五苓散合雞鳴散加減治療重癥心衰合并心腎綜合癥

入院時(shí)輔助檢查：

2016-05-13心電圖示：竇性心律，房早（成對房早、頻發(fā)房早），ST-T改變，ptfV1陽性。腹部超聲示：脂肪肝（輕度），肝囊腫，膽囊體積略大。胸片：考慮兩側(cè)胸腔積液，主動脈硬化，心影增大。離子:K2.54mmol/L,Na132.4mmol/L,CL90.1mmol/L。腎功:BUN13.1mmol/L,CREA166umol/L,UA809umol/L,B2Mg3.26mmol/L?？崭轨o脈血糖：8.30mmol/l。尿沉渣：管型15.44/uL.

2016-05-14入院后查NT-proBNP5170Pg/ml。復(fù)查離子:K2.77mmol/L,Na134.8mmol/L,CL91.9mmol/L。腎功:BUN17.2mmol/L,CREA188umol/L,UA876umol/L,B2Mg4.13mmol/L。HBAIC6.4%。復(fù)查空腹靜脈血糖7.48mmol/l。血常規(guī)（輕度貧血）、尿沉渣、便常規(guī)、凝血五項(xiàng)、血脂、肝功能、心肌酶、乙肝五項(xiàng)、甲狀腺功能未見特殊異常。胸腔超聲：雙側(cè)胸腔積液。心臟超聲：全心擴(kuò)大，左室舒張功能減低（限制性充盈），主動脈瓣狹窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺動脈高壓（中度），心包積液。雙下肢動脈及靜脈超聲：雙側(cè)下肢動脈硬化性改變伴足背動脈小斑塊形成，雙側(cè)下肢深部靜脈未見異常。立位腹平片DR：腹部腸管積氣，立位腹平片未見明顯急腹癥征象。入院后監(jiān)測三餐前及睡前血糖在7-13mmol/L之間，飲食調(diào)控。

初步診斷：

中醫(yī)診斷：心衰病

陽氣虛衰證西醫(yī)診斷：1.心功能不全-心功能IV級（紐約分級）

2.心律失常-房性早搏

3.電解質(zhì)紊亂-低鉀血癥、低鈉、低氯血癥

4.高血壓病

5.2型糖尿病

6.腎功能不全

7.胸腔積液

8.脂肪肝

9.肝囊腫治療：

莫沙比利5mg3/日口服，以增強(qiáng)胃腸動力，促進(jìn)胃腸蠕動；開塞露灌腸。

施慧達(dá)1片1/日，降壓；消心痛10mg3/日口服，以擴(kuò)冠，改善心肌供血；阿司匹林腸溶片抗血小板；阿托伐他汀鈣調(diào)脂；芪藶強(qiáng)心膠囊益氣溫陽利水。

氯化鉀口服補(bǔ)鉀；濃氯化鈉口服補(bǔ)氯化鈉。

螺內(nèi)酯，速尿片

口服，托拉噻米入壺，速尿肌注，以利尿；

5%葡萄糖250ml+冠心寧20ml1/日靜點(diǎn)，以活血化瘀通絡(luò)，改善心臟供血。入院當(dāng)天（第1天）2016-5-13入院當(dāng)天中午開始分析處理病情入院第2天2016-5-14入院第3天2016-5-15入院第4天2016-5-16入院第5天2016-5-17入院第6天2016-5-18入院第7天2016-5-19入院第8天2016-5-20入院第9天2016-5-21入院第10天2016-5-22入院第11天2016-5-23出量減入量的趨勢圖每日血鉀趨勢圖胸腔超聲5.14入院第2天：右側(cè)胸腔第7-10肋間可見積液回聲，液深10.6cm。左側(cè)胸腔第7-8肋間可見積液回聲，液深6.9cm。5.23入院第11天：右側(cè)胸腔第8-10肋間可見積液回聲，液深8.4cm。左側(cè)胸腔第8肋間可見積液回聲，液深0.6cm。心臟彩超5.14第2天：全心擴(kuò)大，左室舒張功能減低（限制性充盈），主動脈瓣狹窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺動脈高壓（中度）心包積液（7mm）左室射血分?jǐn)?shù)67.1%5.23第11天：右心擴(kuò)大，左室舒張功能減低，主動脈瓣狹窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣少量量返流，肺動脈高壓（輕度），心包積液（7mm）左室射血分?jǐn)?shù)49.0%心臟彩超5.20肺部CT

雙側(cè)肺門旁“蝶翼樣”改變，考慮急性肺水腫；

心影增大、雙側(cè)胸腔積液，考慮心功能不全，請結(jié)合臨床；

主肺動脈干橫徑大于主動脈干橫徑，考慮肺動脈高壓，請結(jié)合臨床。肺部CT思考：1、水腫—心衰？腎衰？2、氣短、呼吸困難—心衰？肺部感染？胸腔積液？3、腹脹、不思飲食、排便不暢—腸梗阻、腹水排除；胃腸道瘀血水腫？低鉀血癥？4、心臟超聲：全心擴(kuò)大，左室舒張功能減低（限制性充盈），主動脈瓣狹窄，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺動脈高壓（中度），心包積液—擴(kuò)張型心肌?。抗谛牟?全心衰？心臟瓣膜?。?.腎功能不全—心衰？還是糖尿病？中醫(yī)辯證過程2016.5.14：四診：面浮，下肢浮腫，喘息、氣促，活動后氣短、呼吸困難，腹脹（脘腹痞滿）、惡心欲吐，不思飲食，口干，口渴不喜飲，二便不暢，舌淡白，苔白厚膩，脈沉細(xì)。瀉肺平喘、通腑除滿葶藶大棗瀉肺湯合小承氣湯：

葶藶子30g

大棗10g

酒大黃15g

姜厚樸20g

麩炒枳實(shí)10g共2副水沖服。中醫(yī)辯證過程2016.5.16：四診：面浮，下肢浮腫不見減退，腫脹至膝關(guān)節(jié)以上，仍喘息、氣促、呼吸困難，腹脹（脘腹痞滿）、惡心欲吐，口渴，不思飲食，口干，口渴不喜飲，二便不暢，舌淡白，苔白厚膩，脈沉細(xì)。瀉肺平喘、通腑除滿、化氣利水葶藶大棗瀉肺湯合小承氣湯，加五苓散化氣利水：

葶藶子30g

大棗10g

酒大黃15g

姜厚樸30g

麩炒枳實(shí)10g

豬苓15g

澤瀉15g

生白術(shù)50g

茯苓10g

桂枝10g共2副。中醫(yī)辯證過程2016.5.18：四診：精神可，面腫，下肢浮腫減輕，喘息、呼吸困難較前好轉(zhuǎn)，腹脹感明顯減輕，胃納轉(zhuǎn)佳，口干，口渴稍減輕，小便量較多，大便尚可，舌淡白，苔白厚膩，脈濡滑少力瀉肺平喘、通腑除滿、化氣利水，暢達(dá)膜原葶藶大棗瀉肺湯合小承氣湯合五苓散，去枳實(shí)，加達(dá)原飲主藥及黃芪、牛膝，荷葉：

葶藶子15

大棗5

酒大黃10

姜厚樸30

荷葉15