FLEX的使用什么是連續(xù)性腎臟替代治療定義：持續(xù)24小時或接近24小時進行一種連續(xù)性的體外血液凈化療法(continuousrenalreplacementtherapyCRRT)CRRT的作用特點維持血液動力學穩(wěn)定，清除溶質，補充液體，清除細胞因子及炎性介質調節(jié)炎癥反應，維持水與電解質、酸堿平衡。CRRT基本原理CRRT的原理是清除體內水分和溶質超濾清除體內過多的水分彌散清除小分子溶質對流清除中、小分子溶質吸附清除大分子溶質彌散對溶質的清除彌散清除溶質是依靠透析膜兩側的溶質濃度梯度差.它的清除率決定于：透析液流量、血流量透析膜通透性被清除溶質分子的大小對流對溶質的清除對流清除溶質是依靠濾膜兩側的靜水壓并伴隨超濾進行。清除率大小取決于：超濾液量、血流量膜對溶質的篩選系數(shù)吸附對溶質的清除溶質分子通過正負電荷的相互作用或范德華力同半透膜發(fā)生吸附作用吸附作用與溶質分子的化學特性及半透膜表面積有關血液凈化技術基本原理原理連續(xù)治療間斷治療彌散C-AV/VV-HD單純透析(HD)對流C-AV/VV-HF血液濾過AV/VV-SCUF單純超濾彌散＋對流C-AV/VV-HDF血液透析濾過吸附特異、非特異CRRT的應用指證腎臟疾病▲重癥急性腎損傷嚴重電解質紊亂、心衰、肺水腫、急性呼吸窘迫癥等▲慢性腎衰竭尿毒癥腦病、血液動力學不穩(wěn)定者非腎臟疾病MODS、擠壓綜合癥、藥物中毒、急性胰腺炎等禁忌癥CRRT無絕對禁忌證，但存在以下情況時應慎用：無法建立合適的血管通路嚴重的凝血功能障礙嚴重的活動性出血，特別是顱內出血治療時機的選擇單純腎損傷血肌酐上升、無尿12-24小時重癥胰腺炎、膿毒血癥、MODS、ARDS應盡早做容量過多的心衰、肺水腫、電解質紊亂、代謝性酸中毒立即給予做常用治療方法SCUF

——緩慢連續(xù)性超濾CVVH

——連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過CVVHD

——連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CVVHDF

——連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過治療模式的選擇SCUF和CVVH清除過多的體液CVVHD高分解代謝需要清除大量小分子物質CVVHDF有利用清除炎癥介質，由其是膿毒血癥者前后稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點:肝素量小、不、濾器使用時間長,適用于高凝狀態(tài)或血細胞比容＞35％者缺點:進入血濾器的血液已被置換液稀釋，清除效率降低。前稀釋法后稀釋法優(yōu)某省市置換液用量、清除效率高缺點：容，因此超濾速度不能超過血流速度的30%用物準備3000ml袋裝生理鹽水＋肝素２.4ml生理鹽水50ml+肝素10000u抽入注射器生理鹽水500ml——1瓶置換液三通——3個無菌剪止血鉗橡膠手套——1雙20ml、5ml注射器若干濾器及管道血濾機碘伏棉簽彎盤置換液的配制CCU常用配制法0.9%NS2000ML注射用水800ML5%碳酸氫鈉175ML（根據(jù)病人血氣情況調節(jié)）50%GS6ML（根據(jù)病人血糖情況調節(jié)）10%氯化鉀9ML（根據(jù)病人電解質情況調節(jié)）CRRT管路建立方法經皮穿刺插管：首選單針雙腔導管，導管流量可達350ml/min，動脈端的開口位于側壁（遠心端），靜脈端開口位于導管尖端（近心端），可防止血液再循環(huán)影響超濾量。常用穿刺部位有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈其它：內瘺、人工血管等置管部位的選擇1.頸內靜脈：在開放氣道，特別氣管切開時感染的危險性增加2.股靜脈:患者需臥床時推薦使用3.鎖骨下靜脈：誤穿刺入動脈后止血困難，抗凝時不推薦使用置管血管內皮，導致血栓形成進而血管狹窄故推測患者可能需要較長期CRRT時不推薦選用（血流量無法達到）常用抗凝方法普通肝素抗凝低分子肝素抗凝枸櫞酸抗凝阿加曲班。無抗凝劑治療低分子肝素抗凝低分子肝素首劑量60～80IU/kg，推薦在治療前20～30分鐘靜脈射；追加劑量30～40IU/kg，每4～6小時靜脈注射，治療時間越長，給予的追加劑量應逐漸減少。有條件的單位應監(jiān)測血漿抗凝血因子Xa活性，根據(jù)測定結果調整劑量。枸櫞酸抗凝局部枸櫞酸抗凝，（嚴重堿中毒及嚴重肝功能不良者慎重使用）以臨床常用的一般給予4%枸櫞酸鈉為例：4%枸櫞酸鈉180ml/h

濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25～0.35mmol/L；在深靜脈端給予氯化鈣持續(xù)泵入，控制患者體內游離鈣離子濃度1.0～1.35mmol/L。重要的是，臨床應用局部枸櫞酸抗凝時，需要考慮患者實際血流量、并應依據(jù)游離鈣離子的檢測相應調整枸櫞酸鈉（或枸櫞酸置換液）和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。枸櫞酸抗凝調整方案枸櫞酸抗凝不良反應處理對策阿加曲班抗凝阿加曲班一般1～2μg/(kg·min)持續(xù)濾器前給藥，也可給予一定的首劑量（250μg/kg左右），應依據(jù)患者凝血狀態(tài)和血漿部分活化凝血酶原時間的監(jiān)測，調整劑量無抗凝劑治療無抗凝劑治療前給予4mg/dl的肝素生理鹽水預沖、保留灌注20分鐘后，再給予生理鹽水500ml沖洗；血液凈化治療過程每30～60分鐘，給予100～200ml生理鹽水沖洗管路和濾器。管道護理的三大原則保持管路通暢防止血栓形成抗感染保持管路通暢

妥善固定，避免扭曲打折前稀釋抗凝劑的使用減少采樣口取血不要輕血泵防止血栓形成預充時充分排氣夾閉管路后接病人更換置換液、廢液袋時，準備好用物，動作迅速，防止空氣進入，微量空氣不容忽略后稀釋時濾過率＜30%避免破壞管路的完整抗感染無菌操作：除應遵守原有無菌操作原則外，手的消毒管壁及三通內無血痂各接口連接緊密敷料的選擇及更換病情觀察病情觀察：注意生命體征，出血傾向，實驗室檢查，有無血栓形成及液體的平衡控制內環(huán)境穩(wěn)定，及時采集標本及時記錄常見并發(fā)癥及護理－低血壓原因與引血有關：常出現(xiàn)在開始階段與脫水速度過快有關前兆表現(xiàn)HR↑煩躁打哈欠無意識運動上述癥狀擴容后緩解處理：血定安沖管，減慢脫水速度、補液、升壓藥常見并發(fā)癥及護理－出血傾向局部：穿刺點，皮膚，粘膜全身－消化道胃液：ＯＢ陽性，咖啡色，血性大便：ＯＢ陽性，柏油樣，血性－神經系統(tǒng)：神志意識的改變處理：抗凝劑減量或停用常見并發(fā)癥及護理—內環(huán)境紊亂表現(xiàn)—血糖：升高—電解質：低、高，變化過大—滲透壓：變化過大—血氣：酸堿處理：修改配方及CRRT方案，碳酸氫鈉、電解質、高糖等藥物根據(jù)血氣結果臨時配制常見并發(fā)癥及護理－感染導管相關－預防置管操作：無菌面、熟練導管留管期間護理全身感染常見并發(fā)癥及護理－低溫原因與血液體外循環(huán)有關處理暖風被、電熱毯、管路加熱其它技術性并發(fā)癥血管通通路不暢血流下降和體外循環(huán)凝血管道連接不良氣栓濾器功能喪失常見報警及處理壓力報警ACCESSPRESSURE 動脈壓RETURNPRESSURE 靜脈壓其他報警 TMP△PAIRINBLOOD 血液中有氣泡MICROAIRINBLOOD 血液中有微量氣泡REPLACEMENTBAGEMPTY置換液袋已空漏血血液中無流速治療中的典型壓力AccessPressureNegative-50to-150mmHgFilterPressurePositive+100to+250mmHgReturnPressurePositive+50to+150mmHgEffluentPressureNegativeorPositive>+50to-150mmHg動脈壓：測量當血液離開病人血液通路時的壓力，動脈壓的測量是為了防止血液泵過度用力的抽吸，正常值-50～-150MMHG靜脈壓：測量當血液從體外回輸病人血液通路時的壓力，靜脈壓的測量是為了防止血液回輸時遇到過度的阻力。正常值+50～+150MMHG濾器壓：測量當血液進入血濾器時的壓力，這壓力是在血泵之后和血濾器之前。正常值+100～+250MMHG廢液壓：測量廢液管中當濾出液離開血濾器時的壓力，正常值+50～-150MMHG

