外科學總論腫瘤概論課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言作為一名在外科病房工作了12年的護士，我始終記得第一次參與腫瘤患者護理時的震撼——那是一位45歲的乳腺癌患者，手術前握著我的手說：“護士，我還能給孩子輔導作業(yè)嗎？”她眼底的恐懼與期待，讓我突然明白：腫瘤不是簡單的“病灶切除”，而是一場涉及身體、心理、家庭的“綜合戰(zhàn)役”。這些年，我見證了腫瘤發(fā)病率的攀升：國家癌癥中心2022年數(shù)據(jù)顯示，我國每年新發(fā)癌癥病例約406萬，相當于每7分鐘就有1人確診。從胃癌到肺癌，從乳腺癌到結直腸癌，腫瘤已成為威脅國民健康的“頭號公敵”。而作為外科護理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成手術治療，更要成為患者的“生命護航者”——從術前的心理建設，到術后的康復指導；從并發(fā)癥的精準預判，到長期生存的健康管理，每一個環(huán)節(jié)都需要“專業(yè)+溫度”的雙重投入。前言今天，我想以最近經(jīng)手的一位胃癌患者的全程護理為例，和大家聊聊腫瘤患者的護理邏輯與實踐要點。02病例介紹病例介紹張叔，62歲，退休工人，2023年8月因“反復上腹痛3月，加重伴納差、體重下降10斤”入院。他是由女兒攙扶著走進病房的，身形消瘦，面色蠟黃，第一句話是：“護士，我這胃是不是壞透了？”追問病史：患者3月前無誘因出現(xiàn)餐后上腹脹痛，自行服用胃藥（具體不詳）后緩解，未重視；近1月疼痛頻率增加，夜間痛醒2-3次，食欲從“一頓2兩飯”降到“半碗粥”，體重從70kg驟降至60kg。入院檢查：胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物（大小約4cm×3cm），病理活檢示“低分化腺癌”；腹部增強CT見胃竇壁增厚，周圍淋巴結腫大（短徑1.2cm），無遠處轉移（肝、肺未見占位）；實驗室檢查：血紅蛋白92g/L（正常130-175），血清白蛋白32g/L（正常35-55），腫瘤標志物CEA18.6ng/ml（正常＜5）。病例介紹結合TNM分期（T3N1M0，IIIB期），多學科會診（MDT）制定方案：先行新輔助化療（奧沙利鉑+替吉奧）2周期，評估腫瘤退縮后行“胃癌根治術（D2淋巴結清掃）”，術后繼續(xù)輔助化療。張叔的案例很典型——中老年男性，有“胃癌高風險因素”（長期腌制飲食史、幽門螺桿菌感染史未治療），癥狀隱匿進展，確診時已非早期。他的治療與護理，幾乎涵蓋了腫瘤患者從診斷到康復的所有關鍵節(jié)點。03護理評估護理評估面對張叔這樣的患者，護理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我習慣用“身體-心理-社會”三維框架，結合腫瘤患者的特殊性，重點關注以下內容：身體狀況評估營養(yǎng)狀態(tài)：BMI=60kg/（1.65m）2≈22.0，雖在正常范圍（18.5-24），但近1月體重下降14.3%（＞10%即為重度營養(yǎng)不良風險）；血清白蛋白32g/L提示低蛋白血癥；主訴“吃點就脹”，存在消化吸收障礙。疼痛管理：采用數(shù)字評分法（NRS）評估，靜息痛2分，餐后痛5-6分，夜間痛醒時7分；疼痛性質為“鈍痛伴燒灼感”，無放射痛；患者因怕“成癮”拒絕止痛藥，僅靠熱敷緩解。治療相關反應：新輔助化療后第5天，出現(xiàn)Ⅰ度骨髓抑制（白細胞3.2×10?/L）、Ⅱ度惡心（每日嘔吐1-2次），無脫發(fā)、口腔黏膜炎。心理狀態(tài)評估首次溝通時，張叔反復問：“化療是不是等于判死刑？”“手術風險有多大？”女兒則悄悄說：“我爸最近總半夜翻相冊，說‘沒看到孫子上小學’?！蓖ㄟ^焦慮自評量表（SAS）測評，張叔得分58分（＞50分提示輕度焦慮），主要焦慮源為“治療效果”“家庭負擔”“生命長度”。社會支持評估家庭支持良好：女兒是教師，請假全程陪護；兒子在外地，每日視頻問候；經(jīng)濟方面，有職工醫(yī)保，女兒表示“賣車也要治”。但張叔仍有顧慮：“我這病得花不少錢，別拖累孩子。”健康認知評估對腫瘤知識了解有限，認為“癌癥=絕癥”；對化療的認知停留在“掉頭發(fā)、人變虛”；對術后飲食、活動等康復知識完全空白。這一步評估像“搭框架”，只有把患者的“痛點”“弱點”摸清楚，后續(xù)護理才能“有的放矢”。