全科醫(yī)學(xué)與臨床路徑優(yōu)化演講人目錄全科醫(yī)學(xué)與臨床路徑優(yōu)化01全科醫(yī)學(xué)視角下臨床路徑優(yōu)化的原則與策略04當(dāng)前臨床路徑在基層醫(yī)療中的應(yīng)用困境與成因分析03全科醫(yī)學(xué)的核心理念：臨床路徑優(yōu)化的理論基石02挑戰(zhàn)與展望：邁向“以健康為中心”的整合型服務(wù)0501全科醫(yī)學(xué)與臨床路徑優(yōu)化全科醫(yī)學(xué)與臨床路徑優(yōu)化作為基層醫(yī)療的“守門人”，全科醫(yī)學(xué)始終以“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式為核心，強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以社區(qū)為范圍的全周期健康管理。而臨床路徑作為規(guī)范醫(yī)療行為、提升服務(wù)質(zhì)量的工具，傳統(tǒng)上多聚焦于單一疾病的標(biāo)準(zhǔn)化診療，卻往往忽視患者的整體性與個(gè)體差異。在慢性病高發(fā)、老齡化加劇的當(dāng)下，如何將全科醫(yī)學(xué)的整體理念融入臨床路徑的優(yōu)化設(shè)計(jì)，使路徑既“標(biāo)準(zhǔn)”又“個(gè)性”、既“規(guī)范”又“靈活”，成為基層醫(yī)療服務(wù)能力提升的關(guān)鍵命題。本文結(jié)合多年基層醫(yī)療實(shí)踐，從全科醫(yī)學(xué)的核心理念出發(fā)，剖析當(dāng)前臨床路徑在基層的應(yīng)用困境，探索二者融合優(yōu)化的原則、策略與實(shí)踐路徑，以期為構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系提供參考。02全科醫(yī)學(xué)的核心理念：臨床路徑優(yōu)化的理論基石全科醫(yī)學(xué)的核心理念：臨床路徑優(yōu)化的理論基石全科醫(yī)學(xué)的“全”并非“全科種”的簡(jiǎn)單疊加，而是對(duì)健康與疾病的整體認(rèn)知、對(duì)服務(wù)對(duì)象的全程關(guān)懷、對(duì)醫(yī)療資源的協(xié)同整合。這些理念為臨床路徑的優(yōu)化提供了超越“標(biāo)準(zhǔn)化”的理論支撐，使其從“疾病診療流程”升華為“健康管理方案”。以人為中心：從“疾病”到“病人”的認(rèn)知轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)臨床路徑多以疾病為核心，設(shè)定“檢查-診斷-治療”的線性流程，卻忽略了患者的價(jià)值觀、偏好及社會(huì)心理因素。全科醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)“病人”而非“疾病”是服務(wù)主體，例如一位高血壓患者，其血壓控制不佳的可能原因不僅是藥物選擇不當(dāng)，更可能與長(zhǎng)期焦慮、家庭關(guān)系緊張、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等多重因素相關(guān)。因此，臨床路徑優(yōu)化需納入“患者偏好評(píng)估模塊”，在路徑節(jié)點(diǎn)中融入溝通技巧培訓(xùn)，引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注“這個(gè)人得了什么病”，而非“這個(gè)人有什么病”。連續(xù)性服務(wù)：構(gòu)建“預(yù)防-治療-康復(fù)”的全周期路徑全科醫(yī)學(xué)的連續(xù)性服務(wù)覆蓋健康促進(jìn)、疾病預(yù)防、診療干預(yù)、康復(fù)護(hù)理等全生命周期，而傳統(tǒng)臨床路徑多局限于急性期治療，缺乏對(duì)前期預(yù)防和后期康復(fù)的銜接。例如，針對(duì)2型糖尿病患者，優(yōu)化后的臨床路徑應(yīng)包含：社區(qū)篩查（高風(fēng)險(xiǎn)人群識(shí)別）、初診干預(yù)（生活方式指導(dǎo)+藥物啟動(dòng)）、隨訪管理（血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)+并發(fā)癥預(yù)警）、康復(fù)支持（運(yùn)動(dòng)處方+營(yíng)養(yǎng)咨詢）及雙向轉(zhuǎn)診（?？