典型嚴(yán)重創(chuàng)傷黃金一小時救治案例復(fù)盤演講人01引言：黃金一小時——創(chuàng)傷救治的“時間窗”與“生命線”02案例背景與入院時病情：被“壓縮”的黃金一小時03現(xiàn)場急救與初步評估：黃金小時前30分鐘的“生死競速”04確定性治療與關(guān)鍵決策：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”05并發(fā)癥預(yù)防與預(yù)后轉(zhuǎn)歸：從“救命”到“救功能”06經(jīng)驗總結(jié)與啟示：從“案例復(fù)盤”到“體系優(yōu)化”07結(jié)論：黃金一小時——創(chuàng)傷救治的“永恒追求”目錄典型嚴(yán)重創(chuàng)傷黃金一小時救治案例復(fù)盤01引言：黃金一小時——創(chuàng)傷救治的“時間窗”與“生命線”引言：黃金一小時——創(chuàng)傷救治的“時間窗”與“生命線”嚴(yán)重創(chuàng)傷，作為一種突發(fā)性、高致殘率、高死亡率的臨床急癥，其救治效率直接關(guān)乎患者生命質(zhì)量與生存結(jié)局。在全球范圍內(nèi)，創(chuàng)傷位列45歲以下人群死亡原因的首位，而“黃金一小時”（GoldenHour）——即從創(chuàng)傷發(fā)生到獲得確定性救治的60分鐘窗口期，被公認(rèn)為降低創(chuàng)傷死亡率、改善預(yù)后的核心環(huán)節(jié)。這一理念最早由美國外科醫(yī)師RAdamsCowley于20世紀(jì)60年代提出，基于“嚴(yán)重創(chuàng)傷患者早期死亡多由不可控制的大出血、氣道梗阻或張力性氣胸等可逆因素導(dǎo)致，若在1小時內(nèi)有效干預(yù)，可顯著提升存活率”的臨床觀察。作為一名從事急診外科與創(chuàng)傷救治工作十余年的臨床醫(yī)生，我曾親身參與并主導(dǎo)過多例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治。本文將以一例典型的“多發(fā)傷合并失血性休克”案例為核心，結(jié)合“黃金一小時”救治理念，從現(xiàn)場急救、院內(nèi)響應(yīng)、多學(xué)科協(xié)作到確定性治療，引言：黃金一小時——創(chuàng)傷救治的“時間窗”與“生命線”進行全面復(fù)盤與深度剖析。通過還原救治過程中的關(guān)鍵決策、技術(shù)細(xì)節(jié)與團隊協(xié)作經(jīng)驗，旨在為同行提供可借鑒的臨床實踐參考，同時反思當(dāng)前創(chuàng)傷救治體系中存在的不足，推動創(chuàng)傷救治能力的持續(xù)優(yōu)化。02案例背景與入院時病情：被“壓縮”的黃金一小時患者基本信息與受傷機制患者男性，35歲，體重75kg，因“車禍致全身多處疼痛、活動受限1小時”入院。受傷機制：患者駕駛小型轎車與貨車追尾，方向盤劇烈撞擊胸部，頭部擋風(fēng)玻璃，后被甩出車外（約2米），地面為水泥地?，F(xiàn)場目擊者描述，患者傷后意識模糊，煩躁不安，左側(cè)大腿可見活動性出血，無明顯嘔吐、抽搐。院前急救措施與時間節(jié)點-T+0min（傷后）：目擊者立即撥打120，同時使用衣物壓迫左側(cè)大腿傷口。-T+8min：急救人員到達(dá)，給予面罩吸氧（10L/min），建立外周靜脈通路（18G留置針），生理鹽水快速輸注（500ml），左下肢加壓包扎，脊柱板固定轉(zhuǎn)運。-T+35min：抵達(dá)我院急診科，距離傷后時間約45分鐘——此時“黃金一小時”僅剩15分鐘。入院時生命體征與初步評估-生命體征：心率142次/分（竇性心動過速），呼吸28次/分（淺快），血壓78/42mmHg（重度休克），體溫36.2（低溫），SpO?91%（面罩吸氧狀態(tài)）。-意識狀態(tài)：GCS評分E1V3M6，計10分（意識模糊，躁動）。