2025UKKA臨床實踐指南：成人、兒童和青少年透析患者的血壓管理精準血壓管理的臨床實踐指南目錄第一章第二章第三章血壓監(jiān)測方法目標血壓范圍生活方式干預措施目錄第四章第五章第六章藥物管理策略預防透析中低血壓（IDH）策略實施與隨訪流程血壓監(jiān)測方法1.金標準地位ABPM是評估透析患者血壓的金標準，能準確反映透析間期血壓波動，尤其適用于識別隱匿性高血壓或夜間高血壓模式，指導個體化治療決策。需使用經(jīng)認證的設備，監(jiān)測周期應覆蓋至少44小時，包含完整的透析間期，記錄頻率白天每20-30分鐘、夜間每30-60分鐘，確保數(shù)據(jù)完整性?？勺R別血壓晝夜節(jié)律異常（如非杓型或反杓型），預測心血管事件風險，并為調(diào)整降壓藥給藥時間提供依據(jù)，尤其適用于難治性高血壓患者。部分患者因不耐受袖帶頻繁充氣、皮膚過敏或活動受限導致依從性差，此時需結合HBPM或標準化診室測量作為補充。技術規(guī)范臨床價值限制因素透析間期動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）家庭血壓監(jiān)測（HBPM）推薦使用上臂式電子血壓計，每日早晚固定時間測量（透析日避開透析前后2小時），每次連續(xù)測量2-3次取平均值，記錄至少3-5天的數(shù)據(jù)。操作標準避免"白大衣高血壓"效應，反映真實血壓水平，尤其適用于家庭透析患者，可動態(tài)評估降壓療效及透析間期容量狀態(tài)。核心優(yōu)勢需指導患者正確綁袖帶（與心臟同高）、靜坐5分鐘后測量，避免咖啡因、運動或情緒激動干擾，定期校準設備以確保數(shù)據(jù)準確性。培訓要點輸入標題適用場景實施要求測量前患者需靜坐5分鐘，使用經(jīng)過驗證的示波法設備，間隔1-2分鐘重復3次取后兩次平均值，避免在透析單元內(nèi)測量（因受超濾影響）。定期培訓醫(yī)護人員標準化操作流程，避免終端digit偏好（如偏好記錄尾數(shù)為0或5的數(shù)值），使用自動化設備減少人為誤差。診室血壓<140/90mmHg為腹膜透析患者目標，但需注意其可能低估血液透析患者的真實負荷，需結合其他監(jiān)測方法綜合判斷。作為ABPM/HBPM不可行時的替代方案，適用于腹膜透析患者門診隨訪，需嚴格統(tǒng)一測量條件（如體位、環(huán)境噪音控制）。質控措施數(shù)據(jù)解讀標準化診室血壓測量目標血壓范圍2.階段差異化管控：血液透析前后血壓目標差異顯著（前140-165/后120-140），反映容量變化對心血管的即時影響。兒童特殊標準：兒童采用同齡百分位值而非絕對值，體現(xiàn)生長發(fā)育期的生理特性。腹透寬松閾值：腹透患者診室血壓<140/90，較血透更寬松，因持續(xù)超濾減少容量波動。動態(tài)監(jiān)測優(yōu)先：指南強制推薦ABPM，因透析間期血壓變異率高達40%，診室測量易失真。安全底線設定：透析后舒張壓≥70mmHg，確保器官灌注下限，避免缺血事件。測量階段收縮壓目標范圍(mmHg)舒張壓目標范圍(mmHg)適用人群血液透析前140-16560-100成人透析患者血液透析后120-140≥70成人透析患者腹透患者<140<90成人腹膜透析患者兒童非透析日<同齡第90百分位<同齡第90百分位兒童/青少年透析患者動態(tài)監(jiān)測推薦需24小時ABPM需24小時ABPM身高≥120cm青少年成人血液透析患者透析前后目標診室血壓閾值推薦維持診室測量血壓<140/90mmHg（2C級證據(jù)），強調(diào)采用標準化測量流程（靜息5分鐘后測量3次取均值）。