萍卑Y處理）五大模塊，形成“閉環(huán)式”管理。綜合性關(guān)懷：整合生理、心理、社會(huì)多維度的路徑設(shè)計(jì)全科醫(yī)學(xué)的“綜合性”體現(xiàn)在服務(wù)內(nèi)容的全面性與服務(wù)團(tuán)隊(duì)的協(xié)同性。臨床路徑優(yōu)化需打破“單一醫(yī)療”局限，引入多學(xué)科協(xié)作（MDT）理念，例如在老年慢性病路徑中，應(yīng)整合全科醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、心理師、社工等角色，設(shè)定“生理指標(biāo)控制+認(rèn)知功能篩查+社會(huì)支持評(píng)估”的復(fù)合終點(diǎn)指標(biāo)，而非僅以“實(shí)驗(yàn)室檢查正常”為路徑完成標(biāo)準(zhǔn)。協(xié)調(diào)性服務(wù)：打通醫(yī)療資源協(xié)同的“最后一公里”基層醫(yī)療是醫(yī)療體系的“網(wǎng)底”，需承擔(dān)“守門人”與“協(xié)調(diào)者”雙重角色。傳統(tǒng)臨床路徑中，全科與專科轉(zhuǎn)診缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致患者“轉(zhuǎn)診無(wú)序”或“該轉(zhuǎn)未轉(zhuǎn)”。優(yōu)化后的路徑需建立“分級(jí)轉(zhuǎn)診觸發(fā)器”，例如社區(qū)高血壓患者出現(xiàn)“血壓急劇升高伴靶器官損害”時(shí)，路徑自動(dòng)觸發(fā)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診信號(hào)；上級(jí)醫(yī)院治療后病情穩(wěn)定，則路徑提示轉(zhuǎn)回社區(qū)進(jìn)行康復(fù)管理，實(shí)現(xiàn)“上下聯(lián)動(dòng)、無(wú)縫銜接”。03當(dāng)前臨床路徑在基層醫(yī)療中的應(yīng)用困境與成因分析當(dāng)前臨床路徑在基層醫(yī)療中的應(yīng)用困境與成因分析盡管臨床路徑在我國(guó)已推廣十余年，但在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的落地中仍面臨“水土不服”的困境，究其根源，在于傳統(tǒng)路徑設(shè)計(jì)未能充分契合全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)特性與基層實(shí)際需求。路徑設(shè)計(jì)“?？苹?，與基層服務(wù)“整體性”錯(cuò)位我國(guó)現(xiàn)行臨床路徑多由專科醫(yī)院主導(dǎo)制定，以“單一疾病、單一方案”為模板，例如《急性單純性闌尾炎臨床路徑》包含詳細(xì)的手術(shù)指征與術(shù)后護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但基層接診的多是“腹痛待查”的復(fù)雜患者，可能合并多種基礎(chǔ)疾病或非典型癥狀。若機(jī)械套用專科路徑，易導(dǎo)致“過(guò)度檢查”或“漏診誤診”。例如，一位老年患者因“腹痛”就診，若按?？坡窂街苯影才鸥共緾T，卻未意識(shí)到其長(zhǎng)期服用阿司匹林史可能是消化道出血的潛在誘因，反而增加了醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與負(fù)擔(dān)。路徑執(zhí)行“僵化化”，忽視患者“個(gè)體化”需求傳統(tǒng)臨床路徑強(qiáng)調(diào)“標(biāo)準(zhǔn)化”，但對(duì)基層患者而言，“個(gè)體化”恰恰是剛需。基層服務(wù)對(duì)象多為老年人、慢性病患者、低收入群體，常合并多種基礎(chǔ)疾病、認(rèn)知功能下降、經(jīng)濟(jì)條件有限，難以嚴(yán)格遵循路徑預(yù)設(shè)的“理想化”流程。例如，糖尿病路徑要求“每日步行30分鐘”，但獨(dú)居老人因缺乏陪伴或社區(qū)運(yùn)動(dòng)設(shè)施不足，難以執(zhí)行；路徑規(guī)定“必須使用某類進(jìn)口降糖藥”，但貧困患者因費(fèi)用問(wèn)題自行換藥，導(dǎo)致血糖波動(dòng)。