一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論視網(wǎng)膜疾病診斷課件01前言前言作為從業(yè)十余年的內(nèi)科護(hù)理工作者，我始終記得帶教老師說過一句話：“眼睛是全身健康的‘窗口’，視網(wǎng)膜則是這個(gè)窗口里最精密的‘膠片’?！边@句話在我日常接觸糖尿病、高血壓、腎病等內(nèi)科患者時(shí)，一次次被驗(yàn)證。視網(wǎng)膜疾病從來不是孤立的——它可能是糖尿病病程的“信號(hào)燈”，是高血壓損傷血管的“放大鏡”，甚至是血液病、自身免疫病在眼部的“第一張名片”。在臨床中，我常遇到這樣的場(chǎng)景：一位長(zhǎng)期血糖控制不佳的患者因“視力模糊”首次就診眼科，最終卻被轉(zhuǎn)回內(nèi)科調(diào)整血糖；或是一位主訴“眼前黑影飄動(dòng)”的患者，經(jīng)眼底檢查后發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，進(jìn)而排查出隱藏的結(jié)核感染。這些經(jīng)歷讓我深刻意識(shí)到：視網(wǎng)膜疾病的診斷與護(hù)理，需要內(nèi)科與眼科的深度聯(lián)動(dòng)，更需要護(hù)理人員具備“整體觀”——既關(guān)注眼部局部病變，又追蹤全身疾病的影響。前言今天，我將結(jié)合一例典型的糖尿病視網(wǎng)膜病變（DR）病例，從護(hù)理視角展開分享。希望通過這個(gè)案例，能讓大家更直觀地理解：在內(nèi)科總論框架下，視網(wǎng)膜疾病的診斷為何需要多維度評(píng)估？護(hù)理工作如何從“治病”延伸到“治人”？02病例介紹病例介紹去年深秋，我在內(nèi)分泌科值夜班時(shí)，接診了52歲的王師傅。他是位開了20年出租車的老司機(jī)，進(jìn)門時(shí)扶著門框，眉頭緊蹙：“護(hù)士，我這右眼最近看東西像蒙了層霧，昨天開車時(shí)連紅綠燈都看不清，您快幫我看看?！敝髟V：右眼視力漸進(jìn)性下降1月，加重伴眼前黑影3天。現(xiàn)病史：王師傅有2型糖尿病史8年，平時(shí)靠口服二甲雙胍控制血糖，但因工作忙碌常漏服，近半年未監(jiān)測(cè)過血糖。1月前無誘因出現(xiàn)右眼視物模糊，自認(rèn)為“老花眼”未重視；3天前晨起突然感覺右眼有“蚊子飛”，且看手機(jī)時(shí)屏幕右側(cè)“缺了一塊”。既往史：高血壓病3年，未規(guī)律服藥；吸煙史20年，10支/日；否認(rèn)眼外傷史。病例介紹查體：血壓165/100mmHg，隨機(jī)血糖13.8mmol/L；右眼視力0.3（矯正無提高），左眼1.0；右眼眼壓18mmHg（正常10-21mmHg），左眼17mmHg；散瞳眼底檢查見右眼視網(wǎng)膜后極部散在微血管瘤、硬性滲出，顳上象限可見片狀出血，黃斑區(qū)輕度水腫；左眼視網(wǎng)膜可見少量微血管瘤。輔助檢查：OCT（光學(xué)相干斷層掃描）提示右眼黃斑中心凹厚度350μm（正?！?50μm）；FFA（熒光素眼底血管造影）顯示右眼視網(wǎng)膜無灌注區(qū)約2個(gè)視盤面積，可見視網(wǎng)膜新生血管。綜合眼科會(huì)診意見，王師傅被診斷為“2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變（右眼增殖前期，左眼非增殖期）”。這個(gè)病例像面鏡子——照見了患者對(duì)慢性病管理的忽視，也照見了視網(wǎng)膜病變作為“全身血管損傷”的典型表現(xiàn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)王師傅這樣的患者，護(hù)理評(píng)估不能只盯著“視力”，而要從“人”的整體出發(fā)。