一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)臨床技能高血壓的血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑課件01前言前言作為一名在心血管內(nèi)科工作近十年的護(hù)士，我?？粗》坷锏难獕罕O(jiān)測儀跳動——那串?dāng)?shù)字，高了是風(fēng)險，穩(wěn)了是希望。高血壓，這個被稱為“無聲殺手”的慢性病，在中國成人中的患病率已超27%，每三個成年人里就有一個受其困擾。而在臨床一線，我最常接觸到的，是那些被高血壓反復(fù)“折騰”的患者：有的因長期血壓控制不佳出現(xiàn)蛋白尿，有的因突發(fā)頭暈入院時血壓飆到180/110mmHg，更有甚者，因忽視管理最終誘發(fā)了心梗或腦梗。這些年，隨著高血壓治療指南的更新，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）逐漸成為我護(hù)理工作中的“老朋友”。記得剛?cè)肼殨r，科室用得最多的是ACEI類藥物，但不少患者因干咳副作用不得不停藥；后來ARB的普及，讓很多像張阿姨這樣對ACEI不耐受的患者有了新選擇。它通過選擇性阻斷血管緊張素Ⅱ與AT1受體的結(jié)合，抑制血管收縮、醛固酮分泌和重構(gòu)，不僅降壓平穩(wěn)，還能保護(hù)靶器官。但臨床中我也發(fā)現(xiàn)，即便是好藥，若患者不了解其特性、護(hù)理配合不到位，仍可能出現(xiàn)高血鉀、低血壓等問題。前言今天，我想通過一個真實的病例，和大家聊聊在使用ARB的過程中，護(hù)理工作如何從評估到教育，全程護(hù)航患者的血壓管理——畢竟，藥物是“武器”，護(hù)理是“戰(zhàn)術(shù)”，二者結(jié)合才能打贏這場與高血壓的持久戰(zhàn)。02病例介紹病例介紹去年春天，我在病房接診了48歲的李女士。她推著老伴來辦住院，自己卻捂著額頭說：“護(hù)士，我頭好脹，能先量個血壓嗎？”這一量，把我們都嚇了一跳——178/105mmHg。追問病史才知道，李女士有高血壓家族史，5年前確診原發(fā)性高血壓，最初用氨氯地平（鈣通道阻滯劑）5mg/日，血壓控制在130-140/80-90mmHg。但近半年她總說“藥吃著沒勁兒”，自行加量到10mg/日，血壓卻波動在150-160/95-100mmHg，還常頭暈、乏力。更麻煩的是，3個月前她因“感冒”在社區(qū)醫(yī)院加用卡托普利（ACEI類），結(jié)果咳得整宿睡不著，不得以停藥。入院后，醫(yī)生綜合評估她的情況：無糖尿病、慢性腎病，但動態(tài)血壓顯示24小時平均血壓155/98mmHg，夜間血壓下降率僅8%（正常應(yīng)≥10%），屬于非杓型血壓；血鉀4.1mmol/L（正常3.5-5.0），病例介紹肝腎功能正常；心臟超聲提示左心室壁輕度增厚（室間隔11mm）?？紤]到她對ACEI不耐受，且存在左室重構(gòu)風(fēng)險，醫(yī)生調(diào)整方案：停用氨氯地平，換用厄貝沙坦（ARB類）150mg/日，清晨空腹口服，同時繼續(xù)低鹽飲食指導(dǎo)。李女士住進(jìn)病房的第一晚，我去查房時，她正盯著藥盒發(fā)愣：“護(hù)士，這藥和之前的有啥不一樣？會不會也讓我咳嗽？”那一刻我意識到，她的困惑正是很多患者對ARB的認(rèn)知盲區(qū)——而我們的護(hù)理，就要從解開這些“問號”開始。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對李女士這樣的患者，護(hù)理評估絕不是簡單的“問兩句、記兩筆”，而是需要像剝洋蔥一樣，層層揭開她的健康狀態(tài)、用藥痛點和潛在風(fēng)險。健康史評估李女士的主訴是“反復(fù)頭暈半年，加重1周”，但深入追問后，我發(fā)現(xiàn)她的“頭暈”其實有“時間規(guī)律”：多在晨起后、情緒激動（比如和兒子通電話爭執(zhí)）或飯后出現(xiàn)，持續(xù)30分鐘到1小時，休息后稍緩解。這提示她的血壓波動可能與晨起血壓高峰、情緒應(yīng)激有關(guān)。既往史中，她否認(rèn)糖尿病、痛風(fēng)，但提到“最近總覺得腿沒勁兒”，這讓我警惕是否存在電解質(zhì)紊亂（尤其是高血鉀，因ARB可能影響醛固酮分泌）。身體狀況評估生命體征方面，入院時血壓178/105mmHg（右上肢），左上肢175/100mmHg，雙側(cè)對稱；心率88次/分，律齊，未聞及雜音；雙肺呼吸音清，無干濕啰音；雙下肢無水腫，但腓腸肌輕壓痛（可能與長期血壓高導(dǎo)致的外周循環(huán)不佳有關(guān)）。