一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論燒傷治療階段課件01前言前言我至今記得2019年那個(gè)暴雨夜。急救車?guó)Q笛聲劃破急診大廳的寂靜，推床旁圍著滿臉焦灼的家屬，病床上躺著一位渾身裹著濕毛巾的中年男性——他是某餐館的廚師，因油鍋爆炸被火焰灼傷。掀開(kāi)毛巾的瞬間，我倒吸一口涼氣：頭面部腫脹如“面具”，雙上肢皮膚焦黑，軀干前側(cè)布滿大小不一的水皰，滲出的液體正順著床沿滴在地面上。那是我從業(yè)8年來(lái)接觸的最嚴(yán)重的燒傷病例之一，也讓我深刻意識(shí)到：燒傷絕不是“皮膚受傷”這么簡(jiǎn)單，它是一場(chǎng)涉及全身多器官、需要多學(xué)科協(xié)作的“戰(zhàn)役”，而護(hù)理工作，正是這場(chǎng)戰(zhàn)役中最貼近患者、最需要細(xì)致與溫度的“前沿陣地”。燒傷，作為內(nèi)科學(xué)中常見(jiàn)的創(chuàng)傷類型，其治療階段可分為休克期、感染期、修復(fù)期，每個(gè)階段都有獨(dú)特的護(hù)理重點(diǎn)。從早期液體復(fù)蘇到創(chuàng)面管理，從并發(fā)癥預(yù)防到心理支持，護(hù)理人員的每一次評(píng)估、每一步操作、每一句安慰，都直接影響著患者的預(yù)后。今天，我將結(jié)合一例真實(shí)病例，與大家分享燒傷治療階段的護(hù)理實(shí)踐與思考。02病例介紹病例介紹患者張某，男，42歲，廚師，2023年7月15日因“熱油及火焰燒傷后3小時(shí)”入院。致傷經(jīng)過(guò)：操作油鍋時(shí)因燃?xì)庑孤┮l(fā)爆燃，患者未及時(shí)避開(kāi)，頭面部、雙上肢、軀干前側(cè)直接暴露于火焰及高溫油液中，現(xiàn)場(chǎng)用自來(lái)水沖洗約10分鐘后由120送醫(yī)。入院評(píng)估：燒傷面積：采用九分法計(jì)算，頭面頸部9%（TBSA）、雙上肢18%（雙側(cè)各9%）、軀干前側(cè)13%（TBSA），總計(jì)35%；其中深I(lǐng)I度20%（水皰小、基底紅白相間、痛覺(jué)遲鈍），III度15%（焦痂呈皮革樣、蒼白或炭化、痛覺(jué)消失）。生命體征：T36.2℃（低體溫），P128次/分（速脈），R24次/分（淺快），BP85/50mmHg（低血壓），SpO?92%（未吸氧）；意識(shí)清楚但煩躁，訴口渴、乏力；尿量30ml/h（入院前1小時(shí)）。病例介紹伴隨情況：吸入性損傷待排（口腔黏膜輕度充血，咳少量黑色痰），雙手呈“爪形”（熱力導(dǎo)致肌肉痙攣），創(chuàng)面可見(jiàn)油垢附著。初始處理：急診予乳酸林格液快速補(bǔ)液（按Parkland公式：4ml×體重×燒傷面積，患者體重70kg，傷后第一個(gè)24小時(shí)需補(bǔ)液4×70×35=9800ml，前8小時(shí)補(bǔ)1/2即4900ml），留置導(dǎo)尿監(jiān)測(cè)尿量，創(chuàng)面簡(jiǎn)單清創(chuàng)后覆蓋無(wú)菌紗布，急查血常規(guī)（HCT52%，提示血液濃縮）、血?dú)夥治觯˙E-5mmol/L，提示代謝性酸中毒）、心肌酶譜（CK-MB輕度升高，提示應(yīng)激性損傷）。這個(gè)病例幾乎涵蓋了燒傷早期的典型特征：休克期的體液丟失、創(chuàng)面深度的混合性、吸入性損傷的潛在風(fēng)險(xiǎn)，也為后續(xù)護(hù)理提供了明確的切入點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)燒傷患者，護(hù)理評(píng)估必須“全面而精準(zhǔn)”，既要關(guān)注創(chuàng)面本身，更要追蹤全身反應(yīng)。結(jié)合張某的情況，我們從三方面展開(kāi)：全身狀況評(píng)估——把握休克期“黃金48小時(shí)”燒傷后48小時(shí)內(nèi)，大量血漿樣液體從血管滲出至組織間隙，易引發(fā)低血容量性休克。