老年脊髓亞急性聯(lián)合變性個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者男性，65歲，退休工人，于202X年X月X日因“雙下肢麻木2個月，行走不穩(wěn)1個月”入院?；颊呱砀?70cm，體重62kg，BMI21.5kg/m2，神志清楚，言語流利，對答切題，生活自理能力評分（Barthel指數(shù)）60分（中度依賴）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者2個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢遠端（足底、足背）麻木，呈持續(xù)性，夜間癥狀加重，未予重視；1個月前麻木感逐漸向上蔓延至膝關節(jié)水平，同時出現(xiàn)行走不穩(wěn)，有“踩棉感”，上下樓梯需家人攙扶，曾在家中跌倒1次（無明顯外傷）。當?shù)蒯t(yī)院就診時查血常規(guī)示“大細胞性貧血”，血清維生素B1292pmol/L，予口服維生素B12片（具體劑量不詳）治療，癥狀無改善，為求進一步診治來我院，門診以“脊髓亞急性聯(lián)合變性”收入神經(jīng)內(nèi)科。入院時患者精神尚可，飲食睡眠基本正常，二便規(guī)律，近1個月體重下降3kg，無頭暈、頭痛、視物模糊，無吞咽困難、構音障礙，無大小便失禁。（三）既往史、個人史及家族史既往史：高血壓病史5年，最高血壓150/90mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），血壓控制在130-140/80-90mmHg；否認糖尿病、冠心病、甲狀腺疾病病史；否認肝炎、結核等傳染病史；否認手術、外傷史；否認藥物及食物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史；吸煙30年，每日10支，5年前戒煙；偶飲少量白酒；長期素食10年，主食以米面為主，極少攝入肉類、蛋類、奶制品；無粉塵、化學物質接觸史。家族史：父母已故（死因不詳），1子1女均體健，否認家族性遺傳病史（如神經(jīng)系統(tǒng)疾病、貧血病史）。（四）身體評估一般情況：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；全身皮膚黏膜無黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大；結膜略蒼白，鞏膜無黃染；頸軟無抵抗，甲狀腺未觸及腫大；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音；腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，腸鳴音正常；雙下肢無水腫，足背動脈搏動對稱有力。神經(jīng)系統(tǒng)?？圃u估：意識與顱神經(jīng)：神志清楚，GCS評分15分；嗅覺、視覺、聽覺正常，面神經(jīng)對稱，伸舌居中，無舌肌萎縮及震顫。運動系統(tǒng)：雙側上肢肌力5級，肌張力正常；雙側下肢肌力4級，肌張力稍減低；雙側膝腱反射、跟腱反射減弱（左側更明顯）；病理征未引出（Babinski征、Chaddock征陰性）。感覺系統(tǒng)：雙側下肢遠端（足底、足背）痛溫覺稍減退；雙側膝關節(jié)以下深感覺（位置覺、振動覺）明顯減退（音叉512Hz置于內(nèi)踝，患者無法感知振動）；閉目難立征（Romberg征）陽性（睜眼時可站穩(wěn)，閉眼后即刻傾倒）。共濟運動：指鼻試驗、輪替動作雙側上肢正常；雙側下肢跟膝脛試驗欠穩(wěn)準（足跟難以準確落在膝部及脛骨前側）。