內(nèi)科學(xué)總論局灶節(jié)段性腎小球硬化診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為在腎內(nèi)科工作了十余年的臨床護理工作者，我常說：“腎臟是沉默的器官，但腎損傷帶來的痛苦，患者卻無處可藏。”局灶節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）便是其中一類讓我印象深刻的疾病。它是慢性腎臟?。–KD）的常見病理類型之一，占原發(fā)性腎病綜合征的10%-15%，卻因“局灶”“節(jié)段性”的病理特點，早期癥狀隱匿，易被忽視；又因治療反應(yīng)差、易進展至終末期腎?。‥SRD），成為患者和醫(yī)護人員共同的“挑戰(zhàn)”。記得有位老主任曾說：“FSGS的診療，是一場‘精準(zhǔn)戰(zhàn)’——既要抓住病理分型的細(xì)微差別，又要關(guān)注患者個體的身心需求?！倍o理工作，正是這場“精準(zhǔn)戰(zhàn)”中連接醫(yī)療、患者與家庭的關(guān)鍵紐帶。從監(jiān)測水腫消長到疏導(dǎo)焦慮情緒，從指導(dǎo)飲食用藥到預(yù)防并發(fā)癥，每一個護理細(xì)節(jié)都可能影響患者的預(yù)后。今天，我想以去年接觸的一位FSGS患者為例，結(jié)合臨床實踐，和大家分享這類疾病的護理要點。02病例介紹病例介紹去年8月，我們科收治了28歲的外賣員小陳。他進門時步態(tài)略拖沓，右手始終攥著尿常規(guī)報告單——“尿蛋白（+++），潛血（+）”。主訴是“雙下肢水腫1月，加重伴泡沫尿1周”。細(xì)問病史，小陳近1個月來總覺得“腿沉”，尤其是跑單后，腳踝腫得像發(fā)面饅頭，休息一夜能消點，但最近1周不僅腿腫到膝蓋，尿里還全是細(xì)密泡沫，半天都不散。他自行買了“利尿藥”（具體不詳），吃了兩天沒效果，這才來醫(yī)院。既往體健，無高血壓、糖尿病史，不吸煙，偶爾喝酒，家族中無腎臟病患者。入院查體：血壓145/95mmHg（偏高），雙下肢凹陷性水腫（+++），腹軟，無壓痛，移動性濁音（-）；24小時尿蛋白定量5.2g（大量蛋白尿），血白蛋白28g/L（低白蛋白血癥），血肌酐112μmol/L（輕度升高），病例介紹總膽固醇7.8mmol/L（高脂血癥）；腎穿刺活檢病理提示：光鏡下5/20個腎小球呈節(jié)段性硬化（系膜基質(zhì)增多，毛細(xì)血管襻塌陷），腎小管可見小灶性萎縮，間質(zhì)輕度纖維化；免疫熒光顯示IgM（+）、C3（+）在硬化區(qū)沉積；電鏡下足突廣泛融合。結(jié)合臨床，診斷為“原發(fā)性局灶節(jié)段性腎小球硬化（非特殊型）”。小陳盯著病理報告問我：“護士，這‘局灶節(jié)段’是說腎只有一小部分壞了？能治好嗎？”他眼里的焦慮，我太熟悉了——年輕患者總以為“局部問題”好解決，卻不知FSGS的“局灶”可能是進展的起點。03護理評估護理評估面對小陳，我們的護理評估從“全人視角”展開，不僅關(guān)注生理指標(biāo)，更注重心理與社會因素。健康史評估通過詳細(xì)詢問，小陳無長期用藥史（排除藥物性腎損傷），無感染或過敏史（排除繼發(fā)性因素），家族中無類似病史（排除遺傳性FSGS），符合“原發(fā)性”特點。但作為外賣員，他長期飲食不規(guī)律（常吃高鹽外賣）、作息紊亂（晝夜接單）、體力消耗大，這些都是腎病進展的潛在誘因。身體狀況評估1生命體征：血壓偏高（145/95mmHg），提示水鈉潴留或腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活；心率88次/分（代償性增快）。2水腫程度：雙下肢至膝部凹陷性水腫，按壓后皮膚需3-5秒恢復(fù)，提示低白蛋白血癥導(dǎo)致的膠體滲透壓下降；眼瞼無明顯水腫，說明目前以體位性水腫為主。