內科學總論腫瘤綜合治療方案課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在腫瘤科病房的走廊里，我常常望著護士站墻上那排家屬留下的感謝卡片出神。一張卡片上寫著：“謝謝你們讓我們明白，治腫瘤不是‘打怪獸’，是一群人陪我們走一段難走的路?！边@句話，恰恰道盡了腫瘤綜合治療的核心——它不是單一手段的“對抗”，而是多學科協(xié)作、身心兼顧的“陪伴”。從醫(yī)十余年來，我見證了腫瘤治療理念的深刻轉變。早年間，我們總想著“切干凈”“殺徹底”，卻忽略了患者作為“人”的整體需求；如今，手術、化療、放療、靶向治療、免疫治療的有機組合，加上護理、營養(yǎng)、心理支持的全程介入，讓“帶瘤生存”“生活質量”成為了更溫暖的關鍵詞。今天，我想以一個真實的病例為線索，和大家聊聊腫瘤綜合治療中的護理實踐。這不是照本宣科的理論，而是我們和患者一起“闖關”的故事——從確診時的慌亂，到治療中的堅守，再到康復期的希望。02病例介紹病例介紹2023年3月，58歲的李叔被推進了我們科。他是位出租車司機，平時總說“胃有點脹”，以為是老胃病，直到黑便、乏力了半個月才來就診。胃鏡提示胃竇部潰瘍型腫物，病理確診低分化腺癌，CT顯示胃周淋巴結轉移（T3N2M0），屬于局部進展期胃癌。李叔的治療方案很快確定：新輔助化療（奧沙利鉑+卡培他濱）2周期縮小腫瘤→評估后手術（腹腔鏡下胃癌根治術，D2淋巴結清掃）→術后輔助化療4周期→全程營養(yǎng)支持+心理干預。這是典型的“手術+化療”為主的綜合治療，但每個環(huán)節(jié)都需要護理團隊的精準配合。記得他入院時，妻子攥著病歷的手直抖：“醫(yī)生，他平時連針都怕打，現(xiàn)在要化療、要手術……”李叔自己則強裝鎮(zhèn)定：“沒事，我扛得住。”可深夜查房時，我聽見他躲在被子里嘆氣——這是很多腫瘤患者的縮影：表面堅強，內心是對未知的恐懼。12303護理評估護理評估護理的第一步，是“看見”患者的全貌。我們?yōu)槔钍遄隽讼到y(tǒng)評估：生理評估基礎狀況：身高172cm，體重58kg（近3月下降8kg），BMI19.7（偏低）；癥狀：上腹痛（NRS評分4分，餐后加重）、反酸、乏力（KPS評分70分，能部分自理）；實驗室指標：血紅蛋白92g/L（中度貧血），白蛋白32g/L（低蛋白血癥），腫瘤標志物CA19-9128U/ml（升高）；治療相關風險：化療可能引發(fā)骨髓抑制、胃腸道反應；手術需關注術后吻合口瘺、深靜脈血栓；心理社會評估認知：對化療副作用（脫發(fā)、嘔吐）、手術風險（能否切干凈？）存在認知偏差；情緒：焦慮自評量表（SAS）58分（輕度焦慮），主要源于“拖累家人”的愧疚感；社會支持：妻子退休，女兒在外地工作，經濟來源主要靠李叔跑車收入（月入約6000元），治療費用（預估8-10萬）帶來壓力；這些數(shù)據(jù)不是冰冷的數(shù)字，而是李叔“生存質量”的注腳。比如低白蛋白血癥會影響傷口愈合，焦慮情緒可能降低痛閾，經濟壓力可能導致患者自行減藥——護理的意義，就是提前預判這些風險，把問題解決在萌芽里。04護理診斷護理診斷基于評估，我們列出了5項核心護理診斷：1疼痛（慢性）：與腫瘤侵犯胃壁神經、化療藥物刺激有關（依據(jù)：NRS評分4分，自述“像有塊石頭壓著”）；2營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與腫瘤消耗、食欲減退、消化吸收功能下降有關（依據(jù)：體重3月下降12%，白蛋白32g/L）；3焦慮：與疾病預后、治療費用及家庭角色改變有關（依據(jù)：SAS評分58分，反復詢問“治好了還能開車嗎？”）