感染性心內(nèi)膜炎

InfectiveEndocarditis1.感染性心內(nèi)膜炎：病原微生物直接侵襲心內(nèi)膜尤其心瓣膜→心內(nèi)膜炎2.病原微生物：細(xì)菌、立克次體、衣原體及真菌等，以細(xì)菌最多見3.分類

◆亞急性心內(nèi)膜炎（常見）

◆急性心內(nèi)膜炎第1頁(yè)一、亞急性感染性心內(nèi)膜炎 (subacuteinfectiveendocarditis，SBE)1、毒力較弱細(xì)菌引發(fā)：草綠色鏈球菌最常見，其次為腸球菌、真菌、立克次體等口、咽感染

入血2、常發(fā)生于已經(jīng)有病瓣膜： 風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎、先天性心臟病 二尖瓣、主動(dòng)脈瓣第2頁(yè)3、病變（I）心臟：肉眼：大小不一、單個(gè)或多個(gè)息肉狀或菜花樣贅生物。污穢灰黃、干燥、質(zhì)脆，易脫落形成栓塞，亦可引發(fā)穿孔。底部：肉芽組織。第3頁(yè)鏡下：血栓由血小板、纖維素、細(xì)菌菌落、炎細(xì)胞、少許壞死物質(zhì)組成，瓣膜潰瘍底部有肉芽組織，細(xì)菌被包在血栓內(nèi)部臨床：瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全

→聽診雜音↘心力衰竭第4頁(yè)（II）血管：①細(xì)菌毒素及贅生物脫落→栓子→動(dòng)脈栓塞和血管炎②栓塞部位：最多見于腦，其次為腎、脾、心臟→梗死③臨床：皮膚、粘膜出血點(diǎn)、眼底出血點(diǎn)→Roth點(diǎn)皮下小動(dòng)脈炎→osler結(jié)節(jié)

（指趾末節(jié)腹面，紅紫色，隆起，有壓痛）4、結(jié)局及合并癥：多治愈1）瘢痕形成，瓣膜口狹窄±關(guān)閉不全2）細(xì)菌入血敗血癥3）栓塞：贅生物脫落4）免疫合并癥：腎炎等第5頁(yè)急性感染性心內(nèi)膜炎（acuteinfectiveendocarditis）1.病因：致病力強(qiáng)化膿菌，金黃色葡萄球菌（最常見）、溶血性鏈球菌等。2.部位：某一部位化膿性炎→敗血癥→入血→心內(nèi)膜，多發(fā)于正常心內(nèi)膜,主要累及主A瓣或二尖瓣,亦可累及心壁內(nèi)膜。3.病變：化膿性破壞(急性化膿性心內(nèi)膜炎)潰瘍血栓形成(贅生物)第6頁(yè)肉眼：贅生物大、質(zhì)松軟、灰黃或灰綠、易脫落急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（主動(dòng)脈瓣）

主動(dòng)脈瓣表面可見較大不規(guī)則紅棕色贅生物。有毒生物體，如金黃色葡萄球菌造成急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎，而溶血性鏈球菌則可造成亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎。大多數(shù)有毒細(xì)菌造成是急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎而引發(fā)主動(dòng)脈瓣較為嚴(yán)重病變。不規(guī)則紅棕色疣狀贅生物覆蓋在主動(dòng)脈表面，而引發(fā)主動(dòng)脈瓣膜被損傷。有一部分疣狀贅生物已經(jīng)脫落，形成敗血性梗死。第7頁(yè)第8頁(yè)鏡下：贅生物（血栓）由血小板、纖維素、大量壞死物質(zhì)和細(xì)菌組成；潰瘍底部組織壞死，大量中性炎細(xì)胞浸潤(rùn)，肉芽組織形成急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎第9頁(yè)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

顯微鏡下可見在感染性心內(nèi)膜炎心臟瓣膜處可見由纖維蛋白、血小板、炎細(xì)胞和細(xì)菌菌落共同混合組成質(zhì)地較脆疣狀贅生物。贅生物質(zhì)地較脆，能夠脫落，伴隨血流運(yùn)行引發(fā)栓塞。感染性心內(nèi)膜炎時(shí)心瓣膜，左側(cè)下方藍(lán)染區(qū)域?yàn)榧?xì)菌菌落伸展到心臟瓣膜粉紅色基底膜處。瓣膜處無(wú)血管，應(yīng)用大劑量抗生素能夠根除感染。第10頁(yè)病理改變及其與臨床聯(lián)絡(luò)(1)心臟病變主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜，在瓣膜表面形成單個(gè)或多個(gè)大小不一菜花狀或息肉狀贅生物（比急性感染性心內(nèi)膜炎小，比風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎大），嚴(yán)重時(shí)瓣膜可發(fā)生潰瘍、穿孔。臨床上可聽見對(duì)應(yīng)雜音,與贅生物形成相關(guān)。急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（二尖瓣穿孔至三尖瓣）

