內(nèi)科學(xué)總論曲霉菌感染診斷與治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的臨床護(hù)士，我對(duì)曲霉菌感染始終保持著高度警惕。記得2021年冬季的一個(gè)夜班，一位肺癌術(shù)后合并糖尿病的患者因“反復(fù)高熱、痰中帶血1周”被緊急收入院，當(dāng)時(shí)他的胸部CT顯示右肺上葉有類圓形高密度影，周圍環(huán)繞“暈輪征”——這個(gè)典型的影像學(xué)表現(xiàn)讓我心頭一緊：這可能不是普通肺炎。后來結(jié)合G試驗(yàn)（(1,3)-β-D-葡聚糖檢測(cè)）陽性、支氣管肺泡灌洗液培養(yǎng)出煙曲霉菌，最終確診為侵襲性肺曲霉菌病（IPA）。那一刻我深刻意識(shí)到，曲霉菌感染作為機(jī)會(huì)性真菌感染的“隱形殺手”，正隨著免疫抑制人群的增多（如腫瘤放化療、器官移植、長(zhǎng)期使用激素或廣譜抗生素患者），逐漸成為威脅患者生命的重要因素。前言曲霉菌廣泛存在于自然環(huán)境中，孢子直徑僅2-3微米，可隨空氣進(jìn)入呼吸道。對(duì)于免疫功能正常者，氣道黏膜、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞能有效清除這些孢子；但對(duì)于免疫受損人群，孢子可在肺泡內(nèi)發(fā)芽、侵襲血管，引發(fā)組織壞死、出血甚至播散至全身。臨床中，曲霉菌感染的診斷常因癥狀不典型（如發(fā)熱、咳嗽與普通肺炎相似）、病原學(xué)檢測(cè)耗時(shí)（培養(yǎng)需3-5天）而被延誤，治療上又面臨抗真菌藥物（如伏立康唑、兩性霉素B）的毒副作用管理難題。這一系列挑戰(zhàn)，讓護(hù)理工作不再局限于“執(zhí)行醫(yī)囑”，而是需要貫穿從早期識(shí)別、用藥監(jiān)護(hù)到并發(fā)癥預(yù)防的全病程管理。02病例介紹病例介紹讓我們通過一個(gè)具體病例展開探討。患者張某，男，65歲，主因“肺癌術(shù)后4月，發(fā)熱伴咳嗽、咳痰10天”于2023年3月15日入院?；颊?月前因右肺鱗癌行右肺上葉切除術(shù)，術(shù)后規(guī)律化療（紫杉醇+順鉑）2周期，近1月因“癌性發(fā)熱”口服潑尼松（30mg/d）。10天前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39.5℃，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色黏痰，偶有痰中帶血絲，無胸痛、呼吸困難。外院予頭孢哌酮舒巴坦抗感染5天無效，遂轉(zhuǎn)至我院。入院時(shí)查體：T38.9℃，P102次/分，R22次/分，BP128/76mmHg；神志清，精神萎靡，雙肺呼吸音粗，右肺上葉呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音；口腔黏膜未見白斑，雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞82%），C反應(yīng)蛋白128mg/L，病例介紹降鈣素原0.15ng/ml；胸部CT（圖1）示右肺上葉切除術(shù)后改變，余肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)影，最大者約2.5cm×2.0cm，周圍見“暈輪征”；G試驗(yàn)85pg/ml（正常值＜60pg/ml），GM試驗(yàn)（半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)）0.8（臨界值0.5）；支氣管肺泡灌洗液（BALF）真菌培養(yǎng)3天后回報(bào)：煙曲霉菌生長(zhǎng)（+++）。入院診斷：1.侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）；2.右肺鱗癌術(shù)后化療后；3.2型糖尿?。崭寡?.8mmol/L）。治療方案：伏立康唑靜脈滴注（首劑6mg/kgq12h，24小時(shí)后改為4mg/kgq12h），同時(shí)調(diào)整潑尼松至15mg/d，控制血糖（胰島素皮下注射，目標(biāo)空腹5-7mmol/L，餐后2小時(shí)＜10mmol/L）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一位復(fù)雜病例，護(hù)理評(píng)估需要從“生物-心理-社會(huì)”多維度展開，既要關(guān)注感染本身的進(jìn)展，也要兼顧基礎(chǔ)疾病和治療相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。