；4潛在并發(fā)癥：化療相關性骨髓抑制、手術切口感染、深靜脈血栓；5知識缺乏：缺乏腫瘤綜合治療配合要點及康復期自我管理知識（依據(jù)：對化療止吐藥使用時機、術后早期活動意義不了解）；6護理診斷這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛影響進食→進食少加重營養(yǎng)不良→營養(yǎng)不良降低免疫力→免疫力低增加感染風險→感染又會加劇焦慮……護理的關鍵，就是打破這個惡性循環(huán)。05護理目標與措施護理目標與措施我們?yōu)槔钍逯贫恕胺蛛A段、個性化”的護理計劃，目標是：1周內疼痛評分≤3分，2周內白蛋白≥35g/L，術前焦慮評分≤50分，全程無嚴重并發(fā)癥。疼痛管理（貫穿治療全程）評估：每日3次動態(tài)評估（NRS評分+疼痛性質描述），記錄疼痛與進食、體位的關系；干預：藥物：按三階梯鎮(zhèn)痛原則，初始予口服布洛芬（1片/8h），觀察24小時效果不佳后，聯(lián)合加巴噴?。?.3gtid）緩解神經痛；非藥物：指導腹式呼吸（吸氣4秒→屏息2秒→呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），播放李叔喜歡的豫?。ㄋf“聽《穆桂英掛帥》能忘了疼”）；教育：告知“疼痛是可以控制的”，避免“忍痛=堅強”的誤區(qū)；營養(yǎng)支持（從入院到康復）評估工具：使用PG-SGA（患者主觀整體評估）量表，入院評分7分（中度營養(yǎng)不良）；措施：飲食：制定“少量多餐”方案（每日6餐，每餐150-200ml），以高蛋白（魚肉泥、豆腐）、易消化（小米粥、蒸蛋）為主，避免生冷、辛辣；腸內營養(yǎng)：口服整蛋白型腸內營養(yǎng)劑（瑞代），每日500ml（分2次，兩餐間服用）；腸外營養(yǎng)：入院前3天，因食欲極差，靜脈補充氨基酸（250mlqd）+脂肪乳（250mlqd）；監(jiān)測：每周測體重（晨起空腹）、每3天查前白蛋白（更敏感反映營養(yǎng)狀態(tài)）；心理干預（家庭參與式）1個體溝通：每天晨間護理時留出10分鐘“閑聊”，從“今天女兒視頻了嗎？”“昨晚看的什么電視？”切入，慢慢引導李叔說出擔憂（“我怕手術下不了臺，她倆娘兒倆咋過？”）；2家庭會議：邀請妻子參與，用模型演示手術范圍（“只切2/3胃，保留幽門，以后吃飯影響不大”），計算治療費用（醫(yī)保報銷60%，剩余部分可申請慈善援助）；3同伴支持：安排同病房已康復的王伯（同樣胃癌術后2年）分享經歷：“我現(xiàn)在能自己做飯，還能遛彎，關鍵得聽護士的話！”；治療相關護理（化療+手術）化療期：預處理：化療前30分鐘靜推昂丹司瓊（8mg），化療中每2小時評估惡心程度（VAS評分），備生姜片（含服緩解惡心）；骨髓抑制預防：化療后第7天查血常規(guī)（WBC3.2×10?/L，ANC1.8×10?/L），予重組人粒細胞刺激因子（150μgqd），指導戴口罩、避免去人群密集處；血管保護：使用PICC置管（經外周靜脈中心靜脈導管），避免化療藥外滲；圍術期：術前：指導腹式呼吸訓練（預防術后肺不張）、踝泵運動（每小時10次，預防DVT）；治療相關護理（化療+手術）術后：監(jiān)測生命體征（重點觀察腹腔引流液顏色、量，警惕吻合口瘺），術后6小時半臥位（減輕腹部張力），術后24小時協(xié)助床邊坐起（促進腸蠕動）；這些措施不是“照做”，而是“調整”。比如李叔化療后惡心敏感，我們把昂丹司瓊改為靜脈泵入（持續(xù)6小時），比單次注射效果更好；術后他怕疼不敢咳嗽，我們就用枕頭抵住切口，陪他一起數(shù)“1-2-3，咳嗽！”——疼，但必須做。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理腫瘤治療的并發(fā)癥像“暗礁”，看不見卻可能顛覆整個治療計劃。