一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)外科學(xué)總論腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫佐劑的作用機制要點課件01前言前言作為從事腫瘤外科護理工作十余年的護士，我常想起剛?cè)胄袝r帶教老師說的那句話：“腫瘤治療的戰(zhàn)場，從來不是醫(yī)生一個人的孤軍奮戰(zhàn)?！边@些年，隨著腫瘤免疫治療的快速發(fā)展，這句話在我心中的分量愈發(fā)沉重。當(dāng)PD-1/PD-L1抑制劑、CAR-T細胞治療等新型免疫療法逐漸成為中晚期腫瘤患者的“生命線”時，一個新的課題也擺在我們面前——如何通過聯(lián)合免疫佐劑，讓這些“精準導(dǎo)彈”更高效、更安全地發(fā)揮作用？免疫佐劑，這個聽起來有些陌生的術(shù)語，其實是腫瘤免疫治療的“增效器”。它能通過激活樹突狀細胞、增強抗原呈遞、調(diào)節(jié)免疫微環(huán)境等機制，讓原本可能“沉默”的免疫系統(tǒng)被“喚醒”，甚至突破腫瘤的免疫逃逸防線。但正如所有創(chuàng)新療法一樣，聯(lián)合應(yīng)用帶來的不僅是療效提升，還有更復(fù)雜的免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）風(fēng)險。作為臨床護理工作者，我們既要理解這對“治療搭檔”的作用機制，更要在患者治療全程中精準評估、科學(xué)干預(yù)，才能真正為患者筑牢安全屏障。02病例介紹病例介紹去年冬天，我在腫瘤外科參與護理的38歲患者王女士，至今仍讓我印象深刻。她是一名晚期肺腺癌患者，確診時已出現(xiàn)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，基因檢測提示EGFR、ALK等驅(qū)動基因陰性，PD-L1表達陽性（TPS50%）。按照診療指南，一線治療選擇了PD-1抑制劑聯(lián)合化療，但6個周期后療效評估為疾病穩(wěn)定（SD），腫瘤未明顯縮小，患者體力狀態(tài)（PS評分）從1分降至2分，出現(xiàn)持續(xù)性乏力、食欲減退。經(jīng)多學(xué)科會診（MDT），團隊決定調(diào)整方案：采用新型免疫佐劑（基于CpG寡核苷酸的TLR9激動劑）聯(lián)合原PD-1抑制劑，試圖通過激活腫瘤局部的先天免疫應(yīng)答，增強適應(yīng)性免疫反應(yīng)。記得啟動治療前，王女士拉著我的手說：“護士，我不怕治療苦，就怕又像上次一樣，錢花了，人遭罪，腫瘤還在長。”她眼底的期待與不安，讓我更深刻意識到：我們的每一次護理決策，都可能直接影響患者對治療的信心。03護理評估護理評估針對王女士的治療方案調(diào)整，我們從治療前1周開始進行系統(tǒng)評估，涵蓋生理、心理、社會支持三個維度。生理評估是基礎(chǔ)。首先復(fù)核實驗室指標(biāo)：血常規(guī)顯示白細胞5.2×10?/L（正常），中性粒細胞比例68%（正常），但淋巴細胞計數(shù)1.1×10?/L（偏低，提示免疫功能抑制）；肝腎功能（ALT28U/L，Scr78μmol/L）、甲狀腺功能（TSH2.1mIU/L）均正常；炎癥指標(biāo)（CRP8mg/L）無異常升高。影像學(xué)方面，胸部CT提示右肺占位約4.5cm×3.8cm，縱隔淋巴結(jié)最大短徑1.2cm，與前次檢查相比無明顯變化。護理評估免疫功能狀態(tài)是關(guān)鍵。通過流式細胞術(shù)檢測外周血T細胞亞群，發(fā)現(xiàn)CD4?T細胞比例28%（正常30%-50%），CD8?T細胞比例22%（正常20%-30%），CD4/CD8比值1.27（正常1.5-2.5），提示T細胞活化狀態(tài)不足，這可能是前期免疫治療效果不佳的原因之一。心理社會評估同樣不可忽視。王女士是家庭主要經(jīng)濟來源，丈夫從事體力勞動，孩子剛上小學(xué)。她反復(fù)詢問“治療費用能不能報銷”“如果這次還無效，家里怎么辦”，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分（中度焦慮）。