規(guī)范中醫(yī)病歷書寫范文集中醫(yī)病歷作為中醫(yī)臨床診療活動(dòng)的核心載體，既是辨證論治過(guò)程的忠實(shí)記錄，也是中醫(yī)傳承創(chuàng)新、醫(yī)療質(zhì)量管控及法律責(zé)任界定的關(guān)鍵依據(jù)。規(guī)范書寫中醫(yī)病歷，不僅關(guān)乎臨床思維的凝練與學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的傳承，更直接影響中醫(yī)診療的規(guī)范性與有效性。本文結(jié)合《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，梳理核心書寫規(guī)范，并附典型病歷范文，為中醫(yī)從業(yè)者提供實(shí)操指引。一、中醫(yī)病歷書寫的核心規(guī)范（一）內(nèi)容規(guī)范：突出中醫(yī)特色與診療邏輯中醫(yī)病歷需完整呈現(xiàn)“四診-辨證-論治”的診療鏈條：四診信息：望診需記錄神色、形態(tài)、舌象（舌質(zhì)、舌苔的色澤、潤(rùn)燥、苔質(zhì)等）；聞診含聲音、氣味（如口氣、痰涕氣味）；問(wèn)診需圍繞主訴，結(jié)合中醫(yī)十問(wèn)歌（寒熱、汗、頭身、二便、飲食、睡眠、經(jīng)帶等），避免僅以西醫(yī)癥狀替代中醫(yī)問(wèn)診；切診（脈診、按診）需明確脈象特征（如浮數(shù)、沉細(xì)、弦滑等）、肌膚寒熱、脘腹軟硬等。辨證分析：需緊扣四診信息，歸納病因（外感、內(nèi)傷）、病位（臟腑、經(jīng)絡(luò)）、病性（虛實(shí)、寒熱、氣血津液），形成中醫(yī)證型診斷（如“感冒-風(fēng)熱犯表證”“胃脘痛-肝胃郁熱證”），體現(xiàn)“審證求因”的思維過(guò)程。論治體現(xiàn)：治則需對(duì)應(yīng)證型（如“疏風(fēng)清熱”“疏肝泄熱和胃”），方藥需注明君臣佐使（如“銀翹散加減：銀花15g（君）、連翹12g（臣）、薄荷6g（佐）……”），并說(shuō)明煎服法（如“水煎服，日一劑，分兩次溫服”）；若采用針灸、推拿等外治法，需記錄穴位、手法、療程。（二）格式規(guī)范：遵循層級(jí)與完整性門（急）診病歷：需包含就診時(shí)間、主訴、現(xiàn)病史（含中醫(yī)四診）、既往史（含過(guò)敏史）、中醫(yī)診斷（病名+證型）、西醫(yī)診斷（必要時(shí)）、治法、方藥/外治法、醫(yī)囑（調(diào)攝、復(fù)診建議）。示例：>2024年X月X日>主訴：發(fā)熱伴咽痛2天。>現(xiàn)病史：患者2天前受涼后發(fā)熱，體溫最高38.5℃，咽痛明顯，伴頭痛、微惡風(fēng)，無(wú)汗，口渴欲飲，舌尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。>中醫(yī)診斷：感冒（風(fēng)熱犯表證）；西醫(yī)診斷：上呼吸道感染。>治法：疏風(fēng)清熱解表。>方藥：銀翹散加減：銀花15g、連翹12g、桔梗9g、牛蒡子9g、薄荷6g（后下）、生甘草6g、淡竹葉6g、荊芥穗6g。3劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。>醫(yī)囑：避風(fēng)寒，多飲水，清淡飲食，體溫＞38.5℃時(shí)予物理降溫，3日后復(fù)診。住院病歷：需包含入院記錄（一般情況、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、中醫(yī)四診摘要、辨證分析、中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷、診療計(jì)劃）、病程記錄（含中醫(yī)查房、辨證調(diào)整）、出院記錄（療效評(píng)價(jià)、帶藥及調(diào)攝建議）。其中，辨證分析是核心，需結(jié)合四診資料，分析病因病機(jī)（如“患者因情志不遂，肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃失和降，故見胃脘脹痛；氣郁化熱，耗傷胃陰，故口干苦、舌紅苔黃；肝失疏泄，故脈弦數(shù)……”），體現(xiàn)理法方藥的一致性。二、典型病歷范文示例（一）門診病歷：胃脘痛（肝胃郁熱證）就診時(shí)間：2024年X月X日主訴：胃脘脹痛伴反酸1周，加重2天。現(xiàn)病史：患者1周前因工作壓力大、情緒煩躁后出現(xiàn)胃脘脹痛，牽及兩脅，噯氣反酸，口干口苦，食欲欠佳，大便干結(jié)，2日一行。昨日因進(jìn)食辛辣后癥狀加重，自覺胃脘灼熱感?，F(xiàn)癥：胃脘脹痛，脅肋脹悶，噯氣反酸，口干苦，納差，大便干結(jié)，小便黃。望診：面色略紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩。聞診：口氣較重，噯氣頻作。問(wèn)診：既往有“慢性胃炎”史3年，常因情緒波動(dòng)或飲食不節(jié)復(fù)發(fā)；否認(rèn)藥物過(guò)敏史。切診：脈弦數(shù)，胃脘部壓痛（+）。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝胃郁熱證）西醫(yī)診斷：慢性胃炎（活動(dòng)期）治法：疏肝泄熱，和胃止痛。