我們團(tuán)隊(duì)用了3天時(shí)間，通過訪談、觀察、查閱病歷，完成了以下評(píng)估：生理評(píng)估眼部局部：右眼視力0.3，存在視網(wǎng)膜出血、滲出、黃斑水腫，有新生血管形成（增殖前期標(biāo)志）；左眼處于非增殖期，但已出現(xiàn)微血管瘤（早期病變）。01全身情況：血糖控制差（HbA1c9.2%），血壓未達(dá)標(biāo)（基礎(chǔ)血壓常波動(dòng)在150-170/95-105mmHg），長(zhǎng)期吸煙（尼古丁會(huì)加重血管痙攣）。02潛在風(fēng)險(xiǎn)：視網(wǎng)膜新生血管易破裂導(dǎo)致玻璃體積血，黃斑水腫進(jìn)展可能致中心視力喪失；若出血突破內(nèi)界膜，可能引發(fā)視網(wǎng)膜脫離。03心理評(píng)估王師傅是家里的“頂梁柱”，每月要還房貸、供女兒上大學(xué)，得知可能“失明”時(shí)，他握著我的手直發(fā)抖：“護(hù)士，我要是看不見了，這一家子可怎么辦？”他的焦慮不僅來自疾病本身，更源于對(duì)未來生活能力的恐懼——“開不了車，我還能干啥？”社會(huì)支持評(píng)估王師傅妻子在超市做收銀員，工作時(shí)間固定，能陪伴但對(duì)糖尿病和視網(wǎng)膜病變認(rèn)知有限；女兒在外地上大學(xué)，假期才能回來。家庭支持系統(tǒng)薄弱，患者缺乏長(zhǎng)期照護(hù)的“監(jiān)督者”。行為習(xí)慣評(píng)估因職業(yè)原因，王師傅飲食不規(guī)律（常吃快餐）、久坐少動(dòng)（每天開車10小時(shí)以上）、熬夜跑晚班（睡眠不足6小時(shí)），這些都是血糖、血壓失控的“推手”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級(jí)排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.有視力進(jìn)一步喪失的危險(xiǎn)與視網(wǎng)膜新生血管、黃斑水腫進(jìn)展及血糖血壓控制不佳有關(guān)依據(jù)：FFA顯示新生血管，OCT提示黃斑水腫；患者未規(guī)律控制血糖血壓。0102焦慮與視力下降、疾病預(yù)后不確定及家庭經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會(huì)不會(huì)失明”“還能開車嗎”，夜間睡眠差，家屬反映其近1周食欲減退。依據(jù)：患者不知“糖尿病會(huì)傷眼”，未定期查眼底；漏服降糖藥、降壓藥；不了解吸煙與血管病變的關(guān)聯(lián)。3.知識(shí)缺乏（特定的）缺乏糖尿病視網(wǎng)膜病變的防治知識(shí)及慢性病自我管理技能依據(jù)：增殖前期視網(wǎng)膜病變易發(fā)生新生血管破裂；出血可能牽拉視網(wǎng)膜導(dǎo)致脫離。4.潛在并發(fā)癥：玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離與視網(wǎng)膜新生血管脆性高、視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定有關(guān)05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“短期控制急性風(fēng)險(xiǎn)、長(zhǎng)期延緩病變進(jìn)展”的雙階段目標(biāo)，并細(xì)化了具體措施：短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）患者血糖（空腹≤7.0mmol/L，餐后2h≤10.0mmol/L）、血壓（≤140/90mmHg）達(dá)標(biāo)；焦慮情緒緩解（SAS焦慮自評(píng)量表評(píng)分從65分降至50分以下）；掌握眼底病變的基本危害及自我觀察要點(diǎn)。