健康史評(píng)估通過與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵信息：患者既往糖尿病史10年，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；肺癌術(shù)后免疫力低下（化療抑制骨髓、激素抑制免疫）；居住環(huán)境為老城區(qū)舊宅，臥室墻角有霉斑（可能的曲霉菌暴露源）；近1月因擔(dān)心腫瘤復(fù)發(fā)，睡眠差（每日僅睡3-4小時(shí)），食欲減退（體重下降3kg）。這些信息提示：患者存在明確的免疫抑制狀態(tài)、環(huán)境暴露史及心理應(yīng)激，均是曲霉菌感染的高危因素。身體狀況評(píng)估除生命體征外，我們重點(diǎn)觀察呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽頻率（約10次/小時(shí)）、痰液性狀（白色黏痰，偶帶血絲）、有無胸痛或呼吸困難（目前無）；監(jiān)測(cè)體溫曲線（呈弛張熱，午后及夜間升高）；檢查口腔、皮膚有無真菌感染灶（口腔黏膜光滑，皮膚無紅斑或潰瘍）；評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)（BMI19.2，屬偏瘦）；關(guān)注藥物相關(guān)反應(yīng)（如伏立康唑可能引起的視覺障礙、肝損傷）。心理社會(huì)評(píng)估患者對(duì)“真菌感染”認(rèn)知不足，反復(fù)詢問：“我得的是肺炎嗎？為什么普通抗生素不管用？”家屬則擔(dān)憂治療費(fèi)用（伏立康唑?yàn)樽再M(fèi)藥）及預(yù)后，表現(xiàn)出明顯焦慮（家屬夜間多次到護(hù)士站詢問病情）?；颊咭蜷L(zhǎng)期患病產(chǎn)生“病恥感”，不愿與同病房患者交流，社會(huì)支持系統(tǒng)主要依賴?yán)习?，但老伴因照顧患者也出現(xiàn)失眠癥狀。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：體溫過高與曲霉菌感染引起的炎癥反應(yīng)及腫瘤性發(fā)熱有關(guān)：依據(jù)為體溫持續(xù)＞38.5℃，伴白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白升高。清理呼吸道無效與痰液黏稠、咳嗽無力及術(shù)后肺功能下降有關(guān)：患者咳白色黏痰，偶有痰中帶血，聽診雙肺呼吸音粗。有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)與免疫抑制狀態(tài)（化療、激素）及未規(guī)范控制血糖有關(guān)：患者存在中性粒細(xì)胞功能抑制、高血糖環(huán)境利于真菌增殖。焦慮與疾病反復(fù)、治療費(fèi)用及預(yù)后不確定有關(guān)：患者及家屬頻繁詢問病情，睡眠質(zhì)量差。知識(shí)缺乏（特定的）缺乏曲霉菌感染的預(yù)防、抗真菌藥物使用及血糖管理的相關(guān)知識(shí)：患者對(duì)“為什么用伏立康唑”“血糖控制的重要性”等問題不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量、有時(shí)限。針對(duì)上述診斷，我們制定了以下目標(biāo)及對(duì)應(yīng)措施：體溫過高目標(biāo)：3日內(nèi)體溫降至37.5℃以下，7日內(nèi)恢復(fù)正常。措施：每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并記錄曲線，高熱時(shí)（＞38.5℃）每2小時(shí)監(jiān)測(cè)1次；物理降溫：體溫38.5-39℃時(shí)予溫水擦?。