方藥：四君子湯合左金丸加減：君藥：黃連6g（苦寒清熱）、吳茱萸3g（辛熱引經(jīng)，反佐制寒）臣藥：柴胡9g（疏肝解郁）、白芍12g（柔肝緩急）佐藥：蒲公英15g（清熱解毒）、炒枳殼9g（行氣消脹）、炒萊菔子12g（消食導(dǎo)滯）使藥：生甘草6g（調(diào)和諸藥）另加：海螵蛸15g（制酸止痛）、瓜蔞仁12g（潤(rùn)腸通便）。3劑，水煎服，日一劑，分兩次溫服。醫(yī)囑：調(diào)暢情志，忌食辛辣、油膩、生冷之品，每日順時(shí)針摩腹10分鐘，3日后復(fù)診。（二）住院病歷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)·風(fēng)痰阻絡(luò)證）入院記錄一般情況：患者張XX，男，65歲，退休工人，2024年X月X日入院。主訴：突發(fā)右側(cè)肢體麻木無(wú)力、言語(yǔ)不利3小時(shí)?，F(xiàn)病史：患者晨起時(shí)突發(fā)右側(cè)肢體麻木，活動(dòng)不利，持物不穩(wěn)，伴言語(yǔ)謇澀，無(wú)頭痛、嘔吐，無(wú)昏仆抽搐。急送我院，查頭顱CT未見出血灶?，F(xiàn)癥：右側(cè)肢體肌力Ⅳ級(jí)，麻木沉重，言語(yǔ)不清，口角向左歪斜，流涎，頭暈?zāi)垦?，胸悶脘痞，惡心欲嘔。既往史：高血壓病史10年，血壓最高160/95mmHg，規(guī)律服用“氨氯地平”，血壓控制可；否認(rèn)糖尿病、心臟病史。個(gè)人史：嗜煙30年，每日10支；少量飲酒。家族史：父親有“中風(fēng)”病史。中醫(yī)四診摘要：望診：舌質(zhì)暗，苔白膩，面色晦暗。聞診：言語(yǔ)謇澀，口氣無(wú)明顯異常。問(wèn)診：上述癥狀，納差，眠可，大便溏，小便調(diào)。切診：脈弦滑。辨證分析：患者年逾六旬，肝腎陰虛，肝陽(yáng)偏亢，復(fù)因情志、飲食等誘因，致風(fēng)痰內(nèi)生，阻滯經(jīng)絡(luò)。風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，故肢體麻木無(wú)力；痰濁上蒙清竅，故頭暈?zāi)垦＃惶底栊仉?，氣機(jī)不利，故胸悶脘痞、惡心欲嘔；舌質(zhì)暗、苔白膩、脈弦滑，均為風(fēng)痰阻絡(luò)之象。中醫(yī)診斷：中風(fēng)（中經(jīng)絡(luò)·風(fēng)痰阻絡(luò)證）西醫(yī)診斷：腦梗死（急性期）診療計(jì)劃：1.中醫(yī)治法：熄風(fēng)化痰，活血通絡(luò)。2.方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減：法半夏9g、天麻12g、白術(shù)15g、茯苓12g、桃仁9g、紅花6g、當(dāng)歸12g、赤芍15g、地龍9g、膽南星6g、石菖蒲9g。日一劑，水煎400ml，分兩次鼻飼（患者吞咽困難）。3.西醫(yī)治療：抗血小板聚集（阿司匹林）、調(diào)脂穩(wěn)斑（阿托伐他?。?、改善腦循環(huán)（丁苯酞），監(jiān)測(cè)血壓、血糖，康復(fù)評(píng)估。4.中醫(yī)外治：針刺（取穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中，平補(bǔ)平瀉，每日1次）；艾灸（關(guān)元、氣海，溫補(bǔ)元?dú)?，每?次）。三、常見問(wèn)題與優(yōu)化建議（一）常見書寫缺陷1.四診信息殘缺：如僅記錄“舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)”，未描述神色、形態(tài)，或問(wèn)診遺漏飲食、二便等關(guān)鍵信息，導(dǎo)致辨證依據(jù)不足。2.辨證與辨病脫節(jié)：中醫(yī)診斷僅寫“咳嗽”，未明確證型（如“咳嗽-風(fēng)燥傷肺證”）；或證型與四診信息不符（如四診顯示熱象，卻診斷“風(fēng)寒襲肺證”）。3.方藥記錄不規(guī)范：只列藥名，未寫劑量、煎服法，或君臣佐使邏輯混亂（如“六味地黃丸加減：熟地、山藥、山茱萸、澤瀉、茯苓、丹皮”，未體現(xiàn)隨證加減）。4.中醫(yī)術(shù)語(yǔ)誤用：如將“胃脘痛”寫為“胃痛”（雖語(yǔ)義相近，但中醫(yī)病名需規(guī)范），或脈象描述錯(cuò)誤（如“脈滑數(shù)”誤寫為“脈滑細(xì)”）。（二）優(yōu)化建議1.強(qiáng)化四診訓(xùn)練：臨床中刻意練習(xí)望診細(xì)節(jié)（如舌象的動(dòng)態(tài)變化）、問(wèn)診技巧（結(jié)合十問(wèn)歌，挖掘隱性癥狀），確保四診信息全面、準(zhǔn)確。2.深化辨證思維：診療后復(fù)盤病歷，檢查“四診-證型-治法-方藥”是否邏輯貫通（如“風(fēng)熱犯表證”需用“疏風(fēng)清熱”法，方藥含銀花、連翹等）。3.規(guī)范方藥書寫：明確劑量（根據(jù)病情、體質(zhì)調(diào)整）、煎服法（如“先煎”“后下”），并簡(jiǎn)要說(shuō)明加減意圖（如“加桔梗宣肺利咽，因咽痛明顯”）。4.建立質(zhì)控機(jī)制：科室定期開展病歷點(diǎn)評(píng)，重點(diǎn)審核中醫(yī)特色內(nèi)容（四診、辨證、方藥），及時(shí)