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出5項主要護理診斷（按優(yōu)先級排序）：營養(yǎng)失調：低于機體需要量——與腫瘤消耗、化療反應、食欲下降有關；急性疼痛——與腫瘤浸潤、手術創(chuàng)傷、化療副作用有關；焦慮——與疾病預后不確定、治療費用擔憂有關；知識缺乏——缺乏腫瘤治療、康復及自我管理的相關知識；潛在并發(fā)癥——出血、感染、深靜脈血栓（DVT）、吻合口瘺（術后重點）。這些診斷不是孤立的：焦慮會加重疼痛感知，疼痛又會抑制食欲，營養(yǎng)不足則增加并發(fā)癥風險……護理時必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標與措施營養(yǎng)失調：低于機體需要量目標：2周內血清白蛋白升至35g/L以上，體重穩(wěn)定或略有增加。措施：飲食干預：與營養(yǎng)科協(xié)作制定“高能量密度飲食”：少食多餐（6-8餐/日），選擇易消化的優(yōu)質蛋白（魚泥、蛋羹、乳清蛋白粉），加餐堅果糊（芝麻+核桃+牛奶打漿）；避免產(chǎn)氣食物（豆類、碳酸飲料）。腸內營養(yǎng)支持：口服整蛋白型腸內營養(yǎng)劑（如瑞代），每日500ml（分2次，兩餐間服用），逐漸增量至1000ml；監(jiān)測胃潴留（每次喂養(yǎng)前回抽，殘留量＞150ml則暫停30分鐘）。癥狀管理：化療后惡心時，提前30分鐘予阿瑞匹坦口服；腹脹時，指導腹部順時針按摩（每次10分鐘，每日3次），必要時肛管排氣。營養(yǎng)失調：低于機體需要量監(jiān)測指標：每日記錄飲食攝入量（用“飲食日記”），每周測體重2次，每3天復查血清白蛋白、前白蛋白。急性疼痛目標：NRS評分控制在3分以下（靜息時），4分以下（活動/餐后），無夜間痛醒。措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵循“癌痛三階梯”原則：輕度痛（≤3分）用非甾體類（塞來昔布）；中重度痛（≥4分）用弱阿片類（曲馬多）過渡到強阿片類（奧施康定）。張叔餐后痛5-6分，予奧施康定10mgq12h口服，疼痛緩解至2-3分。非藥物鎮(zhèn)痛：指導“疼痛日記”（記錄疼痛時間、程度、誘因）；餐后30分鐘熱敷上腹部（40℃，每次15分鐘）；播放輕音樂（張叔喜歡《茉莉花》）分散注意力。健康教育：反復強調“止痛藥不會成癮”（WHO數(shù)據(jù)：癌痛患者規(guī)范用藥成癮率＜0.01%），消除他的顧慮。焦慮目標：SAS評分降至50分以下，患者能主動表達內心感受。措施：建立信任：每日晨間護理時多停留5分鐘，聽他聊以前“下車間修機器”的故事，拉近距離；查房時主動介紹主管醫(yī)生的手術案例（如“李主任做過200多例胃癌手術，您這情況他很有經(jīng)驗”）。家庭參與：組織“家屬溝通會”，用通俗語言講解治療方案（PPT+示意圖），明確“新輔助化療是為了縮小腫瘤，提高手術成功率”；教女兒如何用“積極語言”鼓勵（如“爸，今天您吃了小半碗粥，比昨天進步！”）。心理支持：聯(lián)系醫(yī)院“抗癌俱樂部”，安排一位術后5年的胃癌患者視頻交流（“我當時和您一樣瘦，但現(xiàn)在能幫女兒帶孩子”）；焦慮發(fā)作時，指導深呼吸訓練（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒，重復5組）。知識缺乏目標：出院前能復述“化療注意事項”“術后飲食過渡”“復查時間”。措施：分層教育：用“一圖讀懂”形式制作《胃癌治療手冊》，重點標注“化療期（每周查血常規(guī)）”“手術期（術前12小時禁食、術晨備皮）”“康復期（3個月內避免重體力勞動）”。情景模擬：術后教張叔“如何咳嗽排痰”（雙手按壓切口，深吸氣后用力咳），現(xiàn)場演示；模擬“深靜脈血栓預防”（臥床時做踝泵運動：勾腳-伸腳，每組20次，每日5組）。答疑清單：把他常問的問題（“化療掉頭發(fā)嗎？”“手術切口會留多大疤？”）整理成Q&A，貼在床頭，隨時查看。知識缺乏這些措施不是“一次性”的，需要根據(jù)患者反應動態(tài)調整。比如張叔剛開始拒絕腸內營養(yǎng)劑（“味道太甜”），我們就換了香草味的，并告訴他“這是給癌細胞‘斷糧’，同時補您的身體”，他才慢慢接受。