2025年肝膽外科水平測試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共30分）1.關(guān)于肝臟Couinaud分段的解剖學(xué)基礎(chǔ)，正確的是：A.以肝中靜脈為界分為左右半肝B.左半肝以左肝靜脈分為左內(nèi)葉和左外葉C.右半肝以右肝靜脈分為右前葉和右后葉D.尾狀葉（Ⅰ段）僅接受門靜脈左支供血答案：C解析：Couinaud分段以門靜脈分支為基礎(chǔ)，肝中靜脈分隔左半肝（Ⅱ-Ⅳ段）和右半肝（Ⅴ-Ⅷ段）；左半肝以左門靜脈矢狀部為界分為左外葉（Ⅱ、Ⅲ段）和左內(nèi)葉（Ⅳ段）；右半肝以右門靜脈主干分為右前葉（Ⅴ、Ⅷ段）和右后葉（Ⅵ、Ⅶ段）；尾狀葉（Ⅰ段）接受門靜脈左右支和肝動脈左右支雙重供血。2.原發(fā)性肝細胞癌（HCC）患者血清中特異性最高的腫瘤標志物是：A.甲胎蛋白（AFP）B.異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）C.糖類抗原19-9（CA19-9）D.癌胚抗原（CEA）答案：A解析：AFP是HCC診斷的經(jīng)典標志物，約60%-70%的HCC患者AFP升高，其診斷HCC的敏感性和特異性分別為60%-70%和80%-90%；PIVKA-Ⅱ特異性稍高但敏感性較低；CA19-9多見于膽管細胞癌或合并膽管梗阻；CEA主要與結(jié)直腸癌相關(guān)。3.肝門部膽管癌（Klatskin瘤）最典型的臨床表現(xiàn)是：A.右上腹絞痛伴畏寒發(fā)熱B.無痛性進行性黃疸C.上腹部包塊伴體重下降D.黑便伴貧血答案：B解析：肝門部膽管癌起源于左右肝管匯合部，早期即可壓迫膽管導(dǎo)致膽汁排出受阻，表現(xiàn)為無痛性進行性黃疸；右上腹絞痛伴發(fā)熱多見于膽管結(jié)石合并感染；上腹部包塊多見于晚期腫瘤；黑便多見于門靜脈高壓或消化道轉(zhuǎn)移。4.肝切除術(shù)后發(fā)生膽瘺的最常見原因是：A.肝斷面細小膽管未妥善結(jié)扎B.肝動脈結(jié)扎后肝組織缺血壞死C.門靜脈分支損傷導(dǎo)致肝淤血D.術(shù)中誤傷主膽管答案：A解析：肝切除術(shù)后膽瘺主要因肝斷面細小膽管（直徑<1mm）未被電凝或結(jié)扎閉合，膽汁滲漏至腹腔；主膽管損傷（如肝門部手術(shù)）雖可導(dǎo)致膽瘺，但發(fā)生率低于斷面膽管滲漏；肝動脈或門靜脈損傷主要引起肝壞死或淤血，非膽瘺主因。5.急性重癥胰腺炎（SAP）早期液體復(fù)蘇的目標是：A.尿量>0.5ml/(kg·h)，平均動脈壓（MAP）≥65mmHgB.中心靜脈壓（CVP）≥12cmH?OC.乳酸<2mmol/L持續(xù)2小時D.紅細胞壓積（HCT）<30%答案：A解析：SAP早期液體復(fù)蘇遵循“目標導(dǎo)向”原則，主要監(jiān)測指標為尿量（>0.5ml/(kg·h)）、MAP（≥65mmHg）及組織灌注（乳酸<2mmol/L或正常化）；CVP過高可能增加腹腔間隔室綜合征風險；HCT過低提示過度補液。6.腹腔鏡肝切除相對于開腹肝切除的優(yōu)勢不包括：A.術(shù)后疼痛輕B.肝功能恢復(fù)更快C.腫瘤學(xué)療效更優(yōu)D.住院時間更短答案：C解析：腹腔鏡肝切除在術(shù)后疼痛、康復(fù)速度、住院時間等方面優(yōu)于開腹手術(shù)，但目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，兩者在腫瘤學(xué)療效（如切緣陽性率、復(fù)發(fā)率）上無顯著差異。7.門靜脈高壓癥患者行脾切除+賁門周圍血管離斷術(shù)的主要目的是：A.降低門靜脈壓力B.預(yù)防肝性腦病C.控制或預(yù)防上消化道出血D.改善脾功能亢進答案：C解析：賁門周圍血管離斷術(shù)通過阻斷胃底食管下段的反常血流，直接針對食管胃底靜脈曲張破裂出血的病因，是控制急性出血和預(yù)防再出血的主要術(shù)式；脾切除主要改善脾功能亢進，但對門靜脈壓力降低作用有限（因門靜脈高壓的主要阻力在肝內(nèi)）。