3尿量與尿液：每日尿量約1200ml（正常范圍），但尿色深黃，泡沫多（提示蛋白漏出）；無肉眼血尿，與病理“節(jié)段性硬化”未累及腎小球濾過膜全層有關(guān)。4皮膚與黏膜：雙下肢皮膚發(fā)亮、菲薄，無破潰（但存在壓瘡風(fēng)險）；口腔黏膜稍干燥（與利尿劑使用前的水鈉潴留矛盾，需警惕患者自行限水）。心理社會狀況評估小陳是家中獨子，父母務(wù)農(nóng)，妻子懷孕6個月，經(jīng)濟壓力全在他身上。“我要是倒下了，老婆孩子怎么辦？”他反復(fù)念叨這句話。焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），主要源于對疾病預(yù)后的未知、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)及對家庭的愧疚。輔助檢查結(jié)果分析結(jié)合檢驗數(shù)據(jù)，小陳已符合“腎病綜合征”診斷（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥），但血肌酐輕度升高提示腎功能已有損傷；腎活檢的“非特殊型”FSGS是最常見亞型，約50%患者5-10年內(nèi)進展至ESRD，需積極干預(yù)。04護理診斷護理診斷基于評估，我們梳理出5項核心護理診斷：體液過多：與大量蛋白尿?qū)е碌桶椎鞍籽Y、腎小球濾過率下降有關(guān)（依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫，24小時尿蛋白5.2g，血白蛋白28g/L）。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與蛋白質(zhì)丟失（尿蛋白漏出）、胃腸水腫導(dǎo)致消化吸收功能下降有關(guān)（依據(jù)：血白蛋白28g/L，患者自述“沒胃口，吃不下肉”）。有感染的危險：與低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降、激素/免疫抑制劑治療（計劃使用）有關(guān)（依據(jù)：血白蛋白＜30g/L，是感染的高危因素）。焦慮：與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力及家庭責(zé)任有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問“能否治愈”“會不會透析”）。護理診斷潛在并發(fā)癥：急性腎損傷、血栓栓塞、蛋白質(zhì)代謝紊亂（依據(jù)：血肌酐112μmol/L（接近上限），高脂血癥（總膽固醇7.8mmol/L），血液高凝狀態(tài)（低白蛋白血癥時抗凝血酶Ⅲ丟失））。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施針對小陳的情況，我們制定了“短期控制癥狀、長期延緩進展”的護理目標(biāo)，并實施個體化措施。目標(biāo)1：2周內(nèi)水腫減輕（下肢水腫程度降至+），體重每日波動≤0.5kg措施：精準(zhǔn)監(jiān)測：每日晨起空腹測體重（穿相同衣物），記錄24小時尿量（使用量杯，精確到10ml），觀察水腫消退情況（標(biāo)記脛骨前凹陷深度）。飲食干預(yù)：限制鈉鹽（＜3g/d），避免腌制食品（如外賣中的醬鹵味）；水分?jǐn)z入為前1日尿量+500ml（約1700ml/d），避免一次性大量飲水。體位管理：臥床時抬高雙下肢（高于心臟水平），促進靜脈回流；坐位時避免交叉雙腿（防靜脈受壓）；避免長時間站立（跑單工作暫停，需絕對休息）。護理目標(biāo)與措施用藥觀察：遵醫(yī)囑予呋塞米20mgbid口服，監(jiān)測血鉀（避免低鉀）；同時使用ACEI類藥物（貝那普利10mgqd）降尿蛋白、控制血壓，觀察有無干咳（ACEI常見副作用）。