若醫(yī)生機(jī)械執(zhí)行路徑，反而可能引發(fā)醫(yī)患矛盾與治療失敗。路徑管理“碎片化”，缺乏信息化支撐與動(dòng)態(tài)調(diào)整能力基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在“重制定、輕管理”的現(xiàn)象，臨床路徑多停留在紙質(zhì)文檔階段，未能與電子健康檔案（EHR）、醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）整合，導(dǎo)致路徑執(zhí)行數(shù)據(jù)難以實(shí)時(shí)采集、分析與反饋。例如，社區(qū)醫(yī)生對(duì)高血壓患者的隨訪記錄分散在紙質(zhì)檔案、公衛(wèi)系統(tǒng)、門診病歷中，無(wú)法形成完整的“血壓波動(dòng)曲線”，難以及時(shí)調(diào)整路徑中的藥物或非藥物干預(yù)方案。此外，路徑更新滯后于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，例如近年來(lái)多項(xiàng)研究證實(shí)“老年糖尿病患者血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬”，但部分基層路徑仍沿用“空腹血糖<7.0mmol/L”的嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)。路徑評(píng)價(jià)“單一化”，與健康結(jié)局“多維性”脫節(jié)當(dāng)前臨床路徑評(píng)價(jià)多關(guān)注“路徑完成率”“平均住院日”等過(guò)程指標(biāo)，卻忽視“患者生活質(zhì)量”“再入院率”“醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)”等結(jié)局指標(biāo)。全科醫(yī)學(xué)的核心目標(biāo)是“改善患者整體健康”，而單一的過(guò)程指標(biāo)評(píng)價(jià)易導(dǎo)致醫(yī)療行為的“形式化”。例如，某社區(qū)為提高“高血壓路徑完成率”，要求醫(yī)生必須填寫10項(xiàng)評(píng)估表，卻無(wú)暇關(guān)注患者的血壓控制效果與自我管理能力，最終“完成率”達(dá)標(biāo)，“控制率”卻停滯不前。04全科醫(yī)學(xué)視角下臨床路徑優(yōu)化的原則與策略全科醫(yī)學(xué)視角下臨床路徑優(yōu)化的原則與策略破解基層臨床路徑的應(yīng)用困境，需以全科醫(yī)學(xué)理念為引領(lǐng)，從“設(shè)計(jì)-執(zhí)行-管理-評(píng)價(jià)”全流程進(jìn)行系統(tǒng)性優(yōu)化，構(gòu)建“標(biāo)準(zhǔn)為基、個(gè)體為魂、動(dòng)態(tài)為要、協(xié)同為徑”的新型臨床路徑模式。優(yōu)化原則：全科理念與路徑科學(xué)的深度融合1.整體性原則：以“生物-心理-社會(huì)”模型為框架，在路徑中整合生理指標(biāo)、心理狀態(tài)、社會(huì)支持三大維度。例如，在抑郁癥臨床路徑中，除PHQ-9量表評(píng)估外，需增加“家庭關(guān)系評(píng)分”“社會(huì)交往頻率”等條目，設(shè)定“量表評(píng)分下降+社會(huì)活動(dòng)增加”的雙重改善目標(biāo)。2.個(gè)體化原則：基于患者年齡、合并癥、偏好、經(jīng)濟(jì)狀況等因素，設(shè)計(jì)“基礎(chǔ)路徑+個(gè)體化調(diào)整模塊”。例如，針對(duì)高血壓合并慢性腎病患者，基礎(chǔ)路徑為“ACEI/ARB類藥物+低鹽飲食”，個(gè)體化模塊則根據(jù)腎功能分期調(diào)整藥物劑量，增加“鉀離子監(jiān)測(cè)”頻次，并補(bǔ)充“優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食”指導(dǎo)。優(yōu)化原則：全科理念與路徑科學(xué)的深度融合3.連續(xù)性原則：構(gòu)建“社區(qū)-醫(yī)院-家庭”無(wú)縫銜接的路徑節(jié)點(diǎn)。