小兒營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥防治第一章營(yíng)養(yǎng)不良的嚴(yán)峻現(xiàn)實(shí)全球營(yíng)養(yǎng)不良現(xiàn)狀7.35億全球營(yíng)養(yǎng)不良人口2023年數(shù)據(jù)顯示，全球近7.35億人口面臨營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題，其中兒童群體尤為脆弱19.7%低收入國(guó)家兒童低收入國(guó)家兒童營(yíng)養(yǎng)不良率高達(dá)19.7%，遠(yuǎn)高于全球平均水平45%兒童死亡率營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致的感染加重是5歲以下兒童死亡的重要原因，占比達(dá)45%小兒營(yíng)養(yǎng)不良定義與分類蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良消瘦型：體重嚴(yán)重不足，皮下脂肪消失惡性營(yíng)養(yǎng)不良（疳積）：水腫、肝大、皮膚改變混合型：同時(shí)具有消瘦和水腫特征微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏鐵缺乏：導(dǎo)致缺鐵性貧血維生素A缺乏：影響視力和免疫功能維生素D缺乏：引起佝僂病鋅缺乏：影響生長(zhǎng)和免疫營(yíng)養(yǎng)不良兒童的體格特征營(yíng)養(yǎng)不良兒童與正常兒童在體格發(fā)育上存在顯著差異。營(yíng)養(yǎng)不良兒童表現(xiàn)為體重明顯低于同齡標(biāo)準(zhǔn)，身高生長(zhǎng)遲緩，肌肉萎縮，皮下脂肪減少，面色蒼白或萎黃。這些外觀特征是營(yíng)養(yǎng)狀況的直觀反映，需要引起家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員的高度重視。小兒營(yíng)養(yǎng)不良的主要病因飲食攝入不足母乳喂養(yǎng)不足、輔食添加不當(dāng)、偏食挑食等導(dǎo)致能量和營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足吸收障礙慢性腹瀉、吸收不良綜合征等消化系統(tǒng)疾病影響營(yíng)養(yǎng)素的吸收利用反復(fù)感染肺炎、腹瀉等感染性疾病增加營(yíng)養(yǎng)消耗,形成惡性循環(huán)社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素貧困、戰(zhàn)爭(zhēng)、自然災(zāi)害、缺乏營(yíng)養(yǎng)知識(shí)等社會(huì)因素是根本原因第二章營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥準(zhǔn)確識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良的臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥,是及時(shí)干預(yù)、改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。臨床表現(xiàn)1體格發(fā)育異常體重減輕或不增,生長(zhǎng)遲緩,身高低于同齡標(biāo)準(zhǔn),肌肉萎縮,皮下脂肪減少或消失2精神行為改變精神萎靡,反應(yīng)遲鈍,易激惹,食欲明顯減退,對(duì)周圍環(huán)境興趣降低3皮膚毛發(fā)改變皮膚干燥、粗糙、缺乏彈性,毛發(fā)稀疏、干枯、易脫落,指甲脆薄4免疫功能低下反復(fù)呼吸道感染,慢性腹瀉,傷口愈合緩慢,易發(fā)生嚴(yán)重感染典型并發(fā)癥感染性并發(fā)癥肺炎、腹瀉、敗血癥等感染加重,是營(yíng)養(yǎng)不良兒童死亡的主要原因貧血及微量元素缺乏缺鐵性貧血、維生素A缺乏導(dǎo)致夜盲癥、鋅缺乏影響免疫和生長(zhǎng)維生素D缺乏性佝僂病骨骼發(fā)育異常,出現(xiàn)方顱、雞胸、O型腿等骨骼畸形神經(jīng)系統(tǒng)損害智力發(fā)育遲緩,學(xué)習(xí)困難,注意力不集中,行為異常營(yíng)養(yǎng)不良與免疫功能營(yíng)養(yǎng)不良嚴(yán)重削弱兒童的免疫防御能力。蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致胸腺萎縮,T淋巴細(xì)胞數(shù)量減少和功能受損,抗體生成減少。微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏進(jìn)一步損害免疫細(xì)胞的正常功能。這種免疫功能低下使?fàn)I養(yǎng)不良兒童極易發(fā)生各種感染,而感染又加重營(yíng)養(yǎng)不良,形成惡性循環(huán)。