動脈壓≤-350mmHg動脈壓力呈極端負壓狀態(tài)動脈管道夾住或扭結病人身體某著名企業(yè)動脈采血導管內凝血導管在靜脈內位置偏移靜脈壓≥350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認靜脈管道未夾住或扭結血壓升高，血流速度加快，改變體位靜脈導管內凝血導管在靜脈內位置偏移,針頭貼靠血管壁體外循環(huán)Ｖ端凝血Ｖ插管阻塞，有血栓形成原因檢查管路,有無打折轉動插管，觀察血流量是否改變沖洗鹽水,檢查插管是否通暢處理重新擺好體位靜脈壓Ｖ壓下降

原因血壓下降血流速度減慢Ａ端插管位置不良，血流量不足Ａ管路扭曲或受壓透析器凝血插管與體外循環(huán)管路脫節(jié)輸入過量的NS，血液稀釋，血流阻力下降。靜脈壓Ｖ壓下降血壓下降，可以先停除水，減慢血泵，通知醫(yī)生治療前將插管A、V端與管路的A、V端連接無誤后開泵治療期間每小時檢查連接處處理TMP、△PTMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側壓力差）TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0~300mmHg△P（濾器下降壓）△P=濾器壓-靜脈壓正常范圍0~150mmHgTMP報警TMP=0濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血當TMP達到或超過450mmHg或△P達到或超過+250mmHgTMP過高處理判斷真?zhèn)蜹MP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓偽：壓力壺膜復位真：TMP300~400mmHg偏高TMP400mmHg以上增加血流速減低病人每小時脫水量增加抗凝劑用量處理后無法使TMP下降時應考慮在半小時內更換配套或停止治療△P過高處理0~150mmHg 正常范圍150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套原因：管道夾住或扭結，傳感器失靈等降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低△P時應在15min內更換配套或停止治療當△P已達到250mmHg并不能有效降低時，請勿回血，以免引起血栓血流速過低；動脈血路管與導管脫開；輸入壓力接頭安裝不到位或傳感器卡座內有碎片；生理鹽水做泵前沖洗時流量全開放，致輸入壓突然上升；按“忽略”按鈕忽略該報警60秒。嚴密監(jiān)控！血流速過低、動脈血路管與導管脫開；血泵與濾器壓力接頭之間的管路扭折；生理鹽水做泵前沖洗時流量全開放，致輸入壓突然上升、濾器壓下降。本配套使用時間達72小時或

處理液體達780公升后必須更換配套造成的原因是在未拉開秤的情況下，對廢液袋進行放水或者未排除造成病人液體過多增加或者丟失的這個報警；正確執(zhí)行更換液袋操作、保持稱的穩(wěn)定