例如，腦卒中患者路徑需明確：社區(qū)篩查（高危人群識(shí)別）→醫(yī)院急性期治療（溶栓/手術(shù)）→社區(qū)康復(fù)（肢體功能訓(xùn)練+語(yǔ)言康復(fù)）→家庭隨訪（并發(fā)癥預(yù)防+生活方式指導(dǎo)）的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)與交接流程，確保服務(wù)“不脫節(jié)”。014.動(dòng)態(tài)性原則：建立“循證證據(jù)-路徑更新-臨床反饋”的閉環(huán)機(jī)制。例如，通過(guò)基層醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)定期分析路徑執(zhí)行效果，當(dāng)發(fā)現(xiàn)“某降壓藥在老年患者中低血糖發(fā)生率超預(yù)期”時(shí)，及時(shí)啟動(dòng)路徑修訂，調(diào)整藥物選擇或增加血糖監(jiān)測(cè)頻次。025.協(xié)同性原則：強(qiáng)化全科醫(yī)生與專科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生人員、社會(huì)工作者等多角色協(xié)作。例如，在慢性阻塞性肺疾?。–OPD）路徑中，全科醫(yī)生負(fù)責(zé)穩(wěn)定期管理，呼吸專科醫(yī)生負(fù)責(zé)急性加重期救治，護(hù)士負(fù)責(zé)吸入裝置使用指導(dǎo)，社工負(fù)責(zé)居家氧療設(shè)備申領(lǐng)，形成“1+N”服務(wù)團(tuán)隊(duì)。03優(yōu)化策略：從理論到實(shí)踐的落地路徑路徑設(shè)計(jì)：構(gòu)建“分層分類”的模塊化路徑體系-按疾病復(fù)雜度分層：將常見(jiàn)病、多發(fā)病分為“簡(jiǎn)單型”“復(fù)雜型”“疑難型”三級(jí)。例如，“簡(jiǎn)單高血壓”路徑聚焦藥物依從性與生活方式干預(yù)；“復(fù)雜高血壓”（合并糖尿病、腎?。┞窂皆黾影衅鞴贆z查與多學(xué)科會(huì)診要求；“疑難高血壓”路徑則直接觸發(fā)向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診。-按服務(wù)場(chǎng)景分類：設(shè)計(jì)“門診路徑”“家庭病床路徑”“社區(qū)隨訪路徑”等差異化版本。例如，家庭病床路徑需增加“居家護(hù)理操作規(guī)范”“家屬照護(hù)培訓(xùn)”等內(nèi)容；社區(qū)隨訪路徑則結(jié)合公衛(wèi)服務(wù)要求，嵌入“健康體檢結(jié)果解讀”“疫苗接種提醒”等模塊。優(yōu)化策略：從理論到實(shí)踐的落地路徑執(zhí)行工具：開(kāi)發(fā)“智慧化”臨床路徑輔助系統(tǒng)-整合EHR與路徑知識(shí)庫(kù)：通過(guò)信息化平臺(tái)實(shí)現(xiàn)“患者數(shù)據(jù)自動(dòng)抓取-路徑方案智能匹配-執(zhí)行提醒實(shí)時(shí)推送”。例如，當(dāng)醫(yī)生接診一位“65歲、2型糖尿病10年、BMI28”的患者時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)調(diào)取其近3個(gè)月血糖記錄、腎功能指標(biāo)，并推薦“基礎(chǔ)胰島素+二甲雙胍”的初始方案，同時(shí)彈出“老年患者需警惕低血糖”“建議轉(zhuǎn)營(yíng)養(yǎng)科咨詢”的提示。-引入AI決策支持功能：基于機(jī)器學(xué)習(xí)算法，分析區(qū)域內(nèi)患者數(shù)據(jù)，識(shí)別“路徑執(zhí)行偏差”并預(yù)警。例如，系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)某社區(qū)“糖尿病患者路徑完成率僅60%”，但“控制率達(dá)75%”，經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)醫(yī)生對(duì)“輕度血糖升高患者”靈活增加了非藥物干預(yù)，此時(shí)系統(tǒng)可提示“優(yōu)化路徑，將非藥物干預(yù)作為獨(dú)立路徑節(jié)點(diǎn)”，而非單純要求“提高完成率”。