老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折椎體成形術(shù)后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，78歲，因“腰背部疼痛伴活動受限3天”于2025年3月10日10:00入院?；颊?天前在家中行走時不慎滑倒，臀部著地，當即出現(xiàn)腰背部劇烈疼痛，呈持續(xù)性脹痛，改變體位時疼痛加劇，無法自行站立及行走，休息后無明顯緩解。家屬遂將其送至我院急診，急診行腰椎X線片檢查提示“腰2椎體壓縮性骨折”，為求進一步治療收入我科?；颊呒韧小霸l(fā)性骨質(zhì)疏松癥”病史5年，長期口服“碳酸鈣D3片600mgqd”補鈣治療；有“高血壓病”病史10年，血壓最高達160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制尚可；否認糖尿病、冠心病等慢性病史，否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。（二）入院體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓145/85mmHg，身高155cm，體重48kg，BMI20.0kg/m2。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被迫臥位，查體合作。脊柱生理曲度變直，腰背部肌肉緊張，腰2椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛明顯，無放射痛。雙下肢感覺、運動正常，直腿抬高試驗（-），雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，病理征未引出。其余系統(tǒng)檢查未見明顯異常。（三）輔助檢查1.影像學檢查：腰椎X線片（2025-03-10，急診）示：腰椎序列尚可，腰2椎體呈楔形改變，椎體前緣高度丟失約1/3，椎體內(nèi)可見骨小梁中斷，余椎體邊緣可見骨質(zhì)增生，椎間隙未見明顯狹窄。腰椎MRI（2025-03-10，我院）示：腰2椎體壓縮性骨折，椎體骨髓水腫，T1WI呈低信號，T2WI及壓脂像呈高信號，未見明顯脊髓及神經(jīng)根受壓。2.骨密度檢查：雙能X線骨密度儀檢測（2025-03-11）示：腰椎L1-L4骨密度T值為-3.2SD，股骨頸骨密度T值為-2.8SD，符合重度骨質(zhì)疏松癥診斷。3.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)210×10?/L。血生化：白蛋白38g/L，總鈣2.15mmol/L，血磷1.2mmol/L，堿性磷酸酶85U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L。（四）治療方案患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，于2025年3月12日在局部麻醉下行“腰2椎體經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）”。手術(shù)過程順利，術(shù)中注入骨水泥約4ml，術(shù)中患者生命體征平穩(wěn)，無不良反應(yīng)。術(shù)后安返病房，給予心電監(jiān)護、吸氧（2L/min），予頭孢呋辛鈉1.5givgttbid預防感染，帕瑞昔布鈉40mgivq12h鎮(zhèn)痛，碳酸鈣D3片600mgpoqd聯(lián)合骨化三醇膠丸0.25μgpoqd抗骨質(zhì)疏松治療。二、護理問題與診斷（一）急性疼痛：與椎體壓縮性骨折及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴腰背部疼痛，疼痛數(shù)字評分法（NRS）評分術(shù)前為7分，術(shù)后返回病房時NRS評分為4分；腰背部肌肉緊張，腰2椎體棘突及椎旁仍有壓痛。（二）軀體活動障礙：與疼痛、手術(shù)限制及骨質(zhì)疏松導致骨骼強度下降有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后需臥床休息，無法自行完成翻身、坐起、站立等動作，需在他人協(xié)助下進行；雙下肢感覺運動正常，但因疼痛及擔心手術(shù)效果不敢活動。