動態(tài)血壓監(jiān)測補充對于診室血壓達標的患者，若存在靶器官損害跡象，需通過44小時ABPM確認平均血壓是否<135/85mmHg。容量管理優(yōu)先血壓控制應首先通過調(diào)整干體重和超濾量實現(xiàn)，其次考慮降壓藥物干預，特別注意避免過度脫水導致的低血壓。腹膜透析患者診室血壓目標血壓應低于同齡、同性別、同身高兒童的第90百分位（2D級證據(jù)），需使用專用兒科血壓曲線圖進行評估。百分位參照標準推薦每年進行24小時ABPM（身高≥120cm者強制要求），重點關注夜間血壓下降率（杓型模式缺失提示高風險）（2B級證據(jù)）。動態(tài)監(jiān)測優(yōu)先性無法實施ABPM時，可采用家庭血壓監(jiān)測（HBPM），要求連續(xù)7天、每日早晚各測2次，剔除首日后取均值（2D級證據(jù)）。替代監(jiān)測方案對于合并蛋白尿或糖尿病的患兒，目標血壓需進一步降低至第75百分位以下，并加強尿蛋白監(jiān)測。特殊人群調(diào)整兒童與青少年非透析日血壓目標生活方式干預措施3.避免高鹽加工食品減少攝入罐頭食品、腌制食品、快餐及預包裝零食，優(yōu)先選擇新鮮食材。閱讀營養(yǎng)標簽指導患者識別食品標簽中的鈉含量，選擇低鈉替代品（如標注“無鹽添加”或“低鈉”產(chǎn)品）。每日鈉攝入量控制透析患者每日鈉攝入應限制在2-3克（相當于5-7.5克食鹽），以減輕液體潴留和高血壓風險。鹽攝入限制基于殘余腎功能調(diào)整根據(jù)患者殘余尿量和透析間期體重增長情況，制定個性化液體攝入方案，避免容量超負荷或脫水。限制高鈉食物攝入減少加工食品和含鹽調(diào)味品，控制鈉攝入量（每日<2g），以降低口渴感和液體潴留風險。分階段飲水策略采用小口多次飲水方式，結合透析日程分配每日液體總量，優(yōu)先選擇低滲透壓飲品（如白水、淡茶）。液體攝入個體化控制血液透析患者運動策略推薦每周3-5次中等強度有氧運動（如步行、騎自行車），每次持續(xù)30-60分鐘，以改善心血管功能并降低血壓波動風險。有氧運動訓練每周2-3次低至中等強度的抗阻力練習（如彈力帶訓練），重點鍛煉大肌群，增強肌肉力量并減少透析中低血壓發(fā)生率?？棺枇τ柧毠膭罘桥P床患者在透析過程中進行下肢腳踏車運動或握力訓練，以提高透析效率并緩解不適癥狀（如肌肉痙攣）。透析期間運動藥物管理策略4.個體化用藥根據(jù)患者年齡、合并癥（如糖尿病、心血管疾?。┘巴肝龇绞剑ㄑ和肝龌蚋鼓ね肝觯┻x擇最合適的降壓藥物。優(yōu)先選擇長效制劑推薦使用長效降壓藥物（如ACEI/ARB、CCB）以維持24小時血壓穩(wěn)定，減少透析期間血壓波動風險。避免藥物蓄積風險需考慮藥物代謝途徑（如經(jīng)腎臟或肝臟清除），調(diào)整劑量或更換藥物以避免透析患者因清除率下降導致的藥物蓄積毒性。010203降壓藥物選擇原則兒童及青少年依據(jù)體重或體表面積計算初始劑量，避免影響生長發(fā)育，定期評估藥物代謝動力學變化。妊娠期透析患者避免使用ACEI/ARB類藥物，優(yōu)選甲基多巴或拉貝洛爾，需動態(tài)監(jiān)測胎兒發(fā)育及母體血壓穩(wěn)定性。