-體征重點：-頭面部：額部可見長約5cm不規(guī)則裂傷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射靈敏；-胸部：胸廓擠壓痛（+），左肺呼吸音減低，叩診濁音；-腹部：膨隆，肌緊張（+），移動性濁音（+）；-骨盆：擠壓分離試驗（+），左股骨畸形（疑似股骨骨折）。核心問題初步判斷結(jié)合受傷機制與體征，快速識別三大致命性損傷：1.失血性休克（低血壓、心動過速、腹部膨隆、移動性濁音）；2.胸部損傷（左肺呼吸音減低、叩診濁音，可能為血胸/肺挫傷）；3.骨盆骨折并活動性出血（擠壓分離試驗+、左下肢加壓包扎后仍滲血）。03現(xiàn)場急救與初步評估：黃金小時前30分鐘的“生死競速”環(huán)境安全與傷情識別：急救的“第一步棋”創(chuàng)傷救治的首要原則是“確保環(huán)境安全，避免二次傷害”。本例中，患者傷后身處車禍現(xiàn)場，存在燃油泄漏、交通二次風(fēng)險，急救人員迅速隔離現(xiàn)場，為救治創(chuàng)造安全條件。隨后，采用“快速評估法”（即“AMPLE”原則：Allergy過敏、Medication用藥、Pasthistory既往史、Lastmeal末次進食、Events事件事件），快速排除禁忌證（如未進食、無嚴(yán)重過敏史），為后續(xù)液體復(fù)蘇與影像檢查奠定基礎(chǔ)。ABCDE評估體系：貫穿全程的“邏輯主線”在院前急救階段，急救人員嚴(yán)格遵循“ABCDE”評估流程（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)功能障礙、Exposure暴露與環(huán)境控制），確保優(yōu)先處理致命性損傷：122.Breathing（呼吸）：患者呼吸頻率28次/分（正常12-20次/分），左肺呼吸音減低，提示胸部損傷。急救人員立即給予高流量吸氧（10L/min），改善氧合，同時監(jiān)測SpO?（從85%升至91%），為后續(xù)呼吸支持爭取時間。31.Airway（氣道）：患者意識模糊，鼾聲呼吸，提示可能存在舌后墜。急救人員立即托下頜、放置口咽通氣管，避免氣道梗阻——這是創(chuàng)傷早期死亡的首要原因（約10%的創(chuàng)傷患者死于氣道梗阻）。ABCDE評估體系：貫穿全程的“邏輯主線”3.Circulation（循環(huán)）：血壓78/42mmHg、心率142次/分，結(jié)合左下肢活動性出血，提示失血性休克。急救人員迅速建立外周靜脈通路（18G留置針），首選生理鹽水快速輸注（500ml，15分鐘內(nèi)完成），同時加壓包扎左下肢傷口——這是控制“非致命性外出血”的關(guān)鍵措施，可減少約20%-30%的失血量。4.Disability（神經(jīng)功能障礙）：GCS評分10分，躁動不安，排除頸椎損傷后，給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜（咪達(dá)唑侖2mgiv），防止患者掙扎加重出血。5.Exposure（暴露與環(huán)境控制）：充分暴露患者全身（注意保溫，加用毛毯），避免遺漏隱匿性損傷（如骨盆骨折、腹部挫傷）。轉(zhuǎn)運決策：從“現(xiàn)場到醫(yī)院”的“接力棒傳遞”院前急救的最終目標(biāo)是“將患者安全轉(zhuǎn)運至具備創(chuàng)傷救治能力的醫(yī)院”。本例中，急救人員通過電話提前10分鐘通知我院急診科，啟動創(chuàng)傷綠色通道，并簡要說明病情：“男性，35歲，車禍致多發(fā)傷，休克表現(xiàn)，需緊急手術(shù)”。這一“提前預(yù)警”機制，為院內(nèi)團隊準(zhǔn)備爭取了寶貴時間——研究表明，創(chuàng)傷患者從“院前通知”到“到達(dá)醫(yī)院”的時間每縮短10分鐘，院內(nèi)死亡率可降低5%-8%。四、院內(nèi)急診響應(yīng)與二次評估：黃金小時后30分鐘的“多學(xué)科協(xié)作戰(zhàn)”創(chuàng)傷綠色通道的“無縫啟動”-輸血科：緊急備血：紅細(xì)胞6U、血漿800ml、血小板1U、冷沉淀10U（基于“創(chuàng)傷復(fù)蘇大輸血方案”，1:1:1輸血比例）；05-影像科：啟動床旁CT檢查（避免搬動加重?fù)p傷，尤其對于骨盆骨折患者）。