目標(biāo)2：1個月內(nèi)血白蛋白升至35g/L以上，營養(yǎng)攝入達(dá)標(biāo)措施：飲食指導(dǎo)：優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（0.8-1.0g/kg/d，小陳體重65kg，約52-65g/d），以雞蛋、牛奶、瘦肉為主（避免豆類等植物蛋白）；適當(dāng)增加熱量（30-35kcal/kg/d），可用麥淀粉替代部分主食（減少非必需氨基酸攝入）；補充維生素D（低白蛋白時維生素D結(jié)合蛋白丟失，易缺鈣）。護理目標(biāo)與措施營養(yǎng)支持：若飲食攝入不足，遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白（10gqod），輸注后30分鐘予呋塞米（加強利尿，避免循環(huán)負(fù)荷過重）。食欲改善：水腫減輕后，胃腸淤血緩解，可少量多餐（每日5-6餐）；烹飪時用檸檬汁、醋調(diào)味（替代鹽），增加食欲；避免空腹喝牛奶（易脹氣）。目標(biāo)3：住院期間無感染發(fā)生（體溫＜37.3℃，白細(xì)胞計數(shù)正常）措施：環(huán)境管理：單間病房，每日紫外線消毒2次（每次30分鐘），限制探視（尤其避免感冒者接觸）；小陳需戴口罩，勤洗手（七步洗手法）。皮膚護理：水腫皮膚避免摩擦（用軟毛巾輕擦），修剪指甲防抓撓；臥床時每2小時翻身（防壓瘡），骨隆突處墊軟枕。護理目標(biāo)與措施口腔護理：早晚用生理鹽水漱口（防口腔感染），避免過硬、過燙食物（損傷黏膜）。用藥預(yù)警：后續(xù)若使用激素（潑尼松1mg/kg/d），需提前告知小陳“激素可能降低免疫力，出現(xiàn)咽痛、發(fā)熱要立即說”。目標(biāo)4：1周內(nèi)焦慮情緒緩解（SAS評分＜50分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語言解釋FSGS（“腎臟里有部分腎小球像被堵住了，現(xiàn)在要通過治療讓它們‘通’起來”），強調(diào)“早干預(yù)能延緩進展”（小陳病理提示間質(zhì)纖維化輕度，仍有逆轉(zhuǎn)空間）。情緒支持：鼓勵他表達(dá)擔(dān)憂（“你怕拖累家人，這種心情特別能理解”），聯(lián)系其妻來院（孕婦可在病房外視頻），讓家人說“我們一起扛”；組織腎友會（請控制良好的患者分享經(jīng)驗）。護理目標(biāo)與措施放松訓(xùn)練：教他深呼吸法（吸氣4秒-屏氣4秒-呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），推薦聽輕音樂（病房備藍(lán)牙音箱）。目標(biāo)5：住院期間無急性腎損傷、血栓等并發(fā)癥措施：急性腎損傷監(jiān)測：每3日復(fù)查血肌酐、尿素氮，觀察尿量變化（若＜400ml/d，提示腎損傷加重）；避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥，小陳既往頭痛時曾用布洛芬，需重點提醒）。血栓預(yù)防：監(jiān)測D-二聚體、凝血功能（低白蛋白血癥時易高凝），指導(dǎo)床上踝泵運動（每日3次，每次10分鐘）；若血白蛋白＜20g/L，遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝（5000IUqd皮下注射）。護理目標(biāo)與措施蛋白質(zhì)代謝紊亂管理：低脂飲食（避免動物內(nèi)臟、油炸食品），必要時予他汀類藥物（阿托伐他汀20mgqn），監(jiān)測血脂（目標(biāo)：總膽固醇＜5.2mmol/L）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理FSGS的并發(fā)癥是“隱形殺手”，需24小時警惕。以小陳為例，我們重點關(guān)注以下4類：1.