（三）有受傷的風險：與骨質(zhì)疏松、術(shù)后活動能力下降及環(huán)境因素有關(guān)依據(jù)：患者為重度骨質(zhì)疏松癥，骨骼脆性增加；術(shù)后活動受限，平衡能力下降；病房內(nèi)可能存在地面濕滑、障礙物等安全隱患。（四）焦慮：與擔心手術(shù)效果、疼痛持續(xù)時間及疾病預后有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，反復向醫(yī)護人員詢問病情及恢復情況，夜間睡眠欠佳，家屬反映患者入院后情緒低落，食欲下降。（五）知識缺乏：與對疾病認知不足、術(shù)后康復知識及骨質(zhì)疏松預防知識缺乏有關(guān)依據(jù)：患者及家屬對椎體壓縮性骨折的病因、治療及預后了解較少；不清楚術(shù)后正確的體位、功能鍛煉方法；對骨質(zhì)疏松癥的長期管理認識不足，未規(guī)律進行抗骨質(zhì)疏松治療。（六）潛在并發(fā)癥：骨水泥滲漏、感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等依據(jù)：椎體成形術(shù)存在骨水泥滲漏的風險，可能壓迫脊髓或神經(jīng)根；手術(shù)為有創(chuàng)操作，存在感染風險；患者術(shù)后臥床，活動減少，下肢靜脈血流緩慢，易發(fā)生深靜脈血栓形成；長期臥床若護理不當，易發(fā)生壓瘡。三、護理計劃與目標（一）疼痛管理目標術(shù)后24小時內(nèi)患者疼痛NRS評分降至3分以下；術(shù)后72小時內(nèi)疼痛得到有效控制，患者可耐受翻身、坐起等活動；出院前疼痛NRS評分維持在2分以下，無需依賴強效鎮(zhèn)痛藥。（二）軀體活動功能目標術(shù)后6小時協(xié)助患者軸線翻身；術(shù)后24小時協(xié)助患者坐起；術(shù)后48小時協(xié)助患者在床邊站立；術(shù)后72小時協(xié)助患者在助行器輔助下行走；出院前患者可獨立完成翻身、坐起、站立及短距離行走。（三）安全防護目標住院期間患者無跌倒、墜床等意外傷害發(fā)生；患者及家屬掌握預防跌倒的相關(guān)知識和技能；病房環(huán)境安全隱患得到及時排除。（四）心理護理目標術(shù)后3天內(nèi)患者焦慮情緒明顯緩解，精神狀態(tài)改善；患者能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療和護理；出院前患者對疾病預后有信心，情緒穩(wěn)定。（五）健康宣教目標患者及家屬能說出疾病的病因、治療方法及預后；掌握術(shù)后正確的體位、功能鍛煉方法；了解骨質(zhì)疏松癥的危害及長期管理措施，能正確服用抗骨質(zhì)疏松藥物；出院前能復述出院后的注意事項。（六）并發(fā)癥預防目標住院期間患者無骨水泥滲漏、感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬了解并發(fā)癥的早期表現(xiàn)，能及時發(fā)現(xiàn)并報告異常情況。四、護理過程與干預措施（一）疼痛護理1.疼痛評估：采用NRS評分法，每4小時評估患者疼痛程度一次，記錄疼痛評分、性質(zhì)、部位及持續(xù)時間。術(shù)后返回病房時評估NRS評分為4分，給予帕瑞昔布鈉40mgiv，30分鐘后再次評估，疼痛評分降至2分。術(shù)后24小時內(nèi)每2小時評估一次，疼痛評分維持在2-3分之間；術(shù)后24-72小時每4小時評估一次，疼痛評分降至2分以下；術(shù)后72小時后每日評估2次。2.體位護理：指導患者采取仰臥位，在腰部墊一薄軟枕，維持腰椎生理曲度，減輕椎體壓力，緩解疼痛。協(xié)助患者軸線翻身，每2小時一次，翻身時保持頭、頸、軀干成一直線，避免扭曲脊柱，防止疼痛加重。翻身后在背部及臀部墊軟枕，增加舒適度。3.藥物護理：嚴格按照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。帕瑞昔布鈉使用期間，監(jiān)測患者有無胃腸道不適、頭暈、皮疹等不良反應(yīng)，患者未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。術(shù)后48小時，患者疼痛評分穩(wěn)定在2分以下，遵醫(yī)囑將帕瑞昔布鈉改為口服塞來昔布膠囊200mgpoqd，指導患者飯后服用，以減少胃腸道刺激。4.