ū荛_心前區(qū)、腹部），39℃以上時(shí)加用冰袋（置于腋窩、腹股溝），30分鐘后復(fù)測(cè)體溫；藥物降溫：遵醫(yī)囑予對(duì)乙酰氨基酚0.5g口服（避免使用激素，以免加重免疫抑制），用藥后觀察出汗情況，及時(shí)更換衣物，防止受涼；尋找發(fā)熱誘因：排除是否因輸液反應(yīng)（伏立康唑輸注速度過快可能引起寒戰(zhàn)），控制輸注速度（每瓶滴注時(shí)間＞1小時(shí)）；加強(qiáng)補(bǔ)液：鼓勵(lì)患者每日飲水1500-2000ml（心腎功能正常時(shí)），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)平衡。清理呼吸道無效目標(biāo)：1周內(nèi)痰液變稀，咳嗽頻率減少至5次/小時(shí)以下，能有效咳出痰液。措施：濕化氣道：予生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mg霧化吸入bid，霧化后叩背（從下往上、由外向內(nèi)）促進(jìn)排痰；指導(dǎo)有效咳嗽：深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次，避免無效干咳加重氣道損傷；觀察痰液變化：記錄痰量、顏色、性狀，如出現(xiàn)血性痰增多（＞10ml/日）或鐵銹色痰，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；體位調(diào)整：取半臥位（床頭抬高30-45），利于膈肌下降，增加肺通氣量。有感染擴(kuò)散的危險(xiǎn)目標(biāo)：住院期間不發(fā)生播散性曲霉菌?。ㄈ缒X、肝、腎等器官受累）。措施：免疫功能監(jiān)測(cè)：協(xié)助醫(yī)生定期復(fù)查血常規(guī)、淋巴細(xì)胞亞群（CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)），關(guān)注中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（＜1×10?/L時(shí)提示重度骨髓抑制，需保護(hù)性隔離）；血糖管理：每日監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量（如空腹＞7mmol/L或餐后＞10mmol/L，及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生）；環(huán)境控制：病房每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），保持濕度40-60%（過低易致呼吸道黏膜干燥，過高利于真菌繁殖），避免擺放鮮花、盆栽（可能攜帶曲霉菌孢子）；手衛(wèi)生管理：醫(yī)護(hù)人員接觸患者前后嚴(yán)格洗手，患者及家屬接觸物品后用含酒精洗手液消毒。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者及家屬焦慮情緒緩解（通過焦慮自評(píng)量表SAS評(píng)分降低10分以上）。措施：建立信任關(guān)系：每日晨晚間護(hù)理時(shí)主動(dòng)與患者交流，傾聽其擔(dān)憂（如“我是不是治不好了？”），用通俗語言解釋“曲霉菌感染通過規(guī)范治療可以控制”；家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通，說明治療方案的必要性（如伏立康唑需足療程使用6-12周）及可能的費(fèi)用（提供醫(yī)保報(bào)銷政策咨詢），減輕經(jīng)濟(jì)顧慮；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)10次）、聽輕音樂（每日30分鐘），改善睡眠；社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，評(píng)估是否需要慈善救助，鼓勵(lì)子女輪流陪伴（患者兒子在外省工作，安排視頻通話緩解思念）。知識(shí)缺乏目標(biāo)：出院前患者及家屬能復(fù)述曲霉菌感染的預(yù)防方法、伏立康唑的用藥注意事項(xiàng)及血糖監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。