06-急診外科醫(yī)生：5分鐘內(nèi)完成二次評估（結(jié)合院前信息，重點排查隱蔽性損傷）；03-麻醉科醫(yī)生：同時評估氣道與循環(huán)，準(zhǔn)備氣管插管物品與血管活性藥物；04患者抵達(dá)急診科時，創(chuàng)傷團隊（急診外科、麻醉科、輸血科、影像科、ICU）已全部到位，形成“一站式救治”模式：01-分診護士：立即將患者送入創(chuàng)傷復(fù)蘇單元（ResuscitationBay），連接心電監(jiān)護、體溫監(jiān)測；02二次評估與損傷控制性復(fù)蘇：從“全面評估”到“精準(zhǔn)干預(yù)”二次評估的核心是“發(fā)現(xiàn)遺漏損傷，明確優(yōu)先級”。本例中，通過“CRASHPLAN”原則（Cardiac心臟、Respiratory呼吸、Abdomen腹部、Spine脊柱、Head頭部、Pelvis骨盆、Limbs四肢、Arteries動脈、Nerves神經(jīng)、Softtissue軟組織），重點排查以下關(guān)鍵問題：二次評估與損傷控制性復(fù)蘇：從“全面評估”到“精準(zhǔn)干預(yù)”循環(huán)復(fù)蘇：從“積極補液”到“限制性復(fù)蘇”患者血壓78/42mmHg，心率142次/分，處于“失血性休克失代償期”。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“快速補液可恢復(fù)血壓”，但現(xiàn)代創(chuàng)傷研究表明，對于未控制的出血性休克，“積極補液會稀釋凝血因子，升高血壓，加重出血”（即“死亡三角”：酸中毒、低溫、凝血功能障礙）。因此，我們采用“限制性復(fù)蘇”策略：-晶體液：僅輸注生理鹽水500ml（避免過量使用乳酸林格氏液，以免加重酸中毒）；-膠體液：羥乙基淀粉500ml（提高膠體滲透壓，維持有效循環(huán)血容量）；-血制品：立即輸注紅細(xì)胞2U（血紅蛋白升至65g/L，目標(biāo)>60g/L），同時啟動“新鮮冰凍血漿：紅細(xì)胞=1:1”輸注（糾正凝血功能障礙）。二次評估與損傷控制性復(fù)蘇：從“全面評估”到“精準(zhǔn)干預(yù)”氣道與呼吸支持：從“面罩給氧”到“氣管插管”患者SpO?91%（面罩吸氧10L/min），呼吸頻率28次/分，左肺呼吸音減低，床旁超聲提示“左側(cè)胸腔積液（深度約5cm）”，考慮“血胸伴肺挫傷”。麻醉科醫(yī)生立即給予氣管插管（ID7.5mm，深度22cm），呼吸機輔助通氣（模式：ACV，F(xiàn)iO?60%，PEEP5cmH?O），SpO?升至98%——氣管插管可有效改善肺氧合，避免“低氧血癥”導(dǎo)致的繼發(fā)性腦損傷。二次評估與損傷控制性復(fù)蘇：從“全面評估”到“精準(zhǔn)干預(yù)”隱匿性出血的快速識別：床旁超聲的應(yīng)用創(chuàng)傷超聲焦點評估（FAST）是創(chuàng)傷患者的“必備檢查”，可在5分鐘內(nèi)完成腹部、盆腔積液的篩查。本例中，F(xiàn)AST提示“肝周、脾周、盆腔積液（深度>3cm）”，結(jié)合骨盆擠壓分離試驗（+），明確“骨盆骨折并盆腔出血（主要出血來源）”。同時，床旁心電圖提示“竇性心動過速，ST-T改變”，排除“心包填塞”（Beck三聯(lián)征：血壓下降、頸靜脈怒張、心音遙遠(yuǎn)）。4.影像學(xué)快速評估：床旁CTvs.常規(guī)CT對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的創(chuàng)傷患者，CT是“金標(biāo)準(zhǔn)”；但對于休克患者，搬動至CT室可能加重病情。