病例（惡心、嘔吐）祝**，女，56歲，10天前進(jìn)食過期及涼食后出現(xiàn)劍突下不適，進(jìn)食后明顯，飽脹感，伴有隱痛，可以忍受，同時(shí)伴有大便不成形，2-3次黃色糊狀便，無膿血便，伴食欲下降。自服香砂養(yǎng)胃丸丸及藿香正氣膠囊3天，無明顯緩解，后出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。未進(jìn)行進(jìn)一步診療，1小時(shí)前劇烈惡心，嘔吐后出現(xiàn)一過性意識(shí)喪失，無嘔血，無大小便失禁，無肢體活動(dòng)障礙，無肢體濕冷。家屬送患者急診入院。自患病以來，患者進(jìn)食量有所下降，夜間睡眠差，小便無明顯異常。既往史：無高血壓、糖尿病、冠心病無藥物及食物過敏史。無手術(shù)及外傷史。1體格檢查（需要注意些什么？）入院時(shí)患者生命體征平穩(wěn)，體型偏瘦，輕度貧血貌，回答問題準(zhǔn)確，心肺聽診無異常。腹部查體無異常。神經(jīng)系統(tǒng)查體無異常。

現(xiàn)病史采集需要補(bǔ)充什么？惡心嘔吐與飲食的關(guān)系；伴隨癥狀發(fā)熱腹痛胸痛頭痛眩暈耳鳴體位變化以及排便情況及發(fā)生時(shí)間

病因？初步診斷？2初步診斷？惡心嘔吐待查一過性意識(shí)喪失待查血常規(guī)凝血功能血糖心電圖腎功能電解質(zhì)胸、腹部X光片頭顱CT適當(dāng)補(bǔ)液下一步緊急需要做的檢查及治療？3相關(guān)檢查結(jié)果血常規(guī)HGB106g/LWBC5.7*109/L,PLT300*109/L頭顱CT、凝血功能：正常電解質(zhì)腎功能：Na114mmol/LK3.2mmol/LCL98mmol/LCa2.1mmol/L肌酐96心電圖：竇性心律部分ST段異常胸腹部X光片：胸部未見異常腹部可見少量積氣4修正診斷：惡心嘔吐待查（電解質(zhì)紊亂）入院后給予高鹽治療，同時(shí)給予糖鹽水及氨基酸，質(zhì)子泵抑制劑1000毫升補(bǔ)液后患者惡心嘔吐有所緩解，但仍有惡心，嘔吐癥狀，與進(jìn)食無明顯聯(lián)系。夜間睡眠差，并夜間嘔吐癥狀。3天后電解質(zhì)糾正至正常范圍內(nèi)，惡心嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)，食欲好轉(zhuǎn)，但癥狀仍存在。做何種檢查查找患者嘔吐原因？5電子食管胃鏡？胸腹部CT？頭顱MRI？精神心理治療？

62天后再次復(fù)查電解質(zhì)，再次出現(xiàn)低鈉血癥下一步進(jìn)行何種檢查明確診斷？皮質(zhì)醇節(jié)律（早8點(diǎn)數(shù)值明顯減低）及ACTH節(jié)律（減低）

下一步檢查？垂體磁共振提示垂體瘤轉(zhuǎn)神經(jīng)外科手術(shù)治療后，應(yīng)用強(qiáng)的松維持治療，目前仍在定期隨訪中7惡心嘔吐定義惡心上腹部不適，緊迫欲吐的感覺，并伴有迷走神經(jīng)興奮的癥狀。嘔吐是由于內(nèi)臟和軀體一系列不隨意運(yùn)動(dòng)所致，先兆癥狀有惡心、干嘔和流涎。嘔吐時(shí)，主要排出動(dòng)力來自于腹肌和膈肌，而胃處于相對(duì)被動(dòng)狀態(tài)，具體表現(xiàn)為胃底和胃食管括約肌松弛，腹肌和膈肌強(qiáng)力收縮使腹腔內(nèi)壓力急劇上升，幽門括約肌收縮，導(dǎo)致胃內(nèi)容物進(jìn)入食道并排出體外。8發(fā)病機(jī)制惡心嘔吐由消化道和中樞兩部分共同參與，它們構(gòu)成完整的反射弧延髓9嘔吐中樞嘔吐中樞（兩個(gè)不同延髓中樞）分別位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)第四腦室底部背側(cè)的化學(xué)感受器觸發(fā)帶10嘔吐中樞嘔吐中樞位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。11嘔吐的分類反射性嘔吐：包括消化性疾病（急、慢性胃炎，胃潰瘍，胃癌，各種原因的幽門梗阻、腸梗阻，急性闌尾炎，急性胰腺炎，急性膽囊炎，十二指腸疾病，急性腹膜炎等）；呼吸系統(tǒng)疾?。ò偃湛?，支氣管擴(kuò)張，支氣管刺激）；循環(huán)系統(tǒng)疾?。毙孕募」Ｋ?，休克，心功能不全）等中樞性嘔吐：腦血管病、尿毒癥等神經(jīng)性嘔吐：神經(jīng)官能癥，癔癥前庭障礙性嘔吐：迷路炎，梅尼埃病、運(yùn)動(dòng)病急性中毒：食物中毒、藥物中毒、金屬中毒等12