小兒疳積：惡性營(yíng)養(yǎng)不良的中醫(yī)視角中醫(yī)病機(jī)認(rèn)識(shí)疳積是中醫(yī)兒科的常見病證,相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的營(yíng)養(yǎng)不良。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)主要是脾胃虛損,運(yùn)化失職,導(dǎo)致水谷精微不能正常轉(zhuǎn)化吸收。主要臨床表現(xiàn)形體消瘦,面黃肌瘦,腹部脹大面色萎黃或蒼白,毛發(fā)稀疏枯黃煩躁易怒,睡眠不安,夜啼盜汗食欲不振或異食癖,大便不調(diào)中醫(yī)調(diào)理原則健脾助運(yùn)、補(bǔ)氣益血、調(diào)理脾胃,配合推拿、捏脊等外治法,改善消化吸收功能。第三章科學(xué)評(píng)估與診斷準(zhǔn)確的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估是制定個(gè)體化治療方案的基礎(chǔ)。掌握科學(xué)的評(píng)估方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)至關(guān)重要。營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)體格測(cè)量指標(biāo)體重/年齡(WAZ)：反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況身高/年齡(HAZ)：反映長(zhǎng)期慢性營(yíng)養(yǎng)不良體重/身高(WHZ)：反映急性營(yíng)養(yǎng)不良體質(zhì)指數(shù)(BMI)：評(píng)估肥胖和消瘦中臂圍測(cè)量中臂圍(MUAC)測(cè)量簡(jiǎn)便快速,特別適合社區(qū)篩查。小于11.5cm提示嚴(yán)重急性營(yíng)養(yǎng)不良,11.5-12.5cm為中度營(yíng)養(yǎng)不良。實(shí)驗(yàn)室檢查血紅蛋白和血清鐵蛋白評(píng)估鐵營(yíng)養(yǎng)狀況血清白蛋白和前白蛋白反映蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)維生素A、D及微量元素檢測(cè)營(yíng)養(yǎng)不良分級(jí)輕度營(yíng)養(yǎng)不良體重低于標(biāo)準(zhǔn)的10-20%,或體重/年齡Z值在-1到-2之間,生長(zhǎng)發(fā)育稍有遲緩。中度營(yíng)養(yǎng)不良體重低于標(biāo)準(zhǔn)的20-30%,或Z值在-2到-3之間,明顯生長(zhǎng)遲緩和免疫力下降。重度營(yíng)養(yǎng)不良體重低于標(biāo)準(zhǔn)30%以上,或Z值低于-3,伴嚴(yán)重并發(fā)癥,需住院治療。嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)評(píng)估01母乳喂養(yǎng)評(píng)估評(píng)估是否純母乳喂養(yǎng)、哺乳頻率、夜間哺乳情況、母乳喂養(yǎng)持續(xù)時(shí)間等02輔食添加評(píng)估輔食添加時(shí)機(jī)(建議6個(gè)月)、種類多樣性、質(zhì)地適宜性、添加頻率和量03喂養(yǎng)行為評(píng)估喂養(yǎng)環(huán)境、喂養(yǎng)方式(主動(dòng)喂養(yǎng)vs被動(dòng)喂養(yǎng))、進(jìn)食時(shí)間、家長(zhǎng)喂養(yǎng)知識(shí)04綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)結(jié)合體格測(cè)量、膳食攝入、生化指標(biāo),綜合評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況并制定干預(yù)方案第四章營(yíng)養(yǎng)不良的綜合防治策略營(yíng)養(yǎng)不良的防治需要采取綜合性策略,包括社區(qū)管理、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、健康教育等多層面措施。急性營(yíng)養(yǎng)不良的社區(qū)管理(CMAM)主動(dòng)篩查社區(qū)定期篩查,早期識(shí)別營(yíng)養(yǎng)不良兒童,使用中臂圍快速評(píng)估住院治療重度營(yíng)養(yǎng)不良伴并發(fā)癥者住院,提供治療性喂養(yǎng)和藥物治療門診管理無(wú)并發(fā)癥的嚴(yán)重急性營(yíng)養(yǎng)不良和中度營(yíng)養(yǎng)不良兒童門診隨訪營(yíng)養(yǎng)治療提供即食治療食品(RUTF)或營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品,每周隨訪監(jiān)測(cè)家庭支持健康教育,改善喂養(yǎng)實(shí)踐,鞏固治療效果,防止復(fù)發(fā)微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的干預(yù)維生素A補(bǔ)充6-59月齡兒童每4-6個(gè)月補(bǔ)充大劑量維生素A(10-20萬(wàn)IU),預(yù)防夜盲癥和降低死亡率鐵和葉酸補(bǔ)充孕婦產(chǎn)前補(bǔ)充鐵劑和葉酸,預(yù)防母體貧血和新生兒神經(jīng)管畸形碘鹽推廣推廣加碘食鹽,預(yù)防碘缺乏病,保障甲狀腺功能和智力發(fā)育鈣和維生素D補(bǔ)充嬰幼兒每日補(bǔ)充維生素D400-800IU,預(yù)防佝僂病。