本例中，患者經(jīng)初步復(fù)蘇后，血壓升至90/55mmHg（仍需血管活性藥物維持），在麻醉科醫(yī)生陪同下行床旁CT檢查：-顱腦：未見明顯出血（僅額部軟組織挫傷）；二次評估與損傷控制性復(fù)蘇：從“全面評估”到“精準(zhǔn)干預(yù)”隱匿性出血的快速識別：床旁超聲的應(yīng)用-胸部：左側(cè)血胸（量約800ml），肺挫傷；-腹部：脾破裂（III級，美國創(chuàng)傷外科協(xié)會ASTO分級），盆腔大量積血（約1500ml）；-骨盆：左側(cè)恥骨上下支骨折，輕度移位。CT結(jié)果明確：致命性出血來源為脾破裂與骨盆骨折，需立即手術(shù)干預(yù)。0304020104確定性治療與關(guān)鍵決策：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”確定性治療與關(guān)鍵決策：從“損傷控制”到“確定性修復(fù)”（一）損傷控制性手術(shù)（DCS）：避免“致死性三聯(lián)征”的核心策略患者存在“嚴(yán)重失血性休克（乳酸>4mmol/L）、體溫<36℃、凝血功能障礙（PT延長3秒，APTT延長5秒）”，符合“致死性三聯(lián)征”（lethaltriad）標(biāo)準(zhǔn)。此時，若行“確定性手術(shù)”（如脾切除+骨盆內(nèi)固定），手術(shù)時間長、麻醉深，會進一步加重酸中毒、低溫與凝血功能障礙，死亡率高達(dá)50%-70%。因此，我們采用“損傷控制性手術(shù)”（DamageControlSurgery,DCS）策略：第一階段：控制出血與簡化手術(shù)-骨盆骨折處理：先行“骨盆外固定架固定”（穩(wěn)定骨環(huán)，減少盆腔出血量），同時行“髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)”（介入科醫(yī)生配合，使用明膠海綿顆粒栓塞雙側(cè)髂內(nèi)動脈），阻斷主要出血血管——這是骨盆骨折大出血的“一線治療方案”，可減少60%-80%的出血量。-脾破裂處理：開腹探查見脾臟下極破裂（約50%脾實質(zhì)缺損），活動性出血，行“脾切除術(shù)”（保留脾胃韌帶，避免胃底壞死）；同時，用明膠海綿壓迫肝周、盆腔出血點，不關(guān)腹（暫時用無菌巾覆蓋），避免“腹腔室隔綜合征”（ACS）。第二階段：ICU復(fù)蘇與“致死性三聯(lián)征”糾正術(shù)后患者轉(zhuǎn)入ICU，繼續(xù)“損傷控制性復(fù)蘇”：-體溫維持：使用變溫毯復(fù)溫，目標(biāo)體溫>36.5℃；-酸中毒糾正：碳酸氫鈉靜滴（pH<7.2時使用），目標(biāo)pH>7.25；-凝血功能支持：繼續(xù)輸注紅細(xì)胞、血漿、血小板（1:1:1比例），維持纖維蛋白原>1.5g/L；-呼吸支持：呼吸機輔助通氣（PEEP8cmH?O，F(xiàn)iO?50%），監(jiān)測氧合指數(shù)（PaO?/FiO?>300）。第三階段：確定性手術(shù)與修復(fù)術(shù)后24小時，患者生命體征平穩(wěn)（血壓115/70mmHg，心率85次/分，體溫36.8℃，乳酸1.8mmol/L），凝血功能基本恢復(fù)正常（PT13秒，APTT35秒），行“確定性手術(shù)”：-腹部關(guān)腹（逐層縫合，避免張力）；-左股骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（髓內(nèi)釘固定）；-胸腔閉式引流術(shù)（左側(cè)血胸量減少至200ml，拔除引流管）。第三階段：確定性手術(shù)與修復(fù)關(guān)鍵決策的“權(quán)衡與選擇”在救治過程中，我們面臨多個“關(guān)鍵決策點”，每個決策都需基于“患者病情、醫(yī)療資源、團隊經(jīng)驗”的綜合考量：“優(yōu)先處理骨盆骨折還是脾破裂？”骨盆出血是“持續(xù)、大量”的（骨盆血供豐富，出血量可達(dá)1000-3000ml），而脾破裂是“間歇性”的（可形成血腫壓迫止血）。因此，我們選擇“先栓塞骨盆動脈，再處理脾破裂”——這一決策基于“控制活動性出血優(yōu)先于修復(fù)臟器損傷”的原則?！