物理鎮(zhèn)痛：術(shù)后24小時，在患者疼痛耐受的情況下，給予腰背部熱敷，溫度控制在40-45℃，每次20-30分鐘，每日2次，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張，減輕疼痛。熱敷過程中密切觀察皮膚情況，防止燙傷。5.心理干預：與患者溝通交流，傾聽其疼痛感受，給予心理支持和安慰。向患者解釋疼痛的原因及緩解方法，增強其對疼痛的耐受能力。指導患者采用深呼吸、放松訓練等方法分散注意力，減輕疼痛感知。（二）軀體活動障礙護理1.體位指導：向患者及家屬強調(diào)術(shù)后正確體位的重要性，告知患者避免彎腰、扭腰、負重等動作，臥床時保持脊柱中立位。協(xié)助患者翻身時，動作輕柔緩慢，避免用力過猛，防止脊柱移位。2.循序漸進功能鍛煉：術(shù)后6小時，協(xié)助患者軸線翻身，指導患者進行踝泵運動，即踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個動作保持5秒，每組20次，每日3-4組，促進下肢血液循環(huán)，預防深靜脈血栓形成。術(shù)后24小時，協(xié)助患者坐起，先將患者床頭搖高30°，觀察患者有無頭暈、心慌等不適，無不適則逐漸搖高至90°，讓患者坐起5-10分鐘，逐漸增加坐起時間。術(shù)后48小時，協(xié)助患者在床邊站立，先讓患者坐于床邊，雙足著地，雙手扶住床沿，護士在旁保護，緩慢站立，站立時間從1-2分鐘開始，逐漸增加。術(shù)后72小時，指導患者在助行器輔助下行走，從病房內(nèi)短距離行走開始，逐漸增加行走距離和時間。3.輔助器具使用：根據(jù)患者情況，為其提供助行器，指導患者正確使用助行器的方法，調(diào)整助行器高度，確保患者使用時舒適、安全。告知患者使用助行器時保持身體直立，眼睛平視前方，步伐不宜過大。4.肌力訓練：術(shù)后3天開始，指導患者進行腰背肌功能鍛煉，如五點支撐法：患者仰臥位，雙腿屈膝，雙足著地，雙手放在身體兩側(cè)，用頭部、雙肘、雙足支撐身體，使腰部離開床面，保持5-10秒，然后放松，每組10次，每日2-3組。根據(jù)患者耐受情況逐漸增加鍛煉強度和次數(shù)。同時指導患者進行股四頭肌收縮訓練，即患者仰臥位，雙腿伸直，收縮股四頭肌，使膝關(guān)節(jié)伸直，保持5秒，每組20次，每日3-4組，增強下肢肌力。（三）防跌倒護理1.風險評估：采用Morse跌倒風險評估量表對患者進行評估，患者年齡＞75歲，有骨質(zhì)疏松癥病史，術(shù)后活動受限，跌倒風險評分為65分，屬于高風險跌倒患者。在患者床頭懸掛“防跌倒”標識，告知患者及家屬跌倒的風險和危害。2.環(huán)境安全管理：保持病房地面清潔干燥，無積水、無障礙物。將患者常用物品如水杯、呼叫器、手機等放在患者伸手可及的地方。調(diào)整床欄高度，夜間開啟病房地燈，保證光線充足。衛(wèi)生間安裝扶手，放置防滑墊，提醒患者如廁時務(wù)必有人陪同。3.健康教育：向患者及家屬講解跌倒的預防知識，告知患者起床時遵循“三部曲”：先在床上平躺30秒，然后坐起30秒，再站立30秒，無不適后再行走。指導患者穿防滑鞋，避免穿拖鞋或高跟鞋。告知患者活動時動作緩慢，避免突然改變體位，如需要幫助及時呼叫護士。4.專人陪護：告知家屬高風險跌倒患者需24小時專人陪護，確?；颊咴诨顒訒r有人在旁保護。護士加強巡視，每小時巡視一次，觀察患者活動情況，及時提供幫助。（四）焦慮護理1.心理評估：采用焦慮自評量表（SAS）對患者進行評估，患者SAS評分為58分，存在中度焦慮。與患者進行深入溝通，了解其焦慮的原因主要為擔心手術(shù)效果及術(shù)后恢復情況。2.信息支持：向患者及家屬詳細介紹椎體成形術(shù)的手術(shù)過程、優(yōu)點及術(shù)后恢復情況，展示同類患者術(shù)后康復的案例，增強患者對手術(shù)效果的信心。及時向患者反饋檢查結(jié)果和病情變化，讓患者了解自己的病情，減輕不確定性帶來的焦慮。3.情感支持：關(guān)心患者的生活需求，給予患者無微不至的照顧，讓患者感受到溫暖和關(guān)懷。鼓勵患者表達自己的情緒，耐心傾聽其訴求，給予心理疏導和安慰。動員家屬給予患者更多的陪伴和支持，共同幫助患者緩解焦慮情緒。4.放松訓練：指導患者進行放松訓練，如深呼吸訓練：患者取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣，使腹部膨脹，然后緩慢呼氣，使腹部收縮，每次訓練10-15分鐘，每日2-3次。