圖示是急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎時(shí)病變二尖瓣擴(kuò)散到了心室隔膜處再到三尖瓣處，在二尖瓣與三尖瓣之間形成了瘺管。第11頁(yè)(2)血管因?yàn)榧?xì)菌毒素和贅生物脫落形成栓子,引發(fā)動(dòng)脈栓塞和血管炎。栓塞多見于腦,并引發(fā)對(duì)應(yīng)部位梗死。栓子起源于贅生物淺層,含菌少.所以,普通不引發(fā)敗血性梗死,無(wú)菌性梗死。因?yàn)槎舅刈饔?微小血管壁受損,發(fā)生漏出性出血.臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及眼底出血點(diǎn)（Ｒoth點(diǎn)），部分病人因?yàn)槠は滦?dòng)脈炎，在指、趾末節(jié)、或大、小魚際處，出現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛小結(jié)節(jié),稱Osler小結(jié)。細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（手指出血點(diǎn)）

右側(cè)手指可見有小裂片狀出血。此出血位于手指下，呈線性、暗紅色條紋。這類型出血還可見于外傷時(shí)。左手拇指可見指下有一范圍較小線性、裂片狀出血點(diǎn)。血液檢驗(yàn)示血液中含有金黃色葡萄球菌。第12頁(yè)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

在心瓣膜右側(cè)可見較小粉紅色疣狀贅生物，是非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎（或稱為心衰性心內(nèi)膜炎）。此病例無(wú)細(xì)菌感染。此病好發(fā)于血液處于高凝狀態(tài)患者和身體非常虛弱患者。這是另一例位于最左側(cè)瓣膜側(cè)非細(xì)菌性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎贅生物。此贅生物大小極少超出0.5厘米。不過，此贅生物易脫落，形成栓塞。第13頁(yè)非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎

左側(cè)為心臟瓣膜，右側(cè)顏色較淺為疣狀贅生物。此贅生物展現(xiàn)紅色，是由纖維素和血小板組成。此贅生物在形態(tài)學(xué)上顯示像一個(gè)棕色紙袋。此種淡粉色贅生物是在非細(xì)菌性血栓性心內(nèi)膜炎時(shí)候形成特征性改變。第14頁(yè)急性和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較第15頁(yè)ABESBE第16頁(yè)

風(fēng)濕性亞急細(xì)菌性病原體溶血性鏈球菌草綠色鏈球菌贅生物小、硬、大、軟、灰白、串珠狀質(zhì)脆易碎、棕黃不易脫落、無(wú)菌、易脫落、菌落、中性粒C少中性粒C↑↑血培養(yǎng)(-)(+)脾不腫大腫大貧血無(wú)貧血結(jié)局心衰栓塞、腎小球腎炎、心衰

風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎比較第17頁(yè)心瓣膜病

ValvularVitiumoftheHeart一、定義：心瓣膜受到各種致病原因損傷后或先天性發(fā)育異常所造成器質(zhì)性病變，表現(xiàn)為瓣膜口狹窄和/或關(guān)閉不全，最終造成心功效不全，引發(fā)全身血液循環(huán)障礙。狹窄（stenosis)：不能完全張開，血流經(jīng)過障礙關(guān)閉不全（insufficiency)：不能完全閉合，部分血液回流血液循環(huán)障礙：左心衰

肺靜脈瘀血：肺水腫、漏血右心衰

體循環(huán)瘀血：各臟器瘀血，肝脾腫大，下肢水腫，頸靜脈怒張第18頁(yè)一、二尖瓣狹窄（mitralinsufficiency）

◆重者呈魚口狀◆左心房淤血擴(kuò)張失代償肺淤血、水腫、漏血肺動(dòng)脈高壓右心室代償肥大失代償右心房淤血、擴(kuò)張三尖瓣關(guān)閉不全右心房淤血加重體循環(huán)淤血

◆左心室改變不大或輕度萎縮1.病因多數(shù)→風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎少數(shù)→亞急性感染性心內(nèi)膜炎2.病變隔膜型：瓣葉間粘連，瓣膜輕，中度增厚漏斗型：瓣葉間嚴(yán)重粘連→瓣膜口呈魚口狀3.臨床

◆x-ray：倒置“梨形心”→三大一小

（左室↓）◆聽診：心尖部舒張期隆隆性雜音◆左房→附壁血栓◆肺淤血、肺水腫：呼吸困難、紫紺、咳血性泡沫樣痰

第19頁(yè)二尖瓣關(guān)閉不全

（mitralinsufficiency）

◆左心室、左心房均擴(kuò)張、代償肥大失代償左心室肥厚；肺淤血、水腫、漏血1.病因

◆常見→風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎

◆少數(shù)→SBE2.臨床

◆x-ray：“球形心”→四室均增大

◆聽診：心尖→收縮期吹風(fēng)性雜音第20頁(yè)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全◆病因：風(fēng)濕、感染、主動(dòng)脈粥樣硬化、梅毒、Marfan’ssyndrome、瓣膜環(huán)擴(kuò)張◆左心室擴(kuò)張、代償性肥大失代償◆臨床水沖脈、頸A搏動(dòng)主動(dòng)脈