輔助檢查評估除了前面提到的動態(tài)血壓和心臟超聲，李女士的血生化顯示：血肌酐78μmol/L（正常女性44-97），估算腎小球濾過率（eGFR）89ml/min/1.73m2（正?！?0），提示腎功能輕度下降；血鉀4.1mmol/L（臨界偏高），血鈉140mmol/L（正常）。尿常規(guī)提示尿微量白蛋白35mg/L（正常＜30），這是早期腎損傷的信號，也解釋了醫(yī)生選擇ARB的原因——這類藥物能通過降低腎小球內(nèi)壓，減少尿蛋白，保護(hù)腎臟。心理社會評估李女士是家庭主婦，丈夫有糖尿病需要照顧，兒子在外地工作，她常因“不想麻煩孩子”而隱瞞不適。聊到用藥時，她坦言：“之前吃卡托普利咳得睡不著，生怕這藥也有副作用；血壓總降不下來，我都懷疑是不是治不好了?！边@種焦慮和病恥感，會直接影響她的用藥依從性——這也是我們護(hù)理中需要重點關(guān)注的“心理靶點”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷010203依據(jù)：入院時血壓178/105mmHg，動態(tài)血壓提示24小時平均血壓未達(dá)標(biāo)（≥140/90mmHg）。1.血壓過高與血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮、患者對原藥物敏感性下降有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于以上評估，我和責(zé)任醫(yī)生、患者一起梳理出以下護(hù)理診斷：依據(jù)：患者對厄貝沙坦的作用機(jī)制、副作用、服藥時間存在疑惑，既往有自行調(diào)整藥物劑量的行為。2.知識缺乏：缺乏ARB類藥物使用及高血壓自我管理的相關(guān)知識潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、低血壓依據(jù)：患者血鉀4.1mmol/L（接近正常高限），ARB可能抑制醛固酮分泌，導(dǎo)致鉀離子排泄減少；初始使用ARB可能因血管擴(kuò)張出現(xiàn)體位性低血壓。焦慮與血壓控制不佳、擔(dān)心藥物副作用有關(guān)依據(jù)：患者自述“害怕吃藥沒用”“怕麻煩家人”，情緒低落，睡眠質(zhì)量差（入院后夜間覺醒2次）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)不是“紙上談兵”，而是要具體、可衡量、有時間節(jié)點。針對李女士的情況，我們制定了“2周內(nèi)血壓達(dá)標(biāo)（＜140/90mmHg）、患者掌握ARB用藥要點、無并發(fā)癥發(fā)生、焦慮情緒緩解”的目標(biāo)，并圍繞目標(biāo)展開護(hù)理。血壓控制：從監(jiān)測到干預(yù)的“精準(zhǔn)作戰(zhàn)”動態(tài)監(jiān)測：入院前3天，每4小時測一次血壓（6:00、10:00、14:00、18:00、22:00），記錄血壓波動曲線。李女士的血壓高峰出現(xiàn)在晨起6:00-8:00（165-170/95-100mmHg），這與ARB的起效時間（服藥后1-2小時達(dá)峰）匹配，因此我們建議她固定在晨起6:30空腹服藥（避免食物影響吸收）。生活方式干預(yù)：李女士愛吃腌菜（“炒菜不放點醬菜沒味兒”），我們用“鹽勺實驗”幫她直觀感受：1啤酒瓶蓋鹽≈6g（每日推薦量），而她平時一頓飯的醬菜含鹽就超3g。我們教她用檸檬、蒜、姜調(diào)味，推薦低鈉醬油，并聯(lián)系營養(yǎng)科定制了“一周低鹽食譜”（如清蒸魚、涼拌黃瓜）。此外，她總說“沒時間運動”，但其實她每天買菜、做飯就是“隱形運動”，我們建議她飯后增加15分鐘慢走（從家到小區(qū)門口來回），逐漸增加到30分鐘/日。用藥指導(dǎo)：讓患者從“被動吃藥”到“主動管理”藥物特性講解：我拿著厄貝沙坦的藥盒，用李女士能聽懂的語言解釋：“您之前吃的氨氯地平是‘?dāng)U張血管’，而這個藥是‘關(guān)掉血管緊張素的‘開關(guān)’——血管緊張素就像個‘小皮筋’，會拉緊血管讓血壓升高，這個藥能讓‘小皮筋’松下來，所以降壓更平穩(wěn)，也不會像卡托普利那樣刺激咳嗽?！备弊饔妙A(yù)警：李女士最擔(dān)心“會不會有別的副作用”，我們重點強(qiáng)調(diào)了兩點：一是高血鉀（“如果出現(xiàn)手腳發(fā)麻、心跳變慢，要馬上告訴我們”），二是低血壓（“剛吃藥的前幾天，起身要慢，先坐1分鐘再站，避免暈倒”）。同時，我們給她一張“用藥提醒卡”，寫著：“每日6:30服藥，漏服不補（除非超過12小時），避免與布洛芬等止痛藥同服（可能影響藥效）?！