(jìn)行床上翻身、坐起等活動(dòng)；入院第10天，患者在保護(hù)下可借助助行器短距離行走，達(dá)到中期目標(biāo)?；颊叩幕顒?dòng)耐力逐漸提高，能獨(dú)立完成床上洗漱等簡(jiǎn)單活動(dòng)。（四）心理護(hù)理效果評(píng)價(jià)入院第7天，對(duì)患者進(jìn)行HAMA評(píng)分，評(píng)分為9分，達(dá)到短期目標(biāo)；入院第14天，HAMA評(píng)分降至6分，達(dá)到中期目標(biāo)。患者焦慮情緒明顯改善，能積極配合治療和護(hù)理。（五）營(yíng)養(yǎng)支持效果評(píng)價(jià)入院第7天，患者每日進(jìn)食量達(dá)到正常需求的85%，達(dá)到短期目標(biāo)；入院第14天，患者BMI為20.6kg/m2，達(dá)到中期目標(biāo)?；颊叩难t蛋白、血清白蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較入院時(shí)有所升高，血紅蛋白從110g/L升至115g/L，血清白蛋白從35g/L升至37g/L。（六）健康宣教效果評(píng)價(jià)入院第7天，通過(guò)提問(wèn)的方式對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康知識(shí)掌握情況的評(píng)估，患者及家屬對(duì)跌倒預(yù)防知識(shí)和股骨頸骨折護(hù)理要點(diǎn)的知曉率達(dá)到80%；入院第14天，患者及家屬對(duì)康復(fù)訓(xùn)練的基本方法和注意事項(xiàng)的知曉率達(dá)到90%。（七）并發(fā)癥預(yù)防效果評(píng)價(jià)在住院期間，患者未出現(xiàn)深靜脈血栓形成、壓瘡、肺部感染等并發(fā)癥?；颊呦轮珶o(wú)腫脹、疼痛，凝血功能指標(biāo)在正常范圍內(nèi)；皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生；無(wú)咳嗽、咳痰、發(fā)熱等癥狀，肺部聽(tīng)診無(wú)異常。（八）出院時(shí)及出院后1個(gè)月效果評(píng)價(jià)患者出院時(shí)，可獨(dú)立借助助行器行走，活動(dòng)耐力明顯提高；左側(cè)髖部疼痛消失，活動(dòng)時(shí)無(wú)明顯不適；情緒穩(wěn)定，HAMA評(píng)分降至5分；營(yíng)養(yǎng)狀況良好，BMI為21.0kg/m2，各項(xiàng)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)在正常范圍內(nèi)；患者及家屬能熟練進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并知曉定期復(fù)查的時(shí)間和重要性。出院后1個(gè)月隨訪，患者未發(fā)生跌倒，康復(fù)情況良好，未出現(xiàn)并發(fā)癥。六、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理過(guò)程中的優(yōu)點(diǎn)預(yù)防跌倒措施到位，通過(guò)環(huán)境改造、病情監(jiān)測(cè)、活動(dòng)協(xié)助等多種方式，有效避免了患者再次跌倒，保障了患者的安全。疼痛護(hù)理及時(shí)有效，采用藥物止痛和非藥物止痛相結(jié)合的方法，迅速減輕了患者的疼痛，提高了患者的舒適度?？祻?fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)，根據(jù)患者的病情恢復(fù)情況制定個(gè)性化的訓(xùn)練計(jì)劃，促進(jìn)了患者的功能恢復(fù)。心理護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持同步進(jìn)行，關(guān)注患者的身心健康和營(yíng)養(yǎng)狀況，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理過(guò)程中存在的不足健康宣教的方式較為單一，主要采用口頭講解的方式，患者及家屬可能存在記憶不牢固的情況。康復(fù)訓(xùn)練的指導(dǎo)不夠細(xì)致，對(duì)于一些動(dòng)作的要領(lǐng)講解不夠清晰，患者在訓(xùn)練時(shí)可能存在不規(guī)范的情況。與患者的溝通交流不夠充分，未能及時(shí)了解患者的心理變化和需求，在一定程度上影響了心理護(hù)理的效果。