多巴酚丁胺的給藥的標(biāo)準(zhǔn)化方案建議2026多巴酚丁胺是治療心功能不全危重患者最常用的正性肌力藥物。但其獲益-

風(fēng)險(xiǎn)特征仍存爭(zhēng)議，目前缺乏清晰、結(jié)構(gòu)化的使用指南。本假設(shè)提出一套實(shí)用的多巴酚丁胺給藥框架，旨在促進(jìn)臨床和實(shí)驗(yàn)實(shí)踐的合理性與一致性。研究目的是為低心排血量休克（尤其是心源性休克、合并感染性心肌病的感染性休克以及心臟手術(shù)后低心排血量綜合征）患者，提供臨床和實(shí)驗(yàn)場(chǎng)景下合理且可重復(fù)的多巴酚丁胺正性肌力治療方案。僅當(dāng)患者出現(xiàn)急性循環(huán)衰竭、伴有外周低灌注體征且心功能不全時(shí)，方可開具多巴酚丁胺處方。單純心指數(shù)（CI）降低并非啟動(dòng)正性肌力藥物治療的必要條件。超聲心動(dòng)圖是初始評(píng)估的核心手段，但需結(jié)合持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)以評(píng)估劑量

-

反應(yīng)關(guān)系。推薦起始劑量為

2.5μg/kg?min，每

20

分鐘重新評(píng)估心指數(shù)和灌注指標(biāo)，據(jù)此逐步調(diào)整劑量。心指數(shù)顯著升高且低灌注癥狀緩解時(shí)，可指導(dǎo)進(jìn)一步劑量上調(diào)。若心指數(shù)改善但低灌注癥狀持續(xù)，可能提示反應(yīng)不足，可謹(jǐn)慎增加劑量；若心指數(shù)持續(xù)升高但低灌注仍存在，則提示灌注不足與血流無關(guān)，應(yīng)避免繼續(xù)調(diào)整劑量。多巴酚丁胺的使用需具備明確指征，遵循整合持續(xù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和灌注監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)化方案。該策略有助于優(yōu)化治療獲益，同時(shí)減少不必要的藥物暴露和不良反應(yīng)。引言多巴酚丁胺是全球范圍內(nèi)治療各類病因?qū)е滦墓δ懿蝗?、需短期支持患者的首選正性肌力藥物[1]。危重患者中，多巴酚丁胺的常見適應(yīng)證包括心源性休克

[2]、合并低灌注的膿毒癥相關(guān)性心肌功能障礙

[3]

以及心臟手術(shù)后低心排血量綜合征

[4]。多項(xiàng)研究表明，多巴酚丁胺的使用與心律失常風(fēng)險(xiǎn)增加及死亡率升高相關(guān)，使其整體獲益

-

風(fēng)險(xiǎn)特征備受關(guān)注

[5,6,7,8]。但更合理的解釋是，需要正性肌力藥物支持本身是患者基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重程度的標(biāo)志，而非導(dǎo)致不良結(jié)局的獨(dú)立致病因素。與其他血管活性藥物相同，多巴酚丁胺的使用需以特定治療目標(biāo)為導(dǎo)向。尤其需要注意的是，其給藥目的并非單純改善左心室射血分?jǐn)?shù)或每搏輸出量，而是糾正因心功能不全導(dǎo)致的全身性低灌注。因此，藥物療效取決于患者的恰當(dāng)選擇和劑量的個(gè)體化調(diào)整。遺憾的是，臨床實(shí)踐中多巴酚丁胺的啟動(dòng)時(shí)機(jī)和劑量調(diào)整方案差異較大，且臨床研究中的報(bào)告方式不一致，導(dǎo)致研究結(jié)果難以比較[1]。因此，本觀點(diǎn)旨在提出一套結(jié)構(gòu)化、實(shí)用的多巴酚丁胺給藥方案，促進(jìn)其規(guī)范、合理使用。一、明確用藥指征多巴酚丁胺適用于因心室收縮功能減退和低心指數(shù)（CI）導(dǎo)致的急性循環(huán)衰竭，且伴有持續(xù)性低灌注。因此，若組織灌注充足，單純心指數(shù)降低并不一定需要正性肌力藥物支持；只有當(dāng)出現(xiàn)組織缺氧體征，提示氧輸送（DO2）與氧消耗（VO2）失衡時(shí)，才需考慮干預(yù)。此外，超聲心動(dòng)圖是初始評(píng)估心功能的核心手段[9]，但無法提供持續(xù)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。值得注意的是，當(dāng)

CI

極低時(shí)，持續(xù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)可能會(huì)高估心指數(shù)數(shù)值

[10]。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)或每搏輸出量看似正常但仍存在低灌注的膿毒癥患者，其全身氧輸送可能仍無法滿足組織需求。在排除低氧血癥、嚴(yán)重貧血和/