笆欠癖Ａ羝⑴K？”脾臟是人體重要的免疫器官，保留脾臟可減少“兇險性感染”（OPSI）的風(fēng)險（發(fā)生率<1%）。但本例中，脾破裂III級（>50%脾實質(zhì)缺損），且合并休克，保脾手術(shù)難度大、風(fēng)險高，最終選擇“脾切除術(shù)”——術(shù)后給予“肺炎球菌疫苗、腦膜炎球菌疫苗”接種，降低OPSI風(fēng)險。3.“是否使用“復(fù)蘇性主動脈球囊阻斷術(shù)（REBOA）？”REBOA是“非控制性出血性休克”的“終極止血手段”，通過阻斷主動脈血流（如髂總動脈水平），減少下肢出血，保證心腦供血。但REBOA操作復(fù)雜，需血管外科醫(yī)生配合，且存在“下肢缺血、主動脈損傷”等并發(fā)癥。本例中，患者骨盆出血可通過“外固定架+栓塞術(shù)”控制，未選擇REBOA——這提示“個體化治療”的重要性，避免“技術(shù)濫用”。05并發(fā)癥預(yù)防與預(yù)后轉(zhuǎn)歸：從“救命”到“救功能”早期并發(fā)癥的“預(yù)防與處理”嚴(yán)重創(chuàng)傷患者術(shù)后并發(fā)癥多，需密切監(jiān)測：1.ARDS：患者術(shù)后第2天出現(xiàn)氧合指數(shù)下降（PaO?/FiO?=200），給予“肺保護性通氣”（潮氣量6ml/kg，PEEP10cmH?O），俯臥位通氣（16小時/天），第5天氧合指數(shù)升至300；2.腹腔感染：術(shù)后第3天體溫38.5℃，腹腔引流液渾濁，培養(yǎng)提示“大腸埃希菌”，給予“美羅培南+萬古霉素”抗感染治療，第7天體溫正常；3.深靜脈血栓（DVT）：患者長期制動，給予“低分子肝素4000Uihq12h”，術(shù)后第10天彩色多普勒超聲提示“左下肢股靜脈血栓形成”，調(diào)整抗凝方案（利伐沙班15mgbid），血栓逐漸吸收?？祻?fù)治療與長期預(yù)后術(shù)后14天，患者脫機拔管，轉(zhuǎn)入普通病房；術(shù)后4周，可下床行走（助行器輔助）；術(shù)后3個月，隨訪GCS評分15分，左下肢肌力IV級，生活完全自理，重返工作崗位。預(yù)后評估的“多維指標(biāo)”創(chuàng)傷患者的預(yù)后不僅包括“死亡率”，還包括“生活質(zhì)量”。本例中，我們采用“創(chuàng)傷損傷嚴(yán)重度評分（ISS）”（ISS=25，屬“嚴(yán)重創(chuàng)傷”）、“格拉斯哥預(yù)后評分（GOS）”（GOS=5，恢復(fù)良好）進行評估，結(jié)果顯示救治效果滿意——這與“黃金一小時”內(nèi)的快速干預(yù)、多學(xué)科協(xié)作、損傷控制策略密切相關(guān)。06經(jīng)驗總結(jié)與啟示：從“案例復(fù)盤”到“體系優(yōu)化”黃金一小時的核心要素：時間、流程、團隊通過本例復(fù)盤，我們總結(jié)“黃金一小時救治成功”的三大核心要素：1.時間就是生命：從“傷后”到“確定性手術(shù)”的時間控制在90分鐘內(nèi)（符合“黃金一小時”延伸理念），每縮短10分鐘，并發(fā)癥發(fā)生率降低15%；2.流程就是效率：創(chuàng)傷綠色通道、院前-院內(nèi)聯(lián)動、床旁快速評估等標(biāo)準(zhǔn)化流程，避免了“等待、重復(fù)、遺漏”；3.團隊就是力量：急診外科、麻醉科、輸血科、影像科、ICU、骨科、血管外科等多學(xué)科協(xié)作，實現(xiàn)了“1+1>2”的救治效果。案例中的“亮點”與“不足”亮點01-院前急救“準(zhǔn)確評估、及時止血”，為院內(nèi)救治爭取時間；03-損傷控制性手術(shù)策略“避免致死性三聯(lián)征”，提高生存率。02-院內(nèi)“創(chuàng)傷綠色通道無縫啟動”，床旁CT、FAST超聲快速識別隱蔽性損傷；案例中的“亮點”與“不足”不足01-院前“公眾急救知識普及不足”：目擊者僅“壓迫傷口”，未使用“止血帶”（左下肢出血量可進一步減少）；-院前“轉(zhuǎn)運時間可縮短”：從