措施：短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）血糖血壓精準(zhǔn)管理聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整用藥：停用口服藥，改為胰島素皮下注射（門冬胰島素30，早16U/晚14U），監(jiān)測(cè)空腹及餐后血糖；加用ACEI類降壓藥（貝那普利10mgqd），每日早晚測(cè)量血壓并記錄；飲食指導(dǎo)：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定“糖尿病+護(hù)眼”食譜（增加富含葉黃素的深綠色蔬菜、ω-3脂肪酸的深海魚，限制鹽≤5g/日），王師傅起初嫌“青菜沒味道”，我便帶他看了眼底出血的照片：“您看，這些血點(diǎn)就像血管‘破了洞’，吃太咸、太甜，洞只會(huì)越來越大?！彼粲兴嫉攸c(diǎn)頭。心理支持“三步走”共情接納：聽他傾訴“開夜車時(shí)不敢喝水怕上廁所”“為省時(shí)間只吃漢堡”的無奈，回應(yīng)：“您這是拿健康換生活，咱們慢慢調(diào)整，別急?！倍唐谀繕?biāo)（入院1周內(nèi)）血糖血壓精準(zhǔn)管理知識(shí)賦能：用模型展示視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)，指著“微血管瘤”說：“這些小紅點(diǎn)就像血管上的‘小氣球’，血糖高了，氣球就會(huì)撐破；控制好了，它們能慢慢‘縮回去’?！背晒Π咐?lì)：請(qǐng)同病房一位10年糖尿病史但未發(fā)生視網(wǎng)膜病變的患者分享經(jīng)驗(yàn)（“我每周查眼底，雷打不動(dòng)”），王師傅后來悄悄跟我說：“那大哥能做到，我也能?！奔膊≈R(shí)“小課堂”用圖卡對(duì)比正常視網(wǎng)膜與病變視網(wǎng)膜，重點(diǎn)講解“視力下降≠只是老花”“眼前黑影可能是出血信號(hào)”；教他用手機(jī)“視力表APP”自測(cè)（每日固定時(shí)間、固定距離），并記錄“視物變形嗎？有閃光感嗎？”等關(guān)鍵點(diǎn)；強(qiáng)調(diào)“戒煙”的重要性：“尼古丁會(huì)讓血管‘?dāng)Q成麻花’，血供更差，您想想，眼睛本來就‘缺血’，再這么一折騰，能好嗎？”王師傅掐滅了兜里的煙盒：“聽您的，戒！”長(zhǎng)期目標(biāo)（出院3個(gè)月）右眼視力穩(wěn)定（≥0.3），黃斑水腫減輕（OCT提示中心凹厚度≤300μm）；建立規(guī)律的血糖、血壓監(jiān)測(cè)及眼底隨訪習(xí)慣；調(diào)整生活方式（每日運(yùn)動(dòng)≥30分鐘，戒煙，睡眠≥7小時(shí)）。措施：眼部護(hù)理“三避免”：避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、彎腰搬重物）以防出血；避免長(zhǎng)時(shí)間用眼（每30分鐘閉眼休息）；避免揉眼（防止視網(wǎng)膜受外力牽拉）。用藥指導(dǎo)“雙核對(duì)”：出院時(shí)與患者、家屬共同核對(duì)胰島素注射時(shí)間、劑量（制作“用藥提醒卡”），重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“漏打胰島素可能導(dǎo)致血糖飆升，誘發(fā)眼底出血”。隨訪計(jì)劃“可視化”：繪制“3個(gè)月隨訪日歷”，標(biāo)注“第1個(gè)月查血糖、血壓；第2個(gè)月查眼底OCT；第3個(gè)月復(fù)查FFA”，并預(yù)留社區(qū)護(hù)士聯(lián)系方式，方便隨時(shí)咨詢。