通過放松訓練，緩解患者的緊張情緒，改善睡眠質(zhì)量。（五）健康宣教1.疾病知識宣教：采用通俗易懂的語言向患者及家屬講解老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的病因、臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療原則。告知患者骨質(zhì)疏松癥是導致椎體壓縮性骨折的主要原因，需長期進行抗骨質(zhì)疏松治療。2.術(shù)后康復知識宣教：詳細講解術(shù)后正確的體位、翻身方法、功能鍛煉的步驟和注意事項。示范五點支撐法、踝泵運動等功能鍛煉的動作，讓患者及家屬模仿練習，直至掌握。告知患者術(shù)后避免彎腰、扭腰、負重、劇烈運動等，術(shù)后3個月內(nèi)避免提重物，6個月內(nèi)避免劇烈運動。3.骨質(zhì)疏松癥管理宣教：指導患者正確服用抗骨質(zhì)疏松藥物，碳酸鈣D3片應(yīng)在飯后服用，以利于吸收；骨化三醇膠丸應(yīng)遵醫(yī)囑服用，定期監(jiān)測血鈣水平。告知患者飲食中應(yīng)增加富含鈣和維生素D的食物，如牛奶、豆制品、魚蝦、蛋類、綠葉蔬菜等，每日鈣攝入量應(yīng)達到1000-1200mg。鼓勵患者適當進行戶外活動，接受陽光照射，促進維生素D合成，但應(yīng)避免暴曬。4.出院指導：向患者及家屬發(fā)放出院指導手冊，詳細告知出院后的注意事項，包括休息、飲食、功能鍛煉、藥物服用、復查時間等。告知患者術(shù)后1個月、3個月、6個月到醫(yī)院復查腰椎X線片和骨密度，如有腰背部疼痛加重、下肢麻木無力、大小便異常等情況，應(yīng)及時就醫(yī)。（六）并發(fā)癥預防護理1.骨水泥滲漏觀察：術(shù)后密切觀察患者有無下肢麻木、無力、放射性疼痛、大小便失禁等癥狀，定期檢查雙下肢感覺、運動及反射情況。術(shù)后24小時復查腰椎X線片，未見骨水泥滲漏跡象。告知患者如出現(xiàn)上述異常癥狀，應(yīng)及時報告醫(yī)護人員。2.感染預防：保持手術(shù)切口敷料清潔干燥，觀察切口有無紅腫、滲液、發(fā)熱等感染跡象。遵醫(yī)囑給予頭孢呋辛鈉抗感染治療，療程3天。指導患者注意個人衛(wèi)生，勤洗手，保持口腔清潔。監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，術(shù)后體溫波動在36.5-37.2℃之間，無發(fā)熱情況。3.深靜脈血栓形成預防：指導患者進行踝泵運動、股四頭肌收縮訓練等，促進下肢血液循環(huán)。術(shù)后24小時開始使用間歇充氣加壓裝置，每日2次，每次1小時，預防下肢深靜脈血栓形成。觀察患者雙下肢有無腫脹、疼痛、皮膚溫度升高、膚色改變等情況，每日測量雙下肢腿圍，對比兩側(cè)腿圍差異，患者雙下肢腿圍無明顯差異，無深靜脈血栓形成跡象。4.壓瘡預防：保持床單位清潔、干燥、平整，協(xié)助患者每2小時軸線翻身一次，避免局部皮膚長期受壓。在患者骨隆突處如骶尾部、肩胛部、足跟部等放置氣墊圈或減壓墊，減輕局部壓力。觀察患者皮膚情況，尤其是骨隆突處皮膚，有無發(fā)紅、破損等壓瘡早期跡象，患者住院期間皮膚完整，無壓瘡發(fā)生。五、護理反思與改進（一）護理成效患者住院期間，經(jīng)過積極的治療和護理，疼痛得到有效控制，術(shù)后72小時疼痛NRS評分降至1分；軀體活動功能逐漸恢復，術(shù)后72小時可在助行器輔助下行走，出院前可獨立完成翻身、坐起、站立及短距離行走；未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害；焦慮情緒明顯緩解，SAS評分降至40分，情緒穩(wěn)定；患者及家屬掌握了疾病相關(guān)知識、術(shù)后康復方法及骨質(zhì)疏松癥管理措施；無骨水泥滲漏、感染、深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生?；颊哂?025年3月18日病情穩(wěn)定出院，共住院8天。（二）存在問題1.健康宣教深度不足：雖然患者及家屬掌握了基本的疾病知識和康復方法，但對于骨質(zhì)疏松癥的長期管理認識仍不夠深入，如對維生素D的補充時機、劑量及監(jiān)測指標了解不全面。2.功能鍛煉督導不夠：在患者進行功能鍛煉過程中，雖然給予了指導，但由