我們重點(diǎn)監(jiān)測(cè)：液體平衡：每小時(shí)記錄尿量（目標(biāo)0.5-1ml/kg/h，該患者需≥35ml/h）、中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)5-12cmH?O）；觀察末梢循環(huán)（甲床充盈時(shí)間＜2秒）、皮膚彈性（頸前皮膚提起后3秒內(nèi)平復(fù)）。入院第12小時(shí)，患者尿量降至25ml/h，CVP4cmH?O，提示補(bǔ)液不足，立即調(diào)整輸液速度（增加膠體比例），2小時(shí)后尿量回升至40ml/h。器官功能：監(jiān)測(cè)呼吸頻率、血氧（持續(xù)低流量吸氧后SpO?升至95%），聽(tīng)診雙肺呼吸音（入院時(shí)未聞及濕啰音，排除急性肺水腫）；檢查意識(shí)狀態(tài)（從煩躁轉(zhuǎn)為安靜嗜睡，需警惕腦灌注不足）；觀察大便顏色（黑便提示應(yīng)激性潰瘍）。創(chuàng)面評(píng)估——?jiǎng)討B(tài)記錄“變化中的損傷”燒傷創(chuàng)面并非“固定”，深I(lǐng)I度可能因感染或血運(yùn)障礙進(jìn)展為III度，需每日評(píng)估：面積與深度：入院時(shí)標(biāo)記創(chuàng)面邊界（用記號(hào)筆沿焦痂邊緣畫(huà)線），每日對(duì)比是否擴(kuò)大；觀察水皰變化（張某軀干前側(cè)水皰在入院24小時(shí)后部分破裂，滲液增多，提示炎癥反應(yīng)加?。?。感染跡象：創(chuàng)面分泌物顏色（正常為淡血性，若轉(zhuǎn)為黃綠色需警惕銅綠假單胞菌感染）、氣味（惡臭提示厭氧菌）、周圍皮膚（紅腫熱痛、皮溫升高＞38℃）。張某入院第3天，雙上肢焦痂邊緣出現(xiàn)少量黃色滲液，立即取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果為金黃色葡萄球菌，對(duì)萬(wàn)古霉素敏感）。血運(yùn)情況：對(duì)深I(lǐng)I度創(chuàng)面，用棉簽輕壓基底，觀察充血反應(yīng)（按壓后變白，松壓后2秒內(nèi)恢復(fù)紅色為血運(yùn)良好）；對(duì)III度焦痂，觸診是否有“浮動(dòng)感”（提示痂下積膿）。心理社會(huì)評(píng)估——被忽視的“隱形創(chuàng)傷”張某入院時(shí)反復(fù)說(shuō)：“我這手還能切菜嗎？”“家里兩個(gè)孩子還在上學(xué)……”。我們通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)：他因面容腫脹不敢照鏡子（頭面部水腫導(dǎo)致眼瞼無(wú)法完全閉合），對(duì)治療費(fèi)用（自費(fèi)比例高）感到焦慮，與家屬溝通時(shí)多次哽咽。心理評(píng)估量表（GAD-7焦慮量表）評(píng)分12分（中度焦慮），提示需重點(diǎn)干預(yù)。評(píng)估是護(hù)理的“眼睛”，只有“看”清患者的全身狀態(tài)、創(chuàng)面動(dòng)態(tài)和心理需求，才能制定出“有的放矢”的護(hù)理方案。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出張某的核心護(hù)理問(wèn)題：1體液不足與燒傷后毛細(xì)血管通透性增加、大量體液滲出有關(guān)（休克期最關(guān)鍵問(wèn)題）；2急性疼痛與創(chuàng)面神經(jīng)末梢暴露、換藥刺激及手術(shù)切痂有關(guān)（深I(lǐng)I度創(chuàng)面痛覺(jué)敏感，III度焦痂溶解期疼痛加?。?