（五）輔助檢查血常規(guī)（入院當日）：白細胞計數(shù)4.8×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細胞比例62%（正常50-70%），紅細胞計數(shù)3.2×1012/L（正常4.0-5.5×1012/L），血紅蛋白105g/L（正常120-160g/L），紅細胞平均體積（MCV）118fL（正常80-100fL），平均血紅蛋白量（MCH）36pg（正常27-34pg），平均血紅蛋白濃度（MCHC）305g/L（正常320-360g/L），血小板計數(shù)156×10?/L（正常100-300×10?/L）。血清生化（入院當日）：血清維生素B1289pmol/L（正常133-675pmol/L），葉酸12.5nmol/L（正常3.1-19.9nmol/L），同型半胱氨酸（Hcy）28.6μmol/L（正常5-15μmol/L）；肝腎功能、電解質、血糖、血脂均在正常范圍。骨髓穿刺（入院第2天）：骨髓增生活躍，紅系增生明顯，可見巨幼紅細胞（占紅系28%），粒系可見巨晚幼粒細胞，符合“巨幼細胞性貧血”骨髓象。脊髓MRI（入院第3天）：頸3-胸5段脊髓后索可見對稱性T2WI高信號，T1WI呈等信號，增強掃描無明顯強化；脊髓無明顯腫脹或萎縮，未見占位性病變。神經(jīng)電生理（入院第4天）：肌電圖示雙側脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導速度（SCV）減慢（脛神經(jīng)SCV38m/s，正?！?5m/s；腓總神經(jīng)SCV36m/s，正常≥42m/s），感覺神經(jīng)動作電位（SNAP）波幅降低；運動神經(jīng)傳導速度（MCV）大致正常；腦干聽覺誘發(fā)電位、視覺誘發(fā)電位未見異常。胃鏡（入院第5天）：慢性非萎縮性胃炎，胃黏膜輕度充血水腫，未見潰瘍、出血及腫瘤；幽門螺桿菌檢測（尿素呼氣試驗）陰性。二、護理問題與診斷（一）感覺紊亂與脊髓后索受損導致雙側下肢深感覺（位置覺、振動覺）障礙及淺感覺（痛溫覺）輕度減退有關。依據(jù)：患者雙側膝關節(jié)以下深感覺明顯減退（無法感知音叉振動），閉目難立征陽性，雙下肢遠端痛溫覺稍減退，夜間麻木癥狀加重。（二）軀體活動障礙與脊髓側索受損導致雙側下肢肌力下降（4級）、肌張力減低及共濟失調(diào)有關。依據(jù)：患者行走不穩(wěn)、有“踩棉感”，需家屬攙扶，無法獨立行走；雙側下肢肌力4級，跟膝脛試驗欠穩(wěn)準，Romberg征陽性。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與長期素食導致維生素B12攝入不足、巨幼細胞性貧血有關。依據(jù)：患者長期素食10年，血清維生素B12降低（89pmol/L），血紅蛋白降低（105g/L），MCV升高（118fL）；近1個月體重下降3kg，骨髓象示巨幼細胞性貧血。（四）有受傷的風險與感覺障礙（深感覺減退）、軀體活動障礙（行走不穩(wěn)）有關。依據(jù)：患者有“踩棉感”，曾在家中跌倒1次；閉目難立征陽性，行走需他人協(xié)助，雙下肢深感覺減退導致對自身位置感知不足。（五）焦慮與對疾病病因、治療方案不了解，擔心病情進展及預后（如癱瘓）有關。依據(jù)：患者入院后反復詢問“病能不能治好”“會不會癱”，情緒緊張，夜間偶有失眠；焦慮自評量表（SAS）評分58分（輕度焦慮）。（六）知識缺乏與缺乏脊髓亞急性聯(lián)合變性的疾病知識、維生素B12補充及飲食調(diào)整相關知識有關。依據(jù)：患者長期素食未意識到維生素B12缺乏的危害；對注射維生素B12的療程、飲食調(diào)整的具體方法不清楚；康復訓練動作掌握不佳。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內(nèi)）患者能準確描述雙下肢感覺變化，深感覺障礙無進一步加重，淺感覺減退范圍不擴大?