感染（最常見，占50%）觀察要點：體溫＞37.3℃（激素治療后可能不典型）、咳嗽咳痰（肺部感染）、尿頻尿急（尿路感染）、腹痛腹瀉（腸道感染）；白細(xì)胞計數(shù)＞10×10?/L或＜4×10?/L（免疫力低下時可能不升高）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)感染跡象，立即報告醫(yī)生（調(diào)整激素用量或加用抗生素）；保持會陰部清潔（男性患者需翻轉(zhuǎn)包皮清洗）；避免侵入性操作（如導(dǎo)尿，除非必要）。血栓栓塞（第二大并發(fā)癥）觀察要點：單側(cè)下肢腫脹（深靜脈血栓）、胸痛+呼吸困難（肺栓塞）、突發(fā)腹痛（腎靜脈血栓）；D-二聚體顯著升高（＞1.0μg/ml）。護理：懷疑血栓時，立即制動（避免按摩患肢，防血栓脫落）；高流量吸氧（肺栓塞時）；配合醫(yī)生完善血管超聲或CTPA（CT肺動脈造影）。急性腎損傷觀察要點：尿量驟減（＜400ml/d）、血肌酐48小時內(nèi)升高≥26.5μmol/L或7天內(nèi)升高≥1.5倍；患者訴乏力、惡心（毒素蓄積）。護理：嚴(yán)格記錄出入量，限制液體入量；予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食（0.6g/kg/d）；必要時行床旁血液濾過（CRRT）。蛋白質(zhì)代謝紊亂觀察要點：長期低白蛋白血癥可導(dǎo)致肌肉萎縮、傷口愈合延遲；高脂血癥可加速動脈硬化（監(jiān)測血壓、頸動脈超聲）。護理：定期（每月）復(fù)查血白蛋白、血脂；指導(dǎo)患者“吃動結(jié)合”（水腫消退后可散步，避免劇烈運動）；解釋“補充蛋白≠大量吃肉”（過量蛋白會增加腎負(fù)擔(dān)）。07健康教育健康教育小陳出院前，我們做了一場“家庭參與式”健康教育，妻子全程記錄，他邊聽邊點頭：“原來這病不是‘治完就完’，得一輩子小心。”疾病知識解釋FSGS的特點：“不是所有腎小球都壞了，但壞的部分可能慢慢擴大，所以要定期復(fù)查，把尿蛋白控制在1g/d以下，能大大減慢進展?！睆娬{(diào)遵醫(yī)囑的重要性：“激素要吃夠療程（至少8-12周），不能自己減藥，否則容易復(fù)發(fā)?！憋嬍持笇?dǎo)口訣：“低鹽（3g勺）、優(yōu)質(zhì)蛋白（雞蛋1個+牛奶200ml+瘦肉2兩）、低脂（不吃油炸）、限水（尿量+500ml）。”避免“誤區(qū)”：不喝“偏方湯”（如魚鰾湯，蛋白含量低且可能高鹽）；水腫消退后仍需限鹽（預(yù)防高血壓）。用藥指導(dǎo)激素：“晨起頓服（減少對下丘腦-垂體-腎上腺軸的抑制），可能出現(xiàn)臉圓、多毛（滿月臉、痤瘡），是暫時的，別焦慮?！泵庖咭种苿ㄈ艉罄m(xù)加用環(huán)孢素）：“要監(jiān)測血藥濃度（濃度低沒效果，高了傷腎），定期查肝腎功能?！崩騽骸霸绯砍裕ū苊庖归g起夜），吃的時候多吃香蕉、橙子（補鉀）?！被顒优c休息A急性期（尿蛋白＞3.5g/d）：以休息為主，可室內(nèi)散步（每次10分鐘，每日2次）；B緩解期：避免勞累（不再跑單，換輕松工作），避免感冒（戴口罩，不去人多地方）；C禁忌：劇烈運動（如打籃球）、長時間憋尿（增加腹壓，加重蛋白尿）。自我監(jiān)測每日：測體重（固定時間、衣物）、記尿量（用帶刻度的瓶子）、看尿泡沫（若突然增多，可能復(fù)發(fā)）；每周：測血壓（早晚各1次，記錄在本子上）；異常信號：發(fā)熱、腿疼、尿少、惡心，立即就診。020301復(fù)診計劃出院后2周：復(fù)查尿常規(guī)、24小時尿蛋白定量、血白蛋白；每月：復(fù)查腎功能、血脂、凝血功能；每3個月：評估激素療效（若尿蛋白未轉(zhuǎn)陰，可能調(diào)整方案）；每年：復(fù)查腎穿刺（評估病理進展）。0102030408總結(jié)總結(jié)小陳出院時，雙下肢水腫已基本消退，血白蛋白升至34g/L，24小時