；3皮膚完整性受損與熱力導(dǎo)致表皮、真皮及皮下組織破壞有關(guān)（35%體表面積創(chuàng)面暴露）；4感染風(fēng)險(xiǎn)與創(chuàng)面屏障破壞、中性粒細(xì)胞功能抑制及侵入性操作（如導(dǎo)尿、深靜脈置管）有關(guān)（燒傷后免疫功能下降40%-60%）；5焦慮/恐懼與病情危重、面容改變、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后不確定有關(guān)（GAD-7評(píng)分12分）；6護(hù)理診斷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）與高代謝狀態(tài)（燒傷后基礎(chǔ)代謝率增加50%-100%）、創(chuàng)面修復(fù)需求及食欲下降有關(guān)（入院時(shí)血清白蛋白32g/L，低于正常35-50g/L）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：體液不足可能誘發(fā)器官功能障礙，感染會(huì)加重體液丟失；疼痛影響患者配合度，進(jìn)而影響營(yíng)養(yǎng)攝入；焦慮則可能削弱免疫功能，形成“惡性循環(huán)”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了分階段、個(gè)性化的護(hù)理目標(biāo)與措施，核心是“穩(wěn)循環(huán)、控感染、促修復(fù)、撫心理”。1.體液不足——目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)達(dá)到液體平衡，尿量≥0.5ml/kg/h，CVP5-12cmH?O精確補(bǔ)液：按“先快后慢、先晶后膠、先鹽后糖”原則，傷后第1個(gè)24小時(shí)晶膠比2:1（該患者補(bǔ)晶體液5880ml，膠體液2940ml，基礎(chǔ)水分1000ml）；第2個(gè)24小時(shí)晶膠比1:1，總量減半。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量、CVP、血壓、心率，繪制“液體平衡圖”（入量-出量=Δ）；觀察患者主訴（口渴緩解、煩躁減輕提示補(bǔ)液有效）。張某入院18小時(shí)后，尿量穩(wěn)定在45ml/h，CVP8cmH?O，四肢轉(zhuǎn)暖，提示休克期平穩(wěn)過(guò)渡。護(hù)理目標(biāo)與措施2.急性疼痛——目標(biāo)：疼痛評(píng)分（NRS）≤4分（輕度疼痛），患者能配合治療分階段管理：休克期（傷后48小時(shí)）以“預(yù)防疼痛”為主，避免不必要的創(chuàng)面暴露（換藥時(shí)覆蓋保暖被單，減少冷刺激），疼痛評(píng)分＞4分時(shí)予小劑量芬太尼（1μg/kg）靜脈泵注；感染期（傷后3-14天）因創(chuàng)面溶痂、手術(shù)切痂疼痛加劇，采用“多模式鎮(zhèn)痛”（口服加巴噴丁+局部利多卡因凝膠+音樂(lè)療法）；修復(fù)期（傷后2周后）以“功能鍛煉疼痛”為主，提前30分鐘予布洛芬緩釋膠囊。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者用“深呼吸-數(shù)數(shù)法”（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒，重復(fù)5次）分散注意力，張某反饋“數(shù)到10的時(shí)候，好像沒(méi)那么疼了”。3.皮膚完整性受損——目標(biāo)：創(chuàng)面無(wú)進(jìn)行性加深，2周內(nèi)部分淺II度創(chuàng)面愈合，II護(hù)理目標(biāo)與措施I度創(chuàng)面準(zhǔn)備手術(shù)創(chuàng)面處理：休克期（傷后48小時(shí)）以“保護(hù)創(chuàng)面”為主，用溫生理鹽水輕柔清洗油垢（避免用力擦拭加重?fù)p傷），覆蓋無(wú)菌凡士林紗布+干紗布；感染期（傷后3天）開(kāi)始“清創(chuàng)”，用剪刀剪除壞死組織（保留有活力的紅白相間組織），深I(lǐng)I度創(chuàng)面予銀離子敷料（抑制細(xì)菌定植），III度焦痂用磺胺嘧啶銀乳膏外敷（每日2次）；手術(shù)期（傷后7天）配合切痂植皮（雙上肢I(xiàn)II度創(chuàng)面切痂后，取大腿中厚皮片移植），術(shù)后觀察皮片顏色（紅潤(rùn)提示存活）、滲血（少量血性滲液正常，大量滲血需加壓包扎）。