8.關(guān)于膽管結(jié)石的治療，下列哪項錯誤：A.膽總管結(jié)石合并膽管炎首選ERCP取石B.肝內(nèi)膽管結(jié)石局限于左外葉可行肝段切除C.無癥狀的肝外膽管結(jié)石無需治療D.膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石可行腹腔鏡膽囊切除+膽總管探查答案：C解析：無癥狀的肝外膽管結(jié)石存在繼發(fā)膽管炎、胰腺炎風險，建議積極處理（如ERCP或手術(shù)）；其他選項均符合指南推薦。9.肝癌患者行肝動脈化療栓塞（TACE）的禁忌癥是：A.Child-PughB級B.門靜脈主干癌栓C.腫瘤占肝體積>70%D.肝功能Child-PughA級答案：C解析：TACE禁忌癥包括：肝功能Child-PughC級；腫瘤占肝體積>70%（易導(dǎo)致肝衰竭）；嚴重凝血功能障礙；門靜脈主干完全閉塞且無側(cè)支循環(huán)。Child-PughB級可謹慎實施，門靜脈主干癌栓（非完全閉塞）并非絕對禁忌。10.關(guān)于肝包蟲病的治療，正確的是：A.所有患者均需手術(shù)治療B.囊腫破裂后需緊急手術(shù)+阿苯達唑治療C.腹腔鏡手術(shù)是首選術(shù)式D.囊腫內(nèi)囊摘除術(shù)后無需處理外囊答案：B解析：無癥狀的小包蟲囊腫可觀察并口服阿苯達唑；囊腫破裂（尤其是破入腹腔）需緊急手術(shù)清除囊液和子囊，并行抗包蟲藥物治療；腹腔鏡手術(shù)因囊液滲漏風險高，一般不推薦；外囊需用高滲鹽水或碘伏處理以殺滅頭節(jié)。11.胰十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)）的切除范圍不包括：A.遠端胃B.膽囊+膽總管下段C.胰頭+鉤突部D.空腸上段答案：D解析：Whipple手術(shù)切除范圍包括：遠端胃（1/2-1/3）、膽囊、膽總管下段（至十二指腸上緣）、胰頭+鉤突、十二指腸全段及近端空腸（約10-15cm）。12.肝移植術(shù)后最常見的病毒感染是：A.巨細胞病毒（CMV）B.乙肝病毒（HBV）C.丙肝病毒（HCV）D.EB病毒答案：A解析：肝移植受者因免疫抑制，CMV感染率高達30%-70%，是術(shù)后最常見的病毒感染；HBV/HCV感染多見于術(shù)前陽性患者；EB病毒感染與PTLD（移植后淋巴增殖性疾?。┫嚓P(guān)，但發(fā)生率較低。13.關(guān)于膽囊癌的TNM分期，T2期是指：A.腫瘤侵犯黏膜層B.腫瘤侵犯肌層C.腫瘤侵犯漿膜層或肝實質(zhì)≤2cmD.腫瘤侵犯肝實質(zhì)>2cm或鄰近器官答案：C解析：AJCC8th分期中，T1a為黏膜層，T1b為肌層；T2為侵犯肌層外結(jié)締組織（未穿透漿膜）或肝實質(zhì)≤2cm；T3為穿透漿膜或侵犯肝實質(zhì)>2cm；T4為侵犯門靜脈、肝動脈或鄰近器官（胃、十二指腸等）。14.急性胰腺炎患者出現(xiàn)Grey-Turner征提示：A.胰腺水腫B.胰周積液C.腹腔內(nèi)出血D.腸麻痹答案：C解析：Grey-Turner征（腰背部瘀斑）和Cullen征（臍周瘀斑）是因胰酶激活導(dǎo)致腹膜后或腹腔內(nèi)出血，血液滲透至皮下組織所致，提示病情危重。15.肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（FNH）的典型影像學(xué)特征是：A.動脈期環(huán)形強化，門脈期廓清B.中心星芒狀瘢痕，動脈期瘢痕無強化C.動脈期均勻強化，門脈期持續(xù)強化D.中心瘢痕動脈期強化，延遲期持續(xù)強化答案：D解析：FNH由正常肝細胞、膽管和Kupffer細胞組成，中心為纖維瘢痕（含滋養(yǎng)動脈），動脈期瘢痕早期強化，延遲期持續(xù)強化；而肝癌多為“快進快出”，肝腺瘤無中心瘢痕。二、多項選擇題（每題3分，共30分，至少2個正確選項）1.