老年患者需根據(jù)腎功能和合并癥調(diào)整劑量，優(yōu)先選擇長效降壓藥以減少血壓波動，并密切監(jiān)測直立性低血壓風險。特殊人群劑量調(diào)整透析中血壓波動干預時機收縮壓持續(xù)>180mmHg：立即評估容量狀態(tài)，考慮超濾率調(diào)整或短效降壓藥物靜脈給藥癥狀性低血壓（收縮壓<90mmHg）：暫停超濾，頭低腳高位，必要時生理鹽水快速輸注透析間期血壓梯度>40mmHg：需重新評估干體重設定，優(yōu)化降壓藥物給藥時間避開透析日預防透析中低血壓（IDH）策略5.個體化透析液鈉濃度采用階梯式或曲線式鈉濃度調(diào)整（如初始高鈉透析液150-155mmol/L，逐步降至140mmol/L），避免血漿滲透壓驟降引發(fā)的低血壓。延長單次透析時長通過降低超濾率（UFR）減少血流動力學波動，建議將每周總透析時間延長至≥12小時，尤其適用于心血管不穩(wěn)定患者。低溫透析液應用將透析液溫度設定在35-36.5℃（低于核心體溫0.5-1.5℃），通過血管收縮作用維持外周血管阻力，降低IDH發(fā)生率。透析時間延長與透析液調(diào)整使用在線血液透析濾過（HDF）HDF通過精確調(diào)節(jié)置換液流量和超濾率，減少血容量波動，從而降低IDH風險。優(yōu)化超濾控制HDF的高通量膜可有效清除中大分子毒素，減輕心血管負荷，間接穩(wěn)定血壓。改善溶質清除效率結合HDF的冷卻透析液功能，可降低患者核心體溫，減少血管舒張引發(fā)的低血壓事件。個性化溫度管理臨床評估結合生物阻抗分析：定期采用生物阻抗技術輔助評估干體重，結合患者水腫程度、血壓趨勢等臨床指標，實現(xiàn)個體化體液管理目標。02動態(tài)調(diào)整超濾率：根據(jù)患者殘余腎功能及血流動力學穩(wěn)定性，設定階梯式超濾方案，避免短期內(nèi)過量脫水導致血容量驟降。03鈉梯度與透析液溫度調(diào)控：采用個體化鈉濃度透析液（如鈉梯度模式）維持血漿滲透壓，同步控制透析液溫度（35-36℃）以減少血管舒張反應。01干體重評估與體液管理實施與隨訪流程6.通過結構化教育課程提升患者自我管理能力，建立數(shù)字化平臺實時反饋居家血壓數(shù)據(jù)，優(yōu)化遠程隨訪效率?；颊呓逃c反饋機制組建包括腎科醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師、藥劑師及心理醫(yī)生的多學科團隊，定期評估患者容量狀態(tài)、藥物依從性及并發(fā)癥風險。團隊構成與職責根據(jù)患者年齡、透析模式及合并癥制定動態(tài)血壓目標，結合動態(tài)血壓監(jiān)測（ABPM）調(diào)整降壓方案。個體化治療計劃多學科協(xié)作管理方案設備選擇與校準指導患者選用經(jīng)臨床驗證的上臂式電子血壓計，定期進行設備校準（至少每6個月一次），確保測量數(shù)據(jù)準確可靠。標準化測量流程培訓患者掌握"靜坐5分鐘后測量、袖帶與心臟平齊、雙腿不交叉"等規(guī)范操作，避免因體位不當導致讀數(shù)偏差。數(shù)據(jù)記錄與解讀建立電子化血壓日志模板，要求記錄晨起/睡前血壓及異常癥狀，醫(yī)護人員定期分析波動規(guī)律以調(diào)整治療方案。家庭血壓監(jiān)測培訓長期預后評估與循證更新心血管事