體位與制動(dòng)：頭面部燒傷取半臥位（減輕腫脹），雙上肢抬高30（促進(jìn)靜脈回流），植皮區(qū)制動(dòng)（用夾板固定，避免皮片移位）。張某術(shù)后第3天，雙上肢皮片邊緣出現(xiàn)少許紫斑，立即通知醫(yī)生調(diào)整包扎壓力，5天后皮片完全存活。護(hù)理目標(biāo)與措施4.感染風(fēng)險(xiǎn)——目標(biāo)：體溫≤38.5℃，創(chuàng)面細(xì)菌計(jì)數(shù)＜10?CFU/g，無(wú)全身感染癥狀環(huán)境管理：入住層流病房（空氣菌落數(shù)≤500CFU/m3），限制探視（每日僅1名家屬穿隔離衣接觸），醫(yī)護(hù)人員接觸前嚴(yán)格手消毒（用含氯消毒液搓洗15秒）。創(chuàng)面監(jiān)測(cè)：每日用無(wú)菌棉簽采集創(chuàng)面分泌物（取痂下與正常皮膚交界處），送細(xì)菌培養(yǎng)（張某入院第5天培養(yǎng)出耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，調(diào)整抗生素為萬(wàn)古霉素）；觀察體溫曲線（弛張熱提示創(chuàng)面感染，稽留熱需警惕敗血癥）。導(dǎo)管護(hù)理：深靜脈置管每3天更換敷貼（透明敷貼便于觀察），導(dǎo)尿管每日用0.5%碘伏消毒尿道口（避免逆行感染），張某住院期間未發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染。護(hù)理目標(biāo)與措施5.焦慮/恐懼——目標(biāo)：GAD-7評(píng)分≤7分（輕度焦慮），患者能主動(dòng)表達(dá)需求建立信任：每天固定時(shí)間與張某溝通（晨間護(hù)理后10分鐘），自我介紹“我是今天的責(zé)任護(hù)士小王，接下來(lái)24小時(shí)由我負(fù)責(zé)你的護(hù)理”；每次操作前解釋“現(xiàn)在要給你換藥，可能有點(diǎn)疼，但我會(huì)盡量輕”。家屬參與：組織“家屬課堂”（每日15分鐘），講解燒傷恢復(fù)過(guò)程（“腫脹會(huì)在7-10天消退”“植皮存活率通常＞90%”），教家屬用手機(jī)拍攝創(chuàng)面恢復(fù)對(duì)比照（張某看到1周后頭面部腫脹明顯消退的照片，說(shuō)“原來(lái)真的在好”）。社會(huì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請(qǐng)大病救助（張某自費(fèi)部分從8萬(wàn)元降至3萬(wàn)元）；邀請(qǐng)康復(fù)期患者分享經(jīng)歷（一位3個(gè)月前燒傷的貨車司機(jī)來(lái)病房，展示自己愈合的手臂：“我當(dāng)時(shí)比你還嚴(yán)重，現(xiàn)在能自己吃飯、開(kāi)車了”）。護(hù)理目標(biāo)與措施6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)——目標(biāo)：2周內(nèi)血清白蛋白≥35g/L，每日攝入熱量≥2500kcal計(jì)算需求：按Curreri公式（成人：25kcal/kg+40kcal/%TBSA），張某需25×70+40×35=1750+1400=3150kcal/日。分階補(bǔ)充：休克期（傷后48小時(shí)）胃腸功能未完全恢復(fù)，予腸外營(yíng)養(yǎng)（脂肪乳+氨基酸+葡萄糖，熱氮比150:1）；感染期（傷后3天）腸鳴音恢復(fù)（＞3次/分），開(kāi)始鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（瑞高營(yíng)養(yǎng)劑，從50ml/h逐漸增至100ml/h）；修復(fù)期（傷后2周）過(guò)渡到經(jīng)口飲食（高蛋白：雞蛋、魚(yú)肉、乳清蛋白粉；高維生素：新鮮果蔬泥）。張某入院第10天，血清白蛋白升至36g/L，能自主進(jìn)食半流質(zhì)飲食。