母乳喂養(yǎng)兒出生后數(shù)日即應(yīng)開始補(bǔ)充。充足的日光照射也是維生素D的重要來(lái)源。鋅補(bǔ)充治療腹瀉兒童補(bǔ)充鋅劑可縮短病程,降低嚴(yán)重程度。推薦補(bǔ)充10-20mg元素鋅,持續(xù)10-14天。母乳喂養(yǎng)與輔食添加10-6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)按需哺乳,不添加水和其他食物,保證嬰兒獲得最佳營(yíng)養(yǎng)和免疫保護(hù)26個(gè)月開始添加輔食從富含鐵的泥糊狀食物開始,如強(qiáng)化鐵的嬰兒米粉、肉泥等,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)37-12個(gè)月逐步增加輔食食物種類多樣化,質(zhì)地從泥狀到碎末狀,每日2-3次輔食,繼續(xù)母乳412-24個(gè)月家庭食物為主每日3次正餐加1-2次營(yíng)養(yǎng)加餐,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或更長(zhǎng)避免不當(dāng)?shù)呐浞侥谭劬栀?zèng)和推廣,保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的最佳策略?？茖W(xué)喂養(yǎng)的重要性母乳是嬰兒最理想的天然食物,含有嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育所需的全部營(yíng)養(yǎng)素和生物活性物質(zhì)。純母乳喂養(yǎng)可滿足6個(gè)月內(nèi)嬰兒的全部營(yíng)養(yǎng)需求。6個(gè)月后及時(shí)合理添加輔食,既能滿足嬰兒不斷增長(zhǎng)的營(yíng)養(yǎng)需求,又能訓(xùn)練咀嚼和吞咽功能,為過(guò)渡到成人飲食做準(zhǔn)備。科學(xué)的喂養(yǎng)實(shí)踐是預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良的基石。第五章臨床治療與護(hù)理要點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)不良兒童的臨床治療需要綜合措施,包括營(yíng)養(yǎng)支持、藥物治療、感染控制和精心護(hù)理。營(yíng)養(yǎng)不良兒童住院護(hù)理環(huán)境管理保持病室溫暖(25-28℃),濕度適宜定期通風(fēng),保持空氣清新嚴(yán)格消毒隔離,防止交叉感染為患兒提供安靜舒適的休息環(huán)境喂養(yǎng)護(hù)理少量多餐,每2-3小時(shí)喂養(yǎng)一次耐心喂養(yǎng),避免強(qiáng)迫,防止嘔吐初期使用低滲、低能量密度食物逐步過(guò)渡到高能量密度食物癥狀觀察監(jiān)測(cè)體溫、呼吸、心率等生命體征觀察精神狀態(tài)和反應(yīng)能力記錄每日進(jìn)食量和大小便情況定期測(cè)量體重和中臂圍皮膚護(hù)理保持皮膚清潔干燥定時(shí)翻身,防止壓瘡?fù)磕?rùn)膚劑,改善皮膚干燥及時(shí)更換尿布和衣物藥物治療抗感染治療重度營(yíng)養(yǎng)不良兒童即使無(wú)明顯感染征象也應(yīng)預(yù)防性使用廣譜抗生素,因其免疫功能低下易發(fā)生隱匿性感染。常用藥物包括阿莫西林、頭孢菌素等。治療期間密切觀察療效和不良反應(yīng)。維生素D治療佝僂病活動(dòng)期佝僂病口服維生素D2000-4000IU/日,或肌注維生素D20-30萬(wàn)IU,一個(gè)月后改為預(yù)防量400-800IU/日。同時(shí)補(bǔ)充鈣劑,促進(jìn)骨骼鈣化。定期監(jiān)測(cè)血鈣、磷和堿性磷酸酶水平。貧血治療缺鐵性貧血兒童口服鐵劑,元素鐵4-6mg/kg/日,分2-3次服用。餐后服用可減少胃腸道反應(yīng),與維生素C同服促進(jìn)吸收。血紅蛋白恢復(fù)正常后繼續(xù)服用2-3個(gè)月,補(bǔ)充鐵儲(chǔ)備。微量元素補(bǔ)充根據(jù)檢查結(jié)果針對(duì)性補(bǔ)充鋅、硒等微量元素。鋅缺乏者補(bǔ)充葡萄糖酸鋅或硫酸鋅,元素鋅1-2mg/kg/日。注意避免過(guò)量補(bǔ)充引起的毒性反應(yīng)。