惡心與嘔吐病因和發(fā)病機(jī)制周圍性嘔吐

消化系統(tǒng)疾病

其他

由神經(jīng)反射引起。刺激來自周圍組織器官，傳入嘔吐中樞所致。13惡心與嘔吐病因和發(fā)病機(jī)制

中樞性嘔吐

中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病

藥物或化學(xué)毒物作用

前庭功能障礙

內(nèi)源性中毒

精神疾病

嘔吐中樞受刺激引起。由于顱內(nèi)病變直接壓迫或藥物、毒物刺激延髓嘔吐中樞，使之興奮性增高所致。14常見病因1516171819嘔吐的伴隨癥狀及發(fā)生時(shí)間嘔吐伴發(fā)熱者，須注意急性感染性疾??；嘔吐伴有不潔飲食或同食者集體發(fā)病者，應(yīng)考慮食物或藥物中毒；嘔吐伴胸痛，常見于急性心肌梗死或急性肺梗死等；嘔吐伴有腹痛者，常見于腹腔臟器炎癥、梗阻和破裂；腹痛于嘔吐后暫時(shí)緩解者，提示消化性潰瘍、急性胃炎及胃腸道梗阻性疾??；嘔吐后腹痛不能緩解者，常見于膽道疾患、泌尿系疾患、急性胰腺炎等；嘔吐伴頭痛除考慮顱內(nèi)高壓的疾患外還應(yīng)考慮偏頭痛、鼻炎、青光眼及屈光不正等疾??；嘔吐伴眩暈，應(yīng)考慮前庭、迷路疾病，基底椎動(dòng)脈供血不足，小腦后下動(dòng)脈供血不足以及某些藥物(氨基甙類抗生素)引起的腦神經(jīng)損傷。妊娠嘔吐多發(fā)生與清晨幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在晚上或夜間前庭功能障礙嘔吐常發(fā)生在頭部位置改變時(shí)暈動(dòng)病則與乘車和乘船有關(guān)嗅覺、視覺刺激或進(jìn)食后馬上出現(xiàn)嘔吐可能是心理因素神經(jīng)官能癥20臨床表現(xiàn)21

惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)

幽門梗阻嘔吐常發(fā)生在晚上或夜間

前庭功能障礙嘔吐常發(fā)生在頭部位置改變時(shí)

暈動(dòng)病則與乘車和乘船有關(guān)

妊娠嘔吐多發(fā)生與清晨

嘔吐的時(shí)間進(jìn)食后馬上出現(xiàn)嘔吐可能是心理因素

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惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)

中樞性嘔吐常無惡心先兆，呈噴射狀，常常是嘔吐之后并沒有輕松的感覺

周圍性嘔吐常有惡心先兆，呈非噴射狀。

嘔吐的性質(zhì)

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惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)

胃源性嘔吐常與進(jìn)食有關(guān)

進(jìn)食后立即嘔吐見于神經(jīng)癥

食較久或數(shù)餐后出現(xiàn)嘔吐，見于幽門管梗阻

嘔吐與進(jìn)食的關(guān)系

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惡心與嘔吐臨床表現(xiàn)嘔吐的特點(diǎn)