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理燒傷治療階段，并發(fā)癥是“隱形的敵人”，早發(fā)現(xiàn)、早處理是關(guān)鍵。結(jié)合張某的情況，我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：低血容量性休克（休克期）觀察：尿量＜0.5ml/kg/h、CVP＜5cmH?O、心率＞130次/分、皮膚濕冷。護(hù)理：加快補(bǔ)液速度（先補(bǔ)晶體），必要時(shí)輸血漿（維持血漿膠體滲透壓）；取平臥位（頭偏向一側(cè)，防誤吸）。張某入院6小時(shí)因補(bǔ)液不足出現(xiàn)休克加重（尿量20ml/h，BP75/45mmHg），立即增加膠體液輸入，30分鐘后生命體征回升。2.吸入性損傷（傷后24-48小時(shí)）觀察：進(jìn)行性呼吸困難（呼吸頻率＞30次/分）、聲音嘶啞、咳“炭末痰”、血氧飽和度下降（吸純氧后仍＜90%）。低血容量性休克（休克期）護(hù)理：保持氣道通暢（及時(shí)吸痰），高流量吸氧（6-8L/min）；若出現(xiàn)三凹征（胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷），立即配合氣管切開(kāi)（張某入院12小時(shí)出現(xiàn)喉鳴音，緊急行氣管切開(kāi)，術(shù)后予氣道濕化（生理鹽水20ml+氨溴索15mg霧化，每4小時(shí)1次），避免痰液結(jié)痂。應(yīng)激性潰瘍（傷后3-7天）觀察：嘔血（咖啡樣胃內(nèi)容物）、黑便（隱血試驗(yàn)陽(yáng)性）、上腹痛。護(hù)理：留置胃管（監(jiān)測(cè)胃液pH，維持＞4），予奧美拉唑40mg靜脈注射（每日2次）；若嘔血，暫停經(jīng)口進(jìn)食，予去甲腎上腺素冰鹽水（8mg+冰鹽水100ml）胃管注入。張某入院第5天胃液呈淡紅色（隱血+），經(jīng)抑酸治療后3天緩解。4.深靜脈血栓（DVT，長(zhǎng)期臥床患者）觀察：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征（足背屈時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：早期被動(dòng)活動(dòng)（每日2次，每次15分鐘，活動(dòng)踝、膝關(guān)節(jié)），使用氣壓治療（每日3次，每次30分鐘）；高?；颊哂璧头肿痈嗡?000IU皮下注射（張某因雙上肢制動(dòng)，住院期間堅(jiān)持氣壓治療，未發(fā)生DVT）。07健康教育健康教育燒傷康復(fù)是“一場(chǎng)持久戰(zhàn)”，健康教育需貫穿治療全程，幫助患者從“被動(dòng)接受護(hù)理”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)參與康復(fù)”。我們針對(duì)張某的情況，分三階段實(shí)施：急性期（傷后1-2周）創(chuàng)面護(hù)理：告知“不要自行揭除痂皮（會(huì)加重?fù)p傷）”“換藥時(shí)可能疼痛，但必須堅(jiān)持”；指導(dǎo)家屬觀察創(chuàng)面（“如果滲液變多、有臭味，要及時(shí)叫護(hù)士”）。體位與活動(dòng)：“頭面部燒傷要多坐起來(lái)”“雙上肢植皮區(qū)不要用力（比如提水杯）”；教張某做“手指伸展-握拳”訓(xùn)練（每小時(shí)5次，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬）?；謴?fù)期（傷后3-8周）功能鍛煉：制定“每日運(yùn)動(dòng)計(jì)劃”（術(shù)后1周開(kāi)始植皮區(qū)輕度按摩，2周后用彈力繃帶加壓（壓力25-30mmHg）預(yù)防瘢痕增生，3周后進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（如肘關(guān)節(jié)屈