優(yōu)化策略：從理論到實(shí)踐的落地路徑管理機(jī)制：建立“激勵(lì)-約束”并重的動(dòng)態(tài)監(jiān)管體系-考核指標(biāo)多元化：將“患者滿意度”“健康結(jié)局改善率”“醫(yī)療費(fèi)用控制率”等納入考核，取代單一的“路徑完成率”。例如，某社區(qū)將全科醫(yī)生績(jī)效考核的“路徑相關(guān)指標(biāo)”權(quán)重從30%調(diào)整為“路徑完成率（10%）+血壓/血糖控制率（15%）+患者滿意度（5%）”，引導(dǎo)醫(yī)生關(guān)注實(shí)際效果。-質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（PDCA）循環(huán)：通過(guò)“計(jì)劃（Plan）-執(zhí)行（Do）-檢查（Check）-處理（Act）”循環(huán)，定期對(duì)路徑執(zhí)行效果進(jìn)行評(píng)估。例如，每季度召開(kāi)路徑分析會(huì)，對(duì)“路徑外變異率”（未按路徑執(zhí)行的比例）超過(guò)10%的病種進(jìn)行根因分析，調(diào)整路徑設(shè)計(jì)。優(yōu)化策略：從理論到實(shí)踐的落地路徑能力建設(shè)：強(qiáng)化全科醫(yī)生的“路徑優(yōu)化思維”培養(yǎng)-規(guī)范化培訓(xùn)：將臨床路徑設(shè)計(jì)、循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)、醫(yī)患溝通技巧等內(nèi)容納入全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)與繼續(xù)教育課程，通過(guò)“案例分析+模擬演練”提升其靈活運(yùn)用路徑的能力。例如，培訓(xùn)中設(shè)置“獨(dú)居高血壓患者如何調(diào)整路徑”的情景模擬，考核醫(yī)生是否考慮“家屬監(jiān)督缺失”“社區(qū)送藥服務(wù)”等個(gè)體化因素。-建立“路徑優(yōu)化工作坊”：組織基層醫(yī)生、?？茖＜摇⒒颊叽砉餐瑓⑴c路徑修訂，收集一線臨床反饋。例如，某地區(qū)在優(yōu)化“老年慢性病路徑”時(shí)，通過(guò)工作坊收集到“患者看不懂醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)”“隨訪時(shí)間與農(nóng)忙沖突”等30余條建議，最終將路徑中的“糖化血紅蛋白”改為“血糖控制達(dá)標(biāo)率”，并增設(shè)“周末隨訪門診”。四、實(shí)踐案例：某社區(qū)“高血壓-糖尿病一體化管理路徑”的優(yōu)化成效為驗(yàn)證全科醫(yī)學(xué)與臨床路徑融合的實(shí)踐效果，筆者所在團(tuán)隊(duì)于2021年在某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展了“高血壓-糖尿病一體化管理路徑”優(yōu)化項(xiàng)目，現(xiàn)將實(shí)施情況與成效總結(jié)如下。背景與優(yōu)化前狀況該社區(qū)覆蓋人口3.2萬(wàn)，60歲以上老年人占比23%，高血壓、糖尿病患病率分別為18.6%、9.8%。2020年前，中心采用國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范中的“慢性病患者管理流程”，但存在以下問(wèn)題：-患者依從性差：僅45%的高血壓患者規(guī)律服藥，32%的糖尿病患者未定期監(jiān)測(cè)血糖；-管理碎片化：高血壓與糖尿病隨訪分別由不同醫(yī)生負(fù)責(zé)，未進(jìn)行協(xié)同管理；-健康結(jié)局不佳：血壓控制率（<140/90mmHg）為38.2%，血糖控制率（HbA1c<7.0%）為35.1%。優(yōu)化措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于全科醫(yī)學(xué)理念，團(tuán)隊(duì)從路徑設(shè)計(jì)、執(zhí)行工具、管理機(jī)制三方面進(jìn)行優(yōu)化：01-基礎(chǔ)評(píng)估：除血壓、血糖外，增加“抑郁篩查（G-7量表）”“跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”“家庭支持度評(píng)分”；-干預(yù)實(shí)施：藥物治療采用“優(yōu)先選擇復(fù)方制劑、減少用藥種類”原則，非藥物干預(yù)增加“家庭運(yùn)動(dòng)打卡”“同伴教育小組”；-轉(zhuǎn)診管理：明確“血壓>180/110mmHg伴靶器官損害”“HbA1c>9.0%或出現(xiàn)急性并發(fā)癥”等轉(zhuǎn)診指征。