；颊吣茉谥衅鬏o助下行走10-15米，無跌倒發(fā)生?；颊唛_始接受富含維生素B12的食物（如雞蛋、瘦肉），血清維生素B12升至≥100pmol/L，血紅蛋白無進一步下降。患者及家屬掌握預防受傷的基本措施（如環(huán)境安全、陪護），住院期間無受傷事件?；颊呓箲]情緒緩解，SAS評分降至50分以下，夜間睡眠正常?；颊呒凹覍倌軓褪黾膊〔∫颉⒕S生素B12補充的重要性，掌握2-3種富含維生素B12的食物。（二）長期目標（出院1個月內(nèi)，隨訪評估）患者雙側下肢深感覺障礙明顯改善（膝關節(jié)以下可感知音叉振動），淺感覺減退消失，Romberg征轉為陰性?；颊吣塥毩⑿凶?0米以上，步態(tài)平穩(wěn)，無需助行器或他人協(xié)助?；颊哐寰S生素B12恢復正常（≥133pmol/L），血紅蛋白≥120g/L，體重穩(wěn)定在65kg左右?；颊呒凹覍倌苁炀氄莆站蛹野踩雷o措施，居家期間無跌倒、燙傷等受傷事件?；颊呓箲]情緒消失（SAS評分＜50分），對疾病預后有信心，主動配合治療。患者及家屬完全掌握用藥方法、飲食調(diào)整方案及康復訓練動作，能按計劃復查（血清維生素B12、血常規(guī)）。四、護理過程與干預措施（一）病情觀察與評估生命體征監(jiān)測：每日8:00、14:00、20:00測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄于護理記錄單；重點監(jiān)測血壓（因患者有高血壓病史），若收縮壓＞150mmHg或＜120mmHg，及時報告醫(yī)生調(diào)整硝苯地平劑量，確保血壓控制在目標范圍。神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測：每日上午、下午各進行1次神經(jīng)系統(tǒng)?？圃u估，采用“音叉法”測振動覺、“針刺法”測痛覺、“被動關節(jié)活動法”測位置覺，記錄感覺障礙的范圍及程度；采用肌力分級法（0-5級）評估下肢肌力，觀察膝腱反射、跟腱反射變化；記錄行走步態(tài)、Romberg征及跟膝脛試驗結果，判斷共濟失調(diào)改善情況。入院第7天評估顯示：患者雙側膝關節(jié)以下可感知音叉振動（512Hz），下肢肌力恢復至4+級，Romberg征弱陽性（閉眼后可站穩(wěn)5秒）。實驗室指標監(jiān)測：遵醫(yī)囑于入院第7天復查血清維生素B12（112pmol/L）、血常規(guī)（血紅蛋白108g/L）、同型半胱氨酸（22.3μmol/L），及時將結果報告醫(yī)生，協(xié)助調(diào)整維生素B12劑量；每周監(jiān)測體重，入院第7天體重63kg，較入院時增加1kg。用藥反應觀察：患者入院后予維生素B12注射液（甲鈷胺）1000μg肌內(nèi)注射，每日1次；口服葉酸片5mg，每日3次。每次肌內(nèi)注射后按壓注射部位5-10分鐘，觀察有無紅腫、疼痛；詢問患者有無頭痛、皮疹等不良反應，住院期間未出現(xiàn)用藥不良反應。（二）感覺障礙護理避免感覺刺激損傷：保暖防護：告知患者及家屬避免使用熱水袋、電熱毯（因痛溫覺減退易燙傷），冬季穿棉質襪子，保持雙下肢溫暖；洗腳時協(xié)助測試水溫（38-40℃，以醫(yī)護人員手背試溫為準），避免水溫過高或過低。皮膚保護：每日協(xié)助患者清洗雙下肢，保持皮膚清潔干燥；穿寬松、柔軟的鞋子，避免過緊擠壓皮膚；修剪指甲時動作輕柔，防止剪傷（若有皮膚破損，及時用碘伏消毒，預防感染）。感覺功能訓練：觸覺訓練：每日上午、下午各1次，用毛巾、棉布、絲綢等不同質地的物品輕擦雙下肢皮膚（從遠端到近端），每次10-15分鐘，讓患者閉眼辨別物品質地，促進觸覺恢復。