其丈夫雖表面安慰妻子，但私下告訴我：“她半夜總偷偷哭，我也不敢睡太沉?！?4護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下核心護理診斷：有免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）的危險：與免疫佐劑激活免疫系統(tǒng)、可能引發(fā)過度免疫應(yīng)答有關(guān)（目標(biāo)器官：肺、胃腸道、甲狀腺）；焦慮：與治療效果不確定性、經(jīng)濟壓力及疾病預(yù)后相關(guān)（HAMA評分18分）；知識缺乏（特定的）：缺乏免疫治療聯(lián)合佐劑的作用機制、不良反應(yīng)識別及自我管理知識；營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）：與腫瘤消耗、食欲減退（NRS-2002營養(yǎng)風(fēng)險評分3分）有關(guān)。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——irAEs風(fēng)險直接關(guān)系治療安全性，焦慮可能影響治療依從性，知識缺乏會降低患者自我監(jiān)測能力，而營養(yǎng)狀態(tài)又與免疫功能密切相關(guān)。05護理目標(biāo)與措施目標(biāo)1：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險，早期識別并干預(yù)措施：治療前預(yù)評估：聯(lián)合風(fēng)濕免疫科、內(nèi)分泌科完成基線篩查，包括胸部高分辨率CT（排除隱匿性肺炎）、糞便鈣衛(wèi)蛋白（評估腸道炎癥）、甲狀腺抗體（TPOAb、TgAb）檢測（王女士TPOAb陽性，提示甲狀腺炎風(fēng)險）；用藥期間監(jiān)測：每次輸注免疫佐劑后，前2小時每15分鐘監(jiān)測生命體征（重點關(guān)注體溫、呼吸頻率），之后每小時1次至24小時；記錄患者主訴（如咳嗽、腹瀉、心悸），每日檢查口腔黏膜（警惕口腔黏膜炎）；實驗室動態(tài)追蹤：治療后第3天、第7天復(fù)查血常規(guī)（關(guān)注淋巴細胞絕對值變化）、肝功能（ALT/AST）、甲狀腺功能（TSH、FT3/FT4），王女士第7天復(fù)查時TSH升至4.8mIU/L（亞臨床甲減），及時請內(nèi)分泌科會診，調(diào)整隨訪頻率；目標(biāo)1：降低irAEs發(fā)生風(fēng)險，早期識別并干預(yù)患者教育：教會王女士使用“癥狀日記”，記錄每日體溫、大便次數(shù)、有無新發(fā)皮疹或關(guān)節(jié)痛，強調(diào)“任何持續(xù)超過24小時的不適都要立即聯(lián)系醫(yī)護”。目標(biāo)2：緩解焦慮，提升治療信心措施：認知行為干預(yù)：用圖示法解釋“免疫佐劑如何幫助PD-1抑制劑‘喚醒’T細胞”（比如畫一個被腫瘤“蒙住眼睛”的T細胞，佐劑像“揭眼罩的手”），降低未知感；社會支持強化：聯(lián)系醫(yī)院社工部，協(xié)助申請慈善贈藥（王女士后續(xù)治療中獲得30%費用減免）；組織“抗癌同伴小組”，邀請一位曾接受同類治療并獲益的患者分享經(jīng)驗；放松訓(xùn)練：每日晨間護理時指導(dǎo)5分鐘深呼吸訓(xùn)練（用“聞花香-吹蠟燭”的比喻），睡前播放輕音樂助眠，2周后王女士HAMA評分降至12分（輕度焦慮）。目標(biāo)3：提升患者對治療的認知水平措施：分層教育：第一階段（治療前）重點講解“為什么用佐劑”（增強療效）、“可能出現(xiàn)哪些反應(yīng)”（如注射部位紅腫是正常免疫激活）；第二階段（治療中）聚焦“哪些癥狀需要緊急處理”（如持續(xù)干咳＞3天可能提示肺炎）；第三階段（治療后）強調(diào)“隨訪的重要性”（部分irAEs可能延遲出現(xiàn)）；工具輔助：制作“免疫治療小卡片”，正面印常見irAEs癥狀及應(yīng)對措施（如“腹瀉≥3次/天→留取大便樣本送檢+暫停免疫治療”），背面是責(zé)任護士電話，王女士說“這張卡片比手機還重要，我隨時帶著”。目標(biāo)4：改善營養(yǎng)狀態(tài)，支持免疫功能措施：飲食指導(dǎo)：根據(jù)王女士的口味（偏好清淡），制定“高蛋白+抗氧化”食譜（如蒸水蛋、三文魚粥、藍莓酸奶），避免辛辣刺激（她之前因吃辣椒誘發(fā)過胃不適）；營養(yǎng)補充：經(jīng)營養(yǎng)師評估，給予口服營養(yǎng)補充劑（ONS），每日加餐2次（上午10點、下午3點），并教會家屬如何用食物秤控制分量；食欲調(diào)節(jié)：建議餐前含服陳皮糖刺激唾液分泌，餐后30分鐘散步10分鐘促進消化，2周后王女士體重增加1.2kg，NRS評分降至2分。