1.設(shè)計(jì)“一體化管理路徑”：整合高血壓與糖尿病管理標(biāo)準(zhǔn)，制定“基礎(chǔ)評(píng)估-干預(yù)實(shí)施-隨訪調(diào)整-轉(zhuǎn)診管理”四模塊路徑，核心內(nèi)容包括：02優(yōu)化措施01022.開(kāi)發(fā)“慢病智慧管理平臺(tái)”：整合EHR與公衛(wèi)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)以下功能：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-自動(dòng)提醒：患者血壓/血糖數(shù)據(jù)超標(biāo)時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)向醫(yī)生發(fā)送提醒；-個(gè)性化推送：根據(jù)患者合并癥推送健康知識(shí)，如“糖尿病患者食譜”“高血壓患者運(yùn)動(dòng)指南”；-數(shù)據(jù)可視化：生成“血壓/血糖趨勢(shì)圖”“用藥依從性雷達(dá)圖”，供醫(yī)生調(diào)整方案參考。3.建立“家庭醫(yī)生簽約團(tuán)隊(duì)”：由全科醫(yī)生、護(hù)士、公衛(wèi)人員組成1+1+1團(tuán)隊(duì)，每人簽約200-300名患者，實(shí)行“包干到戶、責(zé)任到人”。實(shí)施成效經(jīng)過(guò)2年實(shí)踐，項(xiàng)目取得顯著效果：-患者管理指標(biāo)：規(guī)律服藥率提升至72.3%，血糖監(jiān)測(cè)率提升至68.5%，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)滿意度達(dá)92.6%；-健康結(jié)局指標(biāo)：血壓控制率提升至56.8%，血糖控制率提升至52.3%，急性并發(fā)癥發(fā)生率下降41.2%；-醫(yī)療資源利用：年人均門診次數(shù)從3.2次降至2.5次，住院率下降18.7%，醫(yī)療費(fèi)用支出減少15.3%。典型案例：患者張某，男，68歲，高血壓病史12年，糖尿病病史8年，長(zhǎng)期血壓、血糖控制不佳，且因喪獨(dú)情緒抑郁。納入一體化管理后，團(tuán)隊(duì)為其制定“降壓藥（氨氯地平替米沙坦復(fù)方制劑）+降糖藥（西格列汀）+心理疏導(dǎo)+子女遠(yuǎn)程監(jiān)督”的個(gè)體化路徑，實(shí)施成效通過(guò)智慧平臺(tái)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，3個(gè)月后血壓穩(wěn)定在130/80mmHg左右，HbA1c降至6.8%，抑郁量表評(píng)分從18分降至8分。張某感慨：“以前覺(jué)得吃藥就是任務(wù)，現(xiàn)在醫(yī)生管我的‘心’也管我的‘身’，感覺(jué)生活又有盼頭了?！?5挑戰(zhàn)與展望：邁向“以健康為中心”的整合型服務(wù)挑戰(zhàn)與展望：邁向“以健康為中心”的整合型服務(wù)盡管全科醫(yī)學(xué)與臨床路徑融合的實(shí)踐已初見(jiàn)成效，但在推廣過(guò)程中仍面臨人才短缺、資源不足、政策支持有限等挑戰(zhàn)。未來(lái)需從以下方面持續(xù)發(fā)力：挑戰(zhàn)分析1.人才短板：我國(guó)全科醫(yī)生數(shù)量不足（每萬(wàn)人口全科醫(yī)生數(shù)約3.0人，低于發(fā)達(dá)國(guó)家水平），且部分基層醫(yī)生缺乏循證醫(yī)學(xué)與路徑管理能力，難以承擔(dān)“路徑設(shè)計(jì)者”與“決策者”角色。012.資源制約：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)滯后，部分社區(qū)仍無(wú)完善的EHR系統(tǒng)，難以支撐智慧化路徑管理；醫(yī)保支付方式仍以“按項(xiàng)目付費(fèi)”為主，對(duì)“健康