肝門部膽管癌Bismuth-Corlette分型包括：A.Ⅰ型：腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部B.Ⅱ型：腫瘤侵犯匯合部，未侵犯左右肝管C.Ⅲa型：腫瘤侵犯右肝管D.Ⅳ型：腫瘤侵犯左右肝管答案：B、C、D解析：Bismuth分型中，Ⅰ型為腫瘤局限于肝總管（未達匯合部）；Ⅱ型侵犯匯合部；Ⅲa侵犯右肝管，Ⅲb侵犯左肝管；Ⅳ型侵犯左右肝管。2.急性重癥胰腺炎的手術(shù)指征包括：A.胰腺壞死合并感染B.腹腔間隔室綜合征（ACS）C.暴發(fā)性胰腺炎（起病72小時內(nèi)器官衰竭）D.膽源性胰腺炎合并膽管梗阻答案：A、B、D解析：暴發(fā)性胰腺炎早期以非手術(shù)治療（液體復(fù)蘇、器官支持）為主，手術(shù)（壞死組織清除）多在病程2-4周后感染明確時進行；其他選項均為手術(shù)指征。3.門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)包括：A.脾大、脾功能亢進B.食管胃底靜脈曲張C.腹腔積液D.肝掌、蜘蛛痣答案：A、B、C、D解析：門靜脈高壓“三聯(lián)征”為脾大、側(cè)支循環(huán)開放（食管胃底靜脈曲張）、腹腔積液；肝掌、蜘蛛痣是肝功能減退的表現(xiàn)，與門靜脈高壓并存于肝硬化。4.腹腔鏡肝切除的相對禁忌癥包括：A.腫瘤位于肝Ⅷ段（肝頂部）B.肝硬化Child-PughB級C.腫瘤直徑>10cmD.既往上腹部手術(shù)史答案：A、B、C、D解析：腹腔鏡肝切除的禁忌包括：無法控制的凝血功能障礙、嚴重腹腔粘連（相對）、腫瘤位置（如Ⅷ段）、肝功能儲備差（Child-PughB/C）、巨大腫瘤（>10cm）等。5.肝癌的系統(tǒng)治療藥物包括：A.索拉非尼B.侖伐替尼C.帕博利珠單抗D.吉西他濱答案：A、B、C解析：肝癌系統(tǒng)治療包括靶向藥物（索拉非尼、侖伐替尼、阿帕替尼等）、免疫檢查點抑制劑（帕博利珠單抗、卡瑞利珠單抗等）；吉西他濱為化療藥物，單藥對肝癌療效有限。6.膽總管探查的指征包括：A.術(shù)前影像學(xué)提示膽總管結(jié)石B.術(shù)中觸及膽總管結(jié)石C.既往有膽管炎病史D.膽囊結(jié)石直徑>3cm答案：A、B、C解析：膽總管探查指征：術(shù)前/術(shù)中證實膽總管結(jié)石、膽管擴張（直徑>10mm）、梗阻性黃疸、膽管炎或胰腺炎病史；膽囊結(jié)石直徑>3cm是膽囊切除指征，非膽總管探查指征。7.肝移植術(shù)后膽道并發(fā)癥包括：A.膽瘺B.膽管狹窄C.膽道感染D.膽泥形成答案：A、B、C、D解析：肝移植膽道并發(fā)癥常見類型：吻合口瘺或非吻合口瘺（如肝斷面膽管）、吻合口狹窄或非吻合口狹窄（缺血性）、膽道感染（與膽泥、支架相關(guān)）、膽泥/結(jié)石形成（膽汁淤積）。8.關(guān)于胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（pNET），正確的是：A.功能性pNET多表現(xiàn)為激素相關(guān)癥狀（如胰島素瘤的低血糖）B.無功能性pNET多因腫塊壓迫就診C.所有pNET均需手術(shù)切除D.影像學(xué)檢查首選增強CT/MRI答案：A、B、D解析：無功能性pNET若腫瘤<2cm、無轉(zhuǎn)移且生長緩慢（Ki-67<2%），可密切觀察；其他情況需手術(shù)。9.肝外傷的非手術(shù)治療指征包括：A.血流動力學(xué)穩(wěn)定B.CT分級為Ⅰ-Ⅲ級（AAST分級）C.合并其他腹腔臟器損傷需手術(shù)D.肝周血腫進行性增大答案：A、B解析：肝外傷非手術(shù)治療需滿足：血流動力學(xué)穩(wěn)定、無腹腔內(nèi)活動性出血（CT提示造影劑外滲陰性）、損傷分級≤Ⅲ級；合并其他需手術(shù)的臟器損傷或血腫增大需手術(shù)。10.膽囊息肉的手術(shù)指征包括：A.息肉直徑>10mmB.息肉基底寬（廣基）C.合并膽囊結(jié)石D.