或低血容量后，可采用

“多巴酚丁胺激發(fā)試驗(yàn)”

作為動(dòng)態(tài)檢測(cè)手段，以明確此類危重患者是否存在氧輸送

/

氧消耗依賴性

[11]。該試驗(yàn)的特征是心指數(shù)和氧輸送呈劑量依賴性增加，同時(shí)氧消耗顯著升高；中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2–SvO2）輕度升高或不成比例升高、低灌注體征改善（包括乳酸水平降低）可作為判斷真正氧輸送

/

氧消耗依賴性的關(guān)鍵指標(biāo)，這反映了細(xì)胞氧攝取增加。此時(shí)，推薦的試驗(yàn)劑量為

5–10μg/kg?min。值得注意的是，多巴酚丁胺的擴(kuò)血管和正性肌力雙重作用可能獨(dú)立于心指數(shù)升高而對(duì)微循環(huán)產(chǎn)生有益影響

——

這一治療策略目前正在

ANDROMEDA-SHOCK2

試驗(yàn)中進(jìn)行研究

[12]。二、實(shí)施血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)啟動(dòng)多巴酚丁胺治療前，需進(jìn)行持續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)，以評(píng)估劑量-

反應(yīng)關(guān)系并提供精確監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。校準(zhǔn)經(jīng)肺熱稀釋法和未校準(zhǔn)脈搏輪廓波分析（PCWA）均為可行選擇，但兩種方法均存在局限性。經(jīng)肺熱稀釋法在嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓、右心功能不全、心律失常、機(jī)械通氣患者低潮氣量通氣和

/

或瓣膜病患者中可靠性較低

[10]。脈搏輪廓波分析在嚴(yán)重外周血管疾病或動(dòng)脈信號(hào)不佳時(shí)可能不準(zhǔn)確

[9]。對(duì)于接受機(jī)械循環(huán)支持（如體外膜肺氧合、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、左心室輔助裝置）的患者，這些工具也可能無法提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)。此類情況下，肺動(dòng)脈導(dǎo)管（PAC）可能提供更可靠的測(cè)量結(jié)果，但仍可能存在一定誤差。初始超聲心動(dòng)圖檢查應(yīng)根據(jù)患者的血流動(dòng)力學(xué)特征和合并癥指導(dǎo)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的選擇；但由于反復(fù)評(píng)估耗時(shí)且依賴操作者的技能和經(jīng)驗(yàn)，其作為單一監(jiān)測(cè)工具的作用有限

[9]。多巴酚丁胺劑量調(diào)整后，需在20

分鐘后重新評(píng)估心指數(shù)，以評(píng)估治療效果。然而，定義心指數(shù)具有臨床意義升高（如識(shí)別心指數(shù)應(yīng)答者）的最佳閾值仍不明確。在這種情況下，可采用

15%

的心指數(shù)升高作為標(biāo)準(zhǔn)

——

該閾值常用于液體反應(yīng)性研究中定義顯著血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的最低標(biāo)準(zhǔn)

[13]，可外推用于評(píng)估正性肌力藥物的反應(yīng)性。盡管該閾值在很大程度上是人為設(shè)定的，但它是兼顧心指數(shù)測(cè)量固有變異性的實(shí)用折中方案，可降低較低閾值導(dǎo)致的假陽性反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)減少較高閾值導(dǎo)致的臨床相關(guān)變化低估。肺動(dòng)脈楔壓（PAWP）的變化趨勢(shì)可進(jìn)一步反映心室前負(fù)荷儲(chǔ)備和順應(yīng)性；但肺動(dòng)脈楔壓不應(yīng)作為主要治療目標(biāo)

[14]。三、標(biāo)準(zhǔn)化劑量處方藥代動(dòng)力學(xué)研究顯示，多巴酚丁胺的最低有效劑量為2.5μg/kg?min[15]，該劑量足以產(chǎn)生有意義的血流動(dòng)力學(xué)改變，且不會(huì)顯著增加心肌耗氧量。因此，合理的給藥策略是從

2.5μg/kg?min

開始，以

2.5μg/kg?min

的幅度逐步調(diào)整劑量（如

2.5、5、7.5、10μg/kg?min），每次調(diào)整后重新評(píng)估，直至低灌注癥狀緩解

[16]；核心目標(biāo)是使用最低有效劑量。每次劑量調(diào)整后，需在

20

分鐘后重新評(píng)估心指數(shù)和灌注指標(biāo)。推薦最大劑量約為

20μg/kg?min[2]；超過該劑量后，受體飽和可能限制進(jìn)一步的收縮功能改善，同時(shí)顯著增加心動(dòng)過速、低血壓等不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)