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理免疫治療聯(lián)合佐劑最棘手的問題，就是irAEs的多樣性和延遲性。在王女士的治療過程中，我們重點關(guān)注了以下3類并發(fā)癥：免疫相關(guān)性肺炎（CIP）這是肺癌患者最危險的irAEs，死亡率高達10%-30%。王女士在第2次聯(lián)合治療后第5天出現(xiàn)干咳，無發(fā)熱，聽診雙肺未聞及濕啰音，但復(fù)查胸部CT提示右肺下葉新增磨玻璃影（GGO）。我們立即：暫停免疫治療；給予甲潑尼龍2mg/kg/d（40mgbid）；監(jiān)測指氧飽和度（維持＞95%），指導(dǎo)有效咳嗽（“深吸氣-短暫屏氣-用力咳嗽2次”）；3天后癥狀緩解，1周后CT顯示GGO吸收，逐步激素減量。免疫相關(guān)性甲狀腺功能減退（甲狀腺炎）王女士治療前TPOAb陽性，屬于高危人群。第3次治療后2周，她主訴“比以前更怕冷”“梳頭時掉頭發(fā)”，復(fù)查TSH8.2mIU/L，F(xiàn)T410.5pmol/L（降低）。我們：聯(lián)系內(nèi)分泌科啟動左甲狀腺素鈉替代治療（25μgqd）；指導(dǎo)“低溫保暖”（避免空調(diào)直吹，穿高領(lǐng)衣物）；告知“藥物需早餐前1小時空腹服用，與鐵劑、鈣劑間隔4小時”；每月復(fù)查甲狀腺功能，調(diào)整劑量。注射部位反應(yīng)（ISR）免疫佐劑多為皮下注射，王女士第1次注射后注射部位出現(xiàn)3cm×3cm紅腫，觸痛明顯。我們：評估紅腫范圍（未超過5cm，無化膿），判斷為1級反應(yīng)；給予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時），避免按摩；告知“紅腫可能持續(xù)3-5天，消退前保持局部干燥”；第3天紅腫消退至1cm×1cm，未影響后續(xù)治療。這些并發(fā)癥的處理讓我深刻體會到：irAEs的護理不是“頭痛醫(yī)頭”，而是需要結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾?。ㄈ绶伟⒅委熓罚ㄈ鏣POAb陽性）和實時癥狀，進行動態(tài)評估和多學(xué)科協(xié)作。07健康教育健康教育治療結(jié)束時，王女士的療效評估達到部分緩解（PR），腫瘤縮小30%。出院前，我們的健康教育重點從“院內(nèi)護理”轉(zhuǎn)向“院外自我管理”：治療相關(guān)知識強調(diào)“免疫治療的療效可能延遲出現(xiàn)”（部分患者在停藥后仍有持續(xù)應(yīng)答），避免因短期無變化自行停藥；解釋“免疫佐劑的作用是‘打輔助’，但真正的‘主力’是患者自己的免疫系統(tǒng)”，鼓勵保持良好生活習(xí)慣。自我監(jiān)測要點檢查隨訪：明確下次復(fù)查時間（治療后6周胸部CT、3個月全身PET-CT），強調(diào)“即使無癥狀也需按時復(fù)查”。癥狀監(jiān)測：每日記錄體溫、大便次數(shù)（≥3次/天需警惕結(jié)腸炎）、有無新發(fā)皮疹或關(guān)節(jié)痛；體征監(jiān)測：教會家屬觸診甲狀腺（“用手指輕按頸部前側(cè)，有無腫塊或壓痛”），觀察眼瞼是否水腫（甲減表現(xiàn)）；生活方式指導(dǎo)運動：建議每周5次、每次30分鐘中等強度運動（如慢走、太極拳），避免劇烈運動（可能誘發(fā)肌肉炎）；飲食：繼續(xù)“高蛋白+抗氧化”飲食，避免生食（降低感染風(fēng)險），限制咖啡因（可能加重心悸）；心理：推薦加入“肺癌患者互助群”，但提醒“不盲目相信偏方，有疑問先聯(lián)系主管醫(yī)生”。王女士出院時說：“以前我總覺得治療是醫(yī)生的事，現(xiàn)在才明白，我自己也得‘當(dāng)半個護士’。”這句話讓我欣慰——健康教育的終極目標(biāo)，不正是讓患者從“被動接受”轉(zhuǎn)為“主動參與”嗎？08總結(jié)總結(jié)回想起王女士治療全程，從最初的焦慮不安到出院時的從容自信，從療效穩(wěn)定到部分緩解，每一步都離不開“治療-護理-患者”的三方協(xié)同。腫瘤免疫治療聯(lián)合免疫佐劑的作用機制，不僅是實驗室里的分子對話，更是臨床護理中“精準評估-科學(xué)干預(yù)-人文關(guān)懷”的生動實踐。作為護理工作者，我們既要“懂機制”——明白佐劑如何激活樹突狀細胞、如何調(diào)節(jié)Th1/Th2平衡，才能理解為何需要關(guān)注淋巴細胞計數(shù)；又要“會觀察”——從患者一句“今天痰變多了”中捕捉肺炎的早期信號；