霍亂、副霍亂的嘔吐物為米泔水樣

有機(jī)磷中毒或進(jìn)食大蒜常帶有大蒜味

十二指腸潰瘍活動(dòng)期嘔吐大量酸性胃液

小腸低位梗阻、麻痹性腸梗阻，嘔吐物帶有糞臭味

幽門梗阻時(shí)，嘔吐常發(fā)生在餐后較久或數(shù)餐后

嘔吐物的特征

上消化道出血時(shí)嘔吐物呈咖啡色

25嘔吐患者的體檢要點(diǎn)體格檢查要點(diǎn)臨床意義一般體檢皮膚彈性差，黏膜干燥脫水表現(xiàn)生命體征發(fā)熱胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、肝炎、腸穿孔心動(dòng)過速/體位性改變脫水頭、眼眼球震顫迷路炎、椎基底動(dòng)脈供血不足、耳、鼻小腦梗死或出血、小腦腦橋角腫瘤視乳頭水腫顱內(nèi)壓增加腹部腹脹、蠕動(dòng)波、高亢腸鳴音腸梗阻、胃輕癱、胃出口梗阻腸鳴音減弱腸梗阻疝或手術(shù)瘢痕可能是腸梗阻腹膜刺激征闌尾炎、膽囊炎、內(nèi)臟穿孔神經(jīng)系統(tǒng)神志異常、小腦體征、顱神經(jīng)征中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變26嘔吐患者的鑒別診斷妊娠惡心嘔吐（NVP）胃腸炎消化性潰瘍膽道疾病心肌梗死糖尿病酮癥酸中毒胰腺炎腸梗阻27臨床治療28治療由于引起惡心、嘔吐的疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一，因此，在未明確病因之前不應(yīng)盲目應(yīng)用作用于嘔吐中樞的強(qiáng)鎮(zhèn)吐藥物否則會(huì)貽誤病情。只有在明確了導(dǎo)致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎(chǔ)上，才能行必要的對(duì)癥治療。29嘔吐的治療快速評(píng)估和處理首先評(píng)估患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)是否穩(wěn)定，及時(shí)識(shí)別危急狀況和嘔吐造成的后遺癥初始治療包括建立靜脈通路，對(duì)容量不足者進(jìn)行液體復(fù)蘇病因治療：是治療的根本對(duì)癥治療30病因治療31胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應(yīng)積極選用抗生素并糾正電解質(zhì)紊亂及補(bǔ)充維生素胃腸動(dòng)力障礙引起的惡心與嘔吐則可應(yīng)用莫沙必利等促胃腸動(dòng)力劑如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致則可應(yīng)用東菪莨堿等抗膽堿能藥物。32惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退厭油膩食物及上腹部飽脹同時(shí)出現(xiàn)，隨著護(hù)肝治療及適當(dāng)?shù)男菹⒅螅瑦盒呐c嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當(dāng)膽道梗阻或炎癥消除之后嘔吐才會(huì)停止；急性胰腺炎時(shí)常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓，減少胰液與胰酶的分泌等措施之后嘔吐才會(huì)逐步緩解或終止。33中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變：包括各種原因所致的腦炎腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱內(nèi)壓力增高而導(dǎo)致惡心嘔吐。治療的重要措施之一是應(yīng)用降低顱內(nèi)高壓、減輕腦細(xì)胞水腫的藥物治療脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護(hù)或恢復(fù)腦細(xì)胞功能的作用。34神經(jīng)精神因素所致的嘔吐：

對(duì)此類原因所致的嘔吐心理治療是關(guān)鍵。首先應(yīng)消除患者的精神心理障礙，其次可配合藥物治療，常用的藥物是鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動(dòng)力劑重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應(yīng)用昂丹司瓊等強(qiáng)烈作用的鎮(zhèn)吐藥。35急診科須重點(diǎn)注意的嘔吐病因

嘔吐原因危重癥急癥非急癥胃腸道自發(fā)性食管破裂綜合征（Boerhaave'ssyndrome）腸缺血胃出口梗阻、胰腺炎膽囊炎、腸梗阻內(nèi)臟穿孔、闌尾炎腹膜炎胃炎、胃輕癱、消化性潰瘍胃腸炎、膽絞痛、肝炎神經(jīng)系統(tǒng)顱內(nèi)出血腦膜炎偏頭痛、顱內(nèi)壓增加神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒腎上腺功能不全甲狀腺妊娠妊娠劇吐妊娠嘔吐藥物中毒對(duì)乙酰氨基酚、地高辛阿司匹林、茶堿治療用藥阿司匹林紅霉素、布洛芬化療藥藥物成癮酒精、麻醉劑麻醉劑撤藥泌尿生殖系統(tǒng)性腺扭轉(zhuǎn)尿路感染、腎結(jié)石其他心肌梗死膿毒癥一氧化碳中毒電解質(zhì)紊亂暈動(dòng)病迷路炎36對(duì)癥治療：止吐藥物止吐藥能夠阻斷不同的神經(jīng)通路，在嘔吐發(fā)生過程的不同點(diǎn)發(fā)揮他們的作用，或者協(xié)同其他藥物發(fā)揮作用。當(dāng)止吐藥達(dá)到一定濃度時(shí)，每一種藥物都能阻斷一種受體的大部分，而嘔吐的最終的共同通道還沒有發(fā)現(xiàn)，因此，沒有任何單一