[17]。若心指數(shù)升高主要源于心率增加，而每搏輸出量變化極小，可能提示正性肌力儲(chǔ)備耗竭，此時(shí)進(jìn)一步增加劑量會(huì)增加心律失常風(fēng)險(xiǎn)和心肌耗氧量，而無額外獲益。四、持續(xù)監(jiān)測(cè)組織灌注多巴酚丁胺治療應(yīng)基于外周低灌注體征進(jìn)行指導(dǎo)，這些體征可能源于心室收縮功能減退（伴低心指數(shù)）或氧輸送不足（通過“多巴酚丁胺激發(fā)試驗(yàn)”

確認(rèn)）[18]。外周低灌注的常見臨床指標(biāo)包括：（1）皮膚花斑紋（通過花斑紋評(píng)分評(píng)估），但在慢性外周血管病患者中可靠性較低

[19]；（2）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間（CRT）>3

秒，該指標(biāo)也會(huì)受外周血管疾病影響

[20]；（3）新發(fā)腦病，通常表現(xiàn)為嗜睡或意識(shí)模糊，可能與低灌注相關(guān)，但往往由多因素導(dǎo)致；（4）持續(xù)性少尿，可能由低灌注引起，但也可能源于梗阻性或腎性因素；（5）腸缺血體征，盡管發(fā)生率較低且監(jiān)測(cè)診斷困難，尤其是在無手術(shù)并發(fā)癥（如腹膜炎、惡性腫瘤）的情況下。除臨床指標(biāo)外，外周低灌注的生物學(xué)指標(biāo)包括：（1）中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度（ScvO2–SvO2）降低（<65%），提示氧攝取增加。排除貧血、低氧血癥或高氧消耗后，該數(shù)值通常反映心指數(shù)不足和氧輸送降低。值得注意的是，代償性慢性心臟病患者也可能出現(xiàn)低ScvO2–SvO2，因此不應(yīng)單獨(dú)以此作為啟動(dòng)多巴酚丁胺治療的依據(jù)

[21]；（2）靜脈

-

動(dòng)脈血二氧化碳分壓差升高（>6mmHg），提示心指數(shù)降低導(dǎo)致二氧化碳清除障礙，但也可能反映外周代謝增加

[22]；（3）高乳酸血癥（>2mmol/L），提示氧輸送不足導(dǎo)致無氧代謝，但需考慮肝功能障礙、線粒體損傷、腎上腺素能刺激或藥物毒性等其他原因

[23]。重要的是，盡管上述每個(gè)體征或生物標(biāo)志物均可作為外周低灌注的敏感指標(biāo)，但單獨(dú)使用時(shí)均缺乏足夠特異性以支持臨床干預(yù)。因此，至少兩項(xiàng)異常指標(biāo)同時(shí)存在時(shí)，可更準(zhǔn)確、可靠地診斷外周低灌注（表1），這提示需要采用多模態(tài)方法評(píng)估組織灌注。此外，可考慮使用舌下視頻顯微鏡、組織近紅外光譜（NIRS）和激光多普勒血流儀等定量工具評(píng)估組織灌注。但由于這些工具可及性有限、在危重患者群體中缺乏充分驗(yàn)證且需要專業(yè)技能和經(jīng)驗(yàn)，其臨床應(yīng)用價(jià)值尚未明確，限制了其廣泛使用。多巴酚丁胺劑量調(diào)整后，需在20

分鐘后重新評(píng)估心指數(shù)和組織灌注（圖

1）。兩者均改善提示治療有效。劑量上調(diào)后，低灌注癥狀減輕或緩解但心指數(shù)無升高，可能提示多巴酚丁胺的微循環(huán)效應(yīng)或試驗(yàn)過程中存在混雜因素，需進(jìn)一步調(diào)查。初始心指數(shù)升高但低灌注體征持續(xù)，可能提示血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)不足，可謹(jǐn)慎增加多巴酚丁胺劑量，評(píng)估更高劑量是否能改善組織灌注。此時(shí)，超聲心動(dòng)圖可再次用于重新評(píng)估心功能并提供前負(fù)荷依賴性指標(biāo)。但若低灌注持續(xù)存在（無論心指數(shù)是否進(jìn)一步升高），可能提示灌注障礙與血流無關(guān)，此時(shí)進(jìn)一步增加劑量可能無法帶來臨床獲益，應(yīng)考慮停藥。同樣，若劑量上調(diào)后低血壓加重且低灌注無改善，應(yīng)減少劑量或停藥。在心源性休克或心臟手術(shù)后低心排血量綜合征等場(chǎng)景中，若患者對(duì)多巴酚丁胺反應(yīng)不足或無法耐受，應(yīng)考慮升級(jí)為機(jī)械循環(huán)支持[24]。米力農(nóng)、左西孟旦等多巴酚丁胺替代正性肌力藥物在隨機(jī)試驗(yàn)中未顯示出主要結(jié)局的顯著改善

[16,25]；但在特定病例中可替代多巴酚丁胺使用，