措施：一對(duì)一講解：用圖文手冊(cè)結(jié)合口頭講解，重點(diǎn)說明：①曲霉菌的常見來源（發(fā)霉食物、潮濕環(huán)境）及防護(hù)（戴口罩、避免清掃霉斑）；②伏立康唑需固定時(shí)間服用（與食物間隔1-2小時(shí)，避免與牛奶同服），可能出現(xiàn)的副作用（視力模糊、惡心，需及時(shí)報(bào)告）；③血糖監(jiān)測(cè)頻率（空腹+餐后2小時(shí)，每日4次）及記錄方法；情景模擬：讓家屬演示“如何正確測(cè)量血糖”“發(fā)現(xiàn)體溫升高時(shí)的處理流程”，護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)糾正；發(fā)放健康教育卡：內(nèi)容包括科室電話（24小時(shí)咨詢）、復(fù)診時(shí)間（2周后門診復(fù)查CT、G試驗(yàn)）、緊急情況聯(lián)系（如咯血＞50ml/次立即就診）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理曲霉菌感染的并發(fā)癥可涉及多系統(tǒng)，護(hù)理中需“眼觀六路，耳聽八方”，早期識(shí)別預(yù)警信號(hào)。呼吸衰竭IPA可導(dǎo)致肺組織壞死、實(shí)變，嚴(yán)重時(shí)引發(fā)Ⅰ型呼吸衰竭（低氧血癥）。護(hù)理中需重點(diǎn)觀察：①呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸代償）、節(jié)律（有無嘆息樣呼吸）；②氧飽和度（＜92%需警惕）；③口唇、甲床是否發(fā)紺。一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧（氧流量2-4L/min），必要時(shí)準(zhǔn)備無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。藥物不良反應(yīng)伏立康唑最常見的不良反應(yīng)包括：①視覺障礙（視物模糊、色覺異常），需告知患者“這是可逆的，停藥后可恢復(fù)”，并避免駕駛；②肝損傷（ALT、AST升高），每周復(fù)查肝功能，若超過正常值3倍需停藥；③皮膚光毒性（暴露部位紅斑、水皰），指導(dǎo)患者外出時(shí)穿長(zhǎng)袖衣褲、戴寬檐帽，病房拉窗簾避免陽光直射。播散性曲霉菌病當(dāng)曲霉菌侵入血管，可隨血流播散至腦、肝、腎等器官。需觀察：①神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（頭痛、意識(shí)改變、肢體活動(dòng)障礙）；②腹部體征（肝區(qū)壓痛、腹脹）；③尿液變化（血尿、少尿）。若患者出現(xiàn)頭痛伴噴射性嘔吐，需立即通知醫(yī)生，配合行頭顱MRI及腰椎穿刺檢查。07健康教育健康教育健康教育是預(yù)防復(fù)發(fā)、提高生活質(zhì)量的關(guān)鍵，需分階段、個(gè)性化實(shí)施。住院期間除前文提到的知識(shí)宣教外，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“足療程用藥”的重要性。曾遇到一位患者因“癥狀緩解”自行停藥，2周后復(fù)發(fā)，CT顯示病灶增大。因此，我們反復(fù)向患者說明：“曲霉菌是‘頑固分子’，即使不發(fā)燒了，也需要繼續(xù)用藥6-12周，才能徹底清除體內(nèi)真菌。”出院后1用藥指導(dǎo)：口服伏立康唑需與食物間隔1小時(shí)（空腹吸收更好），若出現(xiàn)惡心可隨少量清淡飲食服用；避免同時(shí)服用奧美拉唑（影響藥物吸收），如需抑酸治療，可換用雷尼替丁。2環(huán)境防護(hù)：回家后徹底清理臥室霉斑（戴N95口罩、手套，用1:100次氯酸鈉溶液擦拭），避免接觸鴿子糞便、堆肥（曲霉菌的常見棲息地）。3癥狀監(jiān)測(cè)：每日記錄體溫、咳嗽次數(shù)及痰液性狀，若出現(xiàn)高熱（＞38.5℃）、咯血（＞10ml/次）或胸痛，立即就診。4營(yíng)養(yǎng)支持：多攝入高蛋白食物（魚、蛋、豆制品），補(bǔ)充維生素D（每日400IU，促進(jìn)免疫功能），避免高糖飲食（血糖控制目標(biāo)同住院期）。08總結(jié)總結(jié)從最初的“發(fā)熱待查”到明確曲霉菌感染，從焦慮的患者家屬到配合治療的“抗癌戰(zhàn)友”，這個(gè)病例讓我深刻體會(huì)到：曲霉菌感染的護(hù)理不是“按部就班”的操作，而是需要“未雨綢繆”的預(yù)判、“細(xì)致入微”的觀察和“將心比心”的溝通。作為臨床護(hù)士，我們既是醫(yī)囑的執(zhí)行者，更是患者的“安全守門人”——通過早期識(shí)別高危