中醫(yī)輔助治療中藥治療根據(jù)辨證分型選用中藥方劑。疳積證型常用資生健脾丸、肥兒丸等健脾助運(yùn)、消食化積的中成藥。氣血兩虛型使用補(bǔ)中益氣湯、四君子湯等補(bǔ)氣養(yǎng)血方劑。推拿療法捏脊療法：從尾骨至頸椎捏拿脊背皮膚,每日1-2次摩腹：順時(shí)針按摩腹部,促進(jìn)消化按揉足三里：增強(qiáng)脾胃功能飲食調(diào)理配合藥膳食療,如山藥粥、大棗粥、鯽魚湯等,溫補(bǔ)脾胃,調(diào)理消化功能。第六章預(yù)防與健康促進(jìn)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良需要從孕期開始,貫穿兒童生長(zhǎng)發(fā)育全過(guò)程。綜合性預(yù)防策略是降低營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率的關(guān)鍵。孕期營(yíng)養(yǎng)與保健孕前準(zhǔn)備孕前3個(gè)月開始補(bǔ)充葉酸400μg/日,預(yù)防神經(jīng)管畸形。保持適宜體重,糾正貧血和營(yíng)養(yǎng)缺乏。均衡膳食孕期飲食多樣化,保證蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)充足攝入。適當(dāng)增加魚類、瘦肉、蛋類、奶類和新鮮蔬果。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充整個(gè)孕期補(bǔ)充葉酸和鐵劑,孕中晚期補(bǔ)充鈣劑和維生素D。缺鐵者補(bǔ)充元素鐵60mg/日。分娩管理產(chǎn)后延遲臍帶結(jié)扎至少1-3分鐘,增加新生兒鐵儲(chǔ)備30-40mg,預(yù)防嬰兒期缺鐵性貧血。嬰幼兒營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)促進(jìn)母乳喂養(yǎng)出生后1小時(shí)內(nèi)開始母乳喂養(yǎng),0-6個(gè)月純母乳,繼續(xù)母乳喂養(yǎng)至2歲或以上科學(xué)添加輔食6個(gè)月開始添加輔食,從富含鐵的食物開始,逐步增加種類和質(zhì)地定期生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)定期測(cè)量體重、身高,繪制生長(zhǎng)曲線,早期發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)偏離和營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題營(yíng)養(yǎng)健康教育提升家長(zhǎng)喂養(yǎng)知識(shí)和技能,培養(yǎng)良好飲食習(xí)慣,創(chuàng)造健康飲食環(huán)境社區(qū)與公共衛(wèi)生措施營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)建立兒童營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)體系,定期評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況和干預(yù)效果糧食安全保障食物供應(yīng),改善食物可及性,提高營(yíng)養(yǎng)強(qiáng)化食品覆蓋率環(huán)境衛(wèi)生改善飲水和衛(wèi)生設(shè)施,減少感染性疾病,降低營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)健康教育開展?fàn)I養(yǎng)健康教育,提高公眾營(yíng)養(yǎng)知識(shí)水平和健康意識(shí)醫(yī)療服務(wù)加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),提高營(yíng)養(yǎng)不良識(shí)別和管理能力多部門協(xié)作衛(wèi)生、農(nóng)業(yè)、教育等部門聯(lián)動(dòng),形成營(yíng)養(yǎng)改善工作合力健康生活方式促進(jìn)生長(zhǎng)發(fā)育除了充足的營(yíng)養(yǎng)攝入,適度的戶外活動(dòng)和體育鍛煉對(duì)兒童健康成長(zhǎng)同樣重要。陽(yáng)光照射促進(jìn)維生素D合成,運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)體質(zhì)和免疫力,改善食欲和睡眠質(zhì)量。培養(yǎng)兒童良好的飲食習(xí)慣,包括定時(shí)定量進(jìn)餐、不偏食挑食、細(xì)嚼慢咽等。家庭應(yīng)創(chuàng)造溫馨愉快的就餐氛圍,讓孩子在快樂(lè)中獲得營(yíng)養(yǎng),健康茁壯成長(zhǎng)。守護(hù)兒童健康成長(zhǎng)從科學(xué)防治營(yíng)養(yǎng)不良開始系統(tǒng)工程營(yíng)養(yǎng)不良防