患者年齡>50歲答案：A、B、C、D解析：膽囊息肉手術(shù)指征：直徑>10mm、廣基、生長迅速、合并結(jié)石、年齡>50歲、單發(fā)（尤其是腺瘤性息肉）。三、案例分析題（共40分）案例1（15分）患者男性，65歲，乙肝病史30年，未規(guī)律抗病毒治療。近3個月乏力、納差，體重下降5kg。查體：肝掌（+），蜘蛛痣（+），腹軟，肝肋下2cm，質(zhì)硬，無壓痛。實驗室檢查：HBsAg（+），HBV-DNA2.3×10?IU/ml，AFP850ng/ml（正常<20ng/ml），ALT68U/L，AST72U/L，總膽紅素25μmol/L，白蛋白38g/L，Child-Pugh評分6分（A級）。上腹部增強CT：肝右葉Ⅶ段見一5cm×4.5cm腫塊，動脈期明顯強化，門脈期廓清，可見假包膜，門靜脈右支未見癌栓，肝內(nèi)無其他病灶，腹腔無淋巴結(jié)腫大。問題1：該患者最可能的診斷及診斷依據(jù)？（5分）答案：診斷：乙肝肝硬化背景下原發(fā)性肝細胞癌（BCLCB期）。診斷依據(jù)：①乙肝病史+HBV-DNA陽性；②AFP顯著升高（>400ng/ml）；③增強CT符合HCC“快進快出”特征；④肝功能Child-PughA級，無門脈癌栓及遠處轉(zhuǎn)移，腫瘤單發(fā)直徑5cm（BCLC分期B期為多發(fā)腫瘤或單發(fā)>5cm）。問題2：需與哪些疾病鑒別？（5分）答案：①肝內(nèi)膽管細胞癌（CA19-9升高，CT強化方式不同）；②肝轉(zhuǎn)移癌（多為多發(fā)，有原發(fā)腫瘤病史）；③肝腺瘤（多見于女性，無肝硬化背景）；④肝局灶性結(jié)節(jié)性增生（中心瘢痕強化）；⑤肝血管瘤（“慢進慢出”強化）。問題3：首選的治療方案及理由？（5分）答案：首選肝切除術(shù)。理由：患者肝功能Child-PughA級（ICG-R15<20%），腫瘤單發(fā)、無門脈癌栓及轉(zhuǎn)移（BCLCB期若腫瘤單發(fā)>5cm且肝功能良好，手術(shù)切除是首選，5年生存率可達40%-70%）；且腫瘤位于Ⅶ段（右后葉上段），解剖位置適合切除（需評估剩余肝體積>30%）。案例2（15分）患者女性，48歲，反復(fù)右上腹疼痛3年，再發(fā)加重伴寒戰(zhàn)、高熱、皮膚黃染2天。查體：T39.5℃，P110次/分，BP90/60mmHg，皮膚鞏膜黃染，右上腹壓痛（+），Murphy征（+），肝區(qū)叩痛（+）。實驗室檢查：WBC18×10?/L，中性粒細胞89%，總膽紅素85μmol/L（直接膽紅素62μmol/L），ALT220U/L，AST180U/L，血培養(yǎng)（-）。上腹部超聲：膽囊增大，壁增厚，膽總管直徑12mm，內(nèi)見強回聲光團伴聲影。問題1：該患者的初步診斷及診斷依據(jù)？（5分）答案：診斷：急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）、膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎。診斷依據(jù)：①Charcot三聯(lián)征（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）+休克（BP90/60mmHg），符合Reynolds五聯(lián)征；②超聲提示膽總管擴張（>10mm）及結(jié)石，膽囊增大伴炎癥；③白細胞及中性粒細胞升高，直接膽紅素為主的高膽紅素血癥。問題2：需立即進行的處理措施？（5分）答案：①抗休克：快速補液（晶體液）糾正低血容量，必要時使用血管活性藥物（去甲腎上腺素）；②抗感染：經(jīng)驗性使用廣譜抗生素（如三代頭孢+抗厭氧菌藥物），覆蓋G?桿菌及腸球菌；③膽道引流：首選ERCP取石+鼻膽管引流（因患者休克，需盡快解除梗阻）；若ERCP失敗，可行PTCD（經(jīng)皮肝穿刺膽道引流）或急診膽總管探查+T管引流。問題3：后續(xù)針對膽囊的處理建議？（5分）答案：待患者感染控制