辈l(fā)癥預(yù)防：從“被動處理”到“主動監(jiān)測”高鉀血癥：李女士入院時血鉀4.1mmol/L，我們指導(dǎo)她避免高鉀食物（如香蕉、橙子、土豆），并解釋：“不是完全不能吃，比如香蕉一天不超過半根。”同時，入院第3天、第7天復(fù)查血鉀（分別為4.0mmol/L、3.9mmol/L），均在安全范圍。低血壓：李女士首次服用厄貝沙坦后2小時，血壓降至145/90mmHg，未出現(xiàn)頭暈；第3天晨起血壓138/88mmHg，我們提醒她：“如果測血壓低于120/70mmHg，要暫停運動，坐下休息?！苯箲]緩解：用“共情”打開患者的心結(jié)李女士總說“給家人添亂”，我便和她聊起自己的母親（也是高血壓患者）：“我媽一開始也不愿意吃藥，說‘是藥三分毒’，后來我陪她一起測血壓、學(xué)做菜，現(xiàn)在她比我還在意鹽罐子的刻度。您看，您丈夫需要您，兒子也擔(dān)心您，把自己照顧好，就是給他們最好的禮物?！蔽覀冞€組織了“高血壓患者交流會”，讓控制良好的老患者分享經(jīng)驗，李女士聽后說：“原來不是我一個人在‘較勁’，只要方法對，血壓能聽話?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理在使用ARB的過程中，并發(fā)癥雖不常見，但一旦發(fā)生可能危及生命。作為護(hù)士，我們的“眼睛”要時刻“盯”著這些風(fēng)險點。高鉀血癥：最易被忽視的“隱形炸彈”觀察要點：患者可能出現(xiàn)肌無力（從下肢開始，逐漸波及軀干）、心律失常（心悸、頭暈）、口唇或四肢麻木。李女士入院時血鉀接近高限，我們重點觀察她的主訴（“今天腿比昨天有力嗎？”）、心電圖變化（有無T波高尖），并動態(tài)監(jiān)測血鉀。護(hù)理措施：若血鉀＞5.0mmol/L，立即通知醫(yī)生，限制高鉀飲食，必要時遵醫(yī)囑使用排鉀利尿劑（如氫氯噻嗪）；若血鉀＞6.5mmol/L，需緊急處理（葡萄糖酸鈣對抗心肌毒性、胰島素+葡萄糖促進(jìn)鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。低血壓：常見于初始用藥或劑量調(diào)整期觀察要點：患者可能出現(xiàn)頭暈、黑矇、乏力，尤其在體位變化（如起床、如廁）時。李女士首次用藥后，我們特意在她如廁時陪同，提醒“先坐床邊1分鐘，再扶著墻站”。護(hù)理措施：若收縮壓＜90mmHg，立即讓患者平臥，抬高下肢，補充生理鹽水；若因藥物過量引起，需調(diào)整劑量（如厄貝沙坦從150mg減至75mg），并加強(qiáng)血壓監(jiān)測。腎功能惡化：需與“假性肌酐升高”鑒別ARB可能引起血肌酐輕度升高（＜30%），這是藥物降低腎小球內(nèi)壓的正常反應(yīng)，無需停藥。但如果肌酐升高＞30%或持續(xù)升高，需警惕腎動脈狹窄等器質(zhì)性病變。李女士用藥2周后復(fù)查肌酐82μmol/L（升高5%），屬于正常波動，我們向她解釋：“這說明藥物在保護(hù)腎臟，不用緊張?！?7健康教育健康教育出院前一天，李女士拉著我的手說：“護(hù)士，我現(xiàn)在自己會看血壓計了，也知道啥能吃啥不能吃，您再幫我確認(rèn)下注意事項？”這正是健康教育的意義——讓患者從“醫(yī)院里的被照顧者”變成“生活中的健康主人”。藥物教育：“按時吃，不瞎改”強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性：“血壓就像彈簧，你一松它就反彈，漏服一次可能前功盡棄?！?1指導(dǎo)藥物保存：厄貝沙坦需避光、室溫保存，避免放在浴室（潮濕易失效）。02提醒復(fù)診：“如果出現(xiàn)持續(xù)頭暈、尿量減少（每天＜4次小便），或藥快吃完了，要提前3天掛號，別等沒藥了再急?！?3生活方式教育：“習(xí)慣改一點，血壓穩(wěn)一點”飲食：“鹽勺隨身帶，每日不超6g；少吃加工肉（如香腸）、腌菜，多吃新鮮蔬菜（菠菜要焯水去鉀）?！边\動：“每周5天，每天30分鐘，快走、打太極都可以，別太劇烈（心率不超過170-年齡）?！鼻榫w：“和兒子視頻時，有話慢慢說；小區(qū)里跳跳廣場舞，別總悶在家里?！?.自我監(jiān)測教育：“數(shù)字會說話，記錄是關(guān)鍵”我們教李女士用手機(jī)APP（或紙質(zhì)本）記錄血壓（時間、數(shù)值、有無不適）、飲食（粗略記錄鹽、鉀攝入）、運動（時長、類型）。她笑著說：“我兒子幫我下了軟件，說要遠(yuǎn)程‘監(jiān)督’我?！?8總結(jié)總結(jié)回想起李女士出院時的樣子：她舉著血壓記錄本