我們?yōu)槔钍逯攸c監(jiān)測了3類并發(fā)癥：化療相關性骨髓抑制觀察：化療后第5-14天是高發(fā)期，每日查血常規(guī)（尤其ANC），注意有無發(fā)熱（＞38.5℃提示感染）、牙齦出血、皮膚瘀斑；護理：當ANC＜1.0×10?/L時，住單間病房，限制探視；李叔化療第10天WBC2.1×10?/L，我們給他準備了“無菌餐”（飯菜高溫蒸煮15分鐘），手消液放在床頭，每2小時提醒洗手；術后吻合口瘺觀察：術后3-7天是關鍵期，重點看腹腔引流液（正常為淡血性，若變渾濁、呈膽汁色，或引流量＞200ml/天，警惕瘺）；李叔術后第4天引流液突然增多（350ml），我們立即通知醫(yī)生，急查腹部CT，排除了瘺（實為淋巴漏）；護理：保持引流管通暢（避免折疊、受壓），記錄24小時引流量，指導患者避免劇烈咳嗽（增加腹壓）；深靜脈血栓（DVT）觀察：術后患者臥床，DVT風險高（Caprini評分5分，中高危）；觀察雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm，或出現(xiàn)腫脹、疼痛，立即報告；01護理：術后6小時開始被動按摩下肢（從足背向大腿方向），術后24小時主動踝泵運動（勾腳-伸腳，每組20次，每日5組），同時使用氣壓治療（每日2次，每次30分鐘）；02這些“觀察”不是機械的記錄，而是“帶著預判的關注”。比如李叔術后總說“左腿有點脹”，我們沒當“術后正常反應”，而是立即做了下肢B超——結果顯示肌間靜脈血栓（早期），及時抗凝治療避免了肺栓塞風險。0307健康教育健康教育腫瘤治療是“一場馬拉松”，醫(yī)院只是“前半程”，更多的路要患者自己走。我們?yōu)槔钍逯贫恕胺蛛A段健康教育”：治療期（入院-術后2周）核心內容：化療副作用的自我識別（如“如果3天沒大便，要告訴護士”）、術后活動原則（“早活動不等于劇烈活動，慢慢來”）、飲食過渡（“從米湯→稀粥→軟飯，每步至少吃3天”）；方式：用“圖文手冊+示范”，比如教妻子如何給李叔拍背排痰（手掌呈杯狀，從下往上叩擊）；2.康復期（術后1個月-化療結束）核心內容：用藥：口服化療藥（卡培他濱）的服用時間（餐后30分鐘，溫水送服）、漏服處理（超過2小時不補服）；復查：每3個月查腫瘤標志物（CA19-9）、每6個月做胃鏡（觀察吻合口）；治療期（入院-術后2周）生活：避免重體力勞動（如搬5kg以上物品），但鼓勵每天散步30分鐘（以微汗為度）；方式：建立“護患微信群”，李叔有問題隨時問（比如“今天吃了點辣椒，胃有點燒，要緊嗎？”我們回復“暫時觀察，若持續(xù)2小時不緩解，來院就診”）；隨訪期（化療結束后）核心內容：警惕復發(fā)信號：體重不明原因下降＞5%、持續(xù)上腹痛、黑便；心理調適：鼓勵回歸社會（李叔說“等完全好了，想再開出租車”，我們建議“先開半天，慢慢適應”）；營養(yǎng)長期管理：每年做1次營養(yǎng)評估（重點關注鐵、維生素B12水平，防貧血）；健康教育的關鍵是“可操作性”。比如我們沒說“加強營養(yǎng)”，而是具體到“每天吃1個雞蛋、200ml牛奶、100g瘦肉”；沒說“保持心情好”，而是教李叔“焦慮時試試‘478呼吸法’（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒）”——這些“小技巧”，比大道理更有用。08總結總結現(xiàn)在，李叔已經完成了全部治療。上次復診時，他提著一袋自家種的青菜：“護士們嘗嘗，我現(xiàn)在能自己做飯了！”體重漲到了65kg，CA19-9降到了15U/ml，胃鏡顯示吻合口愈合良好。這個病例讓我更深刻地理解：腫瘤綜合治療不是“醫(yī)