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理視網(wǎng)膜病變的并發(fā)癥來勢(shì)洶洶，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)是關(guān)鍵。我們針對(duì)王師傅的高危因素，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下兩點(diǎn)：玻璃體積血觀察要點(diǎn)：突然視力驟降（甚至僅存光感）、眼前黑影增多或固定；裂隙燈檢查可見玻璃體內(nèi)絮狀混濁。護(hù)理措施：一旦發(fā)生，立即協(xié)助患者取半臥位（減少血液沉積于黃斑區(qū)），限制活動(dòng)（避免出血加重），通知眼科急會(huì)診；同時(shí)安撫患者：“別慌，我們已經(jīng)聯(lián)系了眼科醫(yī)生，現(xiàn)在保持安靜，能幫您減少出血。”視網(wǎng)膜脫離觀察要點(diǎn)：閃光感（視網(wǎng)膜受牽拉刺激）、視野缺損（“像有幕布擋住視線”）、視物變形加重；眼底檢查可見視網(wǎng)膜呈灰白色隆起。護(hù)理措施：確診后需絕對(duì)臥床（根據(jù)脫離部位調(diào)整體位，如顳側(cè)脫離取側(cè)臥位），避免眼球轉(zhuǎn)動(dòng)；快速完善術(shù)前準(zhǔn)備（如清潔結(jié)膜囊、散瞳），并向患者解釋：“手術(shù)是為了把‘脫落的視網(wǎng)膜’貼回去，咱們現(xiàn)在配合，成功率會(huì)更高?！痹谕鯉煾底≡浩陂g，我們每日晨間護(hù)理時(shí)都會(huì)問：“今天眼睛有閃光嗎？看東西還缺一塊嗎？”這種“日常式”觀察，比單純依賴儀器更能捕捉早期變化。07健康教育健康教育出院前一天，王師傅拉著我問：“護(hù)士，我回家后到底該注意啥？您給我列個(gè)‘清單’吧！”我笑著遞給他一張手寫的“護(hù)眼手冊(cè)”，內(nèi)容涵蓋：疾病認(rèn)知“糖尿病視網(wǎng)膜病變不是‘老年病’，只要血糖高，5年以上就可能傷眼！”——用他能理解的“大白話”強(qiáng)調(diào)定期查眼底的重要性（至少每6個(gè)月1次，增殖期需每3個(gè)月1次）。自我監(jiān)測(cè)血糖：空腹4.4-7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L（備血糖儀，每日記錄）；01血壓：＜140/90mmHg（早晚各測(cè)1次，避免情緒激動(dòng)時(shí)測(cè)量）；02視力：每日用手機(jī)APP自測(cè)，若1周內(nèi)下降2行以上，立即就診。03生活方式飲食：“三多一少”（多蔬菜、多粗糧、多優(yōu)質(zhì)蛋白，少鹽糖油），舉例：“早餐可以吃燕麥粥+煮雞蛋，別再吃油條了?！?1運(yùn)動(dòng)：“每天走萬步”改為“每次走30分鐘，每周5次”（避免劇烈運(yùn)動(dòng)），建議他換開白班，減少熬夜。02戒煙：“煙盒上的‘吸煙有害健康’不是嚇唬人，對(duì)眼睛尤其狠！”——給他看了吸煙患者視網(wǎng)膜血管痙攣的對(duì)比圖。03緊急情況處理“如果突然看不見、眼前一片黑，別揉眼，別走動(dòng)，立即打120！”——這句話重復(fù)了3遍，直到他和妻子都能復(fù)述。08總結(jié)總結(jié)送走王師傅時(shí)，他舉著剛買的血糖儀說：“護(hù)士，我昨天和車隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)商量好了，以后只開白班，晚上在家陪老伴做飯。”那一刻，我忽然想起剛?cè)胄袝r(shí)，老師說的另一句話：“護(hù)理視網(wǎng)膜疾病患者，護(hù)的不僅是眼睛，更是