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腫瘤患者的并發(fā)癥像“隱形炸彈”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關鍵。結合張叔的治療階段，我們重點關注以下并發(fā)癥：化療期：骨髓抑制、惡心嘔吐骨髓抑制：化療后第7-14天是粒細胞最低點（張叔化療后第10天白細胞2.1×10?/L）。護理上：每日監(jiān)測體溫（＞38.5℃警惕感染）；限制探視（尤其感冒者）；指導“五部洗手法”；血小板＜50×10?/L時，避免摳鼻、用力排便（張叔曾因便秘用力，鼻出血2次，后予乳果糖口服）。惡心嘔吐：除了用止吐藥，還可通過“少量多次飲水（溫水）”“避免異味刺激（如香水、油煙）”緩解；張叔化療后第3天嘔吐嚴重，我們讓他含服姜片（他說“有點辣，但比藥味好接受”），配合穴位按摩（內關穴），癥狀明顯減輕。圍術期：出血、感染、DVT出血：術后24小時內最危險（張叔術后引流液每小時約80ml，色淡紅，屬正常；若＞100ml/h、色鮮紅，需立即通知醫(yī)生）。護理要點：每小時觀察生命體征（血壓下降、心率增快是早期信號）；保持引流管通暢（避免打折、受壓）；指導患者“咳嗽時按壓切口，減少腹壓”。感染：切口感染多發(fā)生在術后3-5天（表現(xiàn)為紅腫、滲液、壓痛）；肺部感染與長期臥床有關（張叔術后第2天開始，我們協(xié)助他坐起拍背，用“呼吸訓練器”（每天3次，每次10分鐘），他開玩笑說“這東西比戒煙還累”，但配合得很好）。DVT：腫瘤患者血液高凝，術后臥床是高危因素。我們?yōu)閺埵宕椓σm，術后6小時開始做踝泵運動（他說“腿有點酸，但能忍”）；術后24小時協(xié)助床邊坐立，48小時攙扶行走（從5米到20米，逐步增加）。123術后遠期：吻合口瘺、營養(yǎng)不良吻合口瘺：多發(fā)生在術后5-7天（表現(xiàn)為發(fā)熱、腹痛、引流液渾濁）。護理上：觀察引流液性質（正常為淡血性，若變渾濁、有食物殘渣需警惕）；保持半臥位（減少消化液反流）；瘺發(fā)生后需禁飲食，予胃腸減壓+腸外營養(yǎng)。12記得張叔術后第3天，引流液突然增多（300ml/日），顏色變淺黃，他緊張得直搓手。我們立即匯報醫(yī)生，結合CT檢查排除了吻合口瘺（實為淋巴漏），通過“低脂飲食+加壓包扎”，3天后引流液降至50ml/日。那一刻他說：“護士，你們比我還緊張，我就放心了?！?營養(yǎng)不良：胃癌術后胃容量減少，易出現(xiàn)“傾倒綜合征”（餐后心悸、出汗）。我們指導張叔“干稀分食”（先吃固體食物，1小時后再喝湯）；避免高糖飲食（如甜粥）；少量多餐（每日6餐）。07健康教育健康教育健康教育不是“出院時發(fā)一張紙”，而是貫穿整個治療周期的“知識滲透”。我們針對張叔的需求，分三階段實施：住院期（治療前）重點：消除恐懼，建立治療信心。用模型講解“胃癌手術怎么做”（切除2/3胃+吻合空腸）；演示“PICC管維護”（化療需要，避免反復穿刺）；發(fā)放《化療期飲食指南》（舉例：惡心時吃蘇打餅干，便秘時吃西梅泥）。01030204圍術期（手術前后）STEP1STEP2STEP3STEP4重點：配合康復，預防并發(fā)癥。術前：教“有效咳嗽”（用枕頭按壓切口練習）、“床上排便”（避免術后尿潴留）；術后：指導“漸進式活動”（術后6小時床上翻身→24小時坐起→48小時行走）；飲食過渡：清流質（米湯）→流質（魚湯）→半流質（粥）→軟食（面條），每階段3-5天，觀察有無腹脹、嘔吐。出院后（長期管理）重點：自我監(jiān)測，定期隨訪。制定《康復日歷》：標注“化療時間”“復查項目”（術后2年內每3月查CEA、CT；5年后每年1次）；預警癥狀清單：“黑便/血便”“持續(xù)嘔吐”“體重1月下降＞5%”需立即就診；生活方式指導：戒煙（張叔有30年煙齡，我們聯(lián)系了戒煙門診，他說“為了多活幾年，戒！”）、限酒、少鹽（每日＜5g）；心理支持：推薦“腫瘤患者互助群”（但提醒“別亂信偏方”），鼓勵參與社區(qū)活動（如廣場舞、下棋）。張叔出院時，女兒特意做了一面錦旗，上面寫著“精心護理暖人心，專業(yè)指導解疑惑”。其實我們最欣慰的，是他臨走前說：“現(xiàn)在我知道怎么吃飯、怎么活動，心里有底了?！?8總結總結從張叔的護理經(jīng)歷中，我深刻體會到：腫瘤護理不是“按流程操作”，而是“用專業(yè)傳遞希望，用溫度治愈恐懼”。它需要“多維度視角”——既要