深感覺訓練：協(xié)助患者被動活動雙下肢關節(jié)（踝關節(jié)背伸/跖屈、膝關節(jié)伸/屈），讓患者閉眼感受關節(jié)位置變化，每次5-10分鐘，每日2次；訓練時動作緩慢，避免過度用力導致關節(jié)損傷。（三）軀體活動障礙護理體位護理與壓瘡預防：翻身護理：患者下肢活動減少，每2小時協(xié)助翻身1次（翻身時避免拖、拉、推），記錄翻身時間及皮膚情況；保持床單位清潔、干燥、平整，無碎屑；使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至25-30mmHg），減輕骨突部位壓力。皮膚評估：每日檢查骶尾部、足跟、肩胛部等骨突部位皮膚，觀察有無紅腫、壓痛，必要時涂抹潤膚露保護皮膚，住院期間未發(fā)生壓瘡?？祻陀柧氈笇Вㄑ驖u進）：被動訓練（入院1-3天）：協(xié)助患者進行雙下肢關節(jié)屈伸訓練（踝關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)各動作保持5-10秒，重復10-15次），每日3次，防止關節(jié)僵硬，促進血液循環(huán)。主動訓練（入院4-7天）：指導患者進行踝泵運動（踝關節(jié)緩慢背伸、跖屈，每次10-15分鐘，每日3次）、直腿抬高訓練（仰臥位，雙腿交替抬高至30°，保持5秒后放下，每次10分鐘，每日2次），增強下肢肌力；進行坐位平衡訓練（坐在床邊，雙手自然放腿上，逐漸減少手部支撐，每次5-10分鐘，每日2次）。行走訓練（入院2周開始）：患者坐位平衡改善后，使用四腳助行器（高度調(diào)至與髖關節(jié)平齊）進行行走訓練；先在病房內(nèi)短距離（5-10米）行走，家屬在旁保護，指導患者“抬頭挺胸、步伐緩慢均勻”；逐漸增加行走距離至20-30米，每日2次；訓練后協(xié)助患者休息，觀察有無疲勞、頭暈，若有則減少訓練強度。助行器使用指導：教會患者正確使用助行器（雙手握手柄，先移助行器，再邁健側腿，最后邁患側腿），確保助行器穩(wěn)固，避免傾倒。（四）營養(yǎng)失調(diào)護理飲食計劃制定：與營養(yǎng)師共同評估患者飲食需求，制定個性化飲食方案，重點增加富含維生素B12的食物：動物性食物：每日攝入瘦肉50g（如雞胸肉、牛肉）、雞蛋1個（水煮蛋或蒸蛋）、牛奶250ml（若乳糖不耐受，換無乳糖牛奶）；每周攝入動物肝臟1次（50g，如豬肝），避免過量導致維生素A中毒。均衡飲食：同時保證主食（米面每日250-300g）、蔬菜（每日300-500g）、水果（每日200-350g）攝入，維持營養(yǎng)均衡。飲食調(diào)整實施（循序漸進）：入院1-2天：給予少量雞蛋羹（1/4個），觀察患者有無惡心、腹脹（因長期素食，初期可能不適應），患者無不適。入院3-4天：增加至半個雞蛋羹，加瘦肉末粥（瘦肉末10g），患者逐漸適應，食欲改善。入院5-7天：過渡到1個雞蛋、50g瘦肉，每日飲用牛奶250ml，患者未出現(xiàn)胃腸道不適，飲食量恢復正常。營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測體重、血清維生素B12及血常規(guī)，根據(jù)結果調(diào)整飲食方案；出院時患者體重65kg，血清維生素B12368pmol/L，血紅蛋白122g/L，營養(yǎng)狀況明顯改善。（五）預防受傷護理環(huán)境安全管理：病房調(diào)整：拉起床欄（夜間及患者休息時），防止墜床；衛(wèi)生間門口放置防滑墊，地面保持干燥；病房內(nèi)物品擺放整齊，清除電線、雜物等障礙物；呼叫器放在患者伸手可及的位置，指導患者有需求及時呼叫。光線調(diào)節(jié)：夜間開啟病房地燈，避免光線過暗影響行走；白天保持病房光線充足，便于患者觀察環(huán)境。家屬陪護與教育：告知家屬24小時陪護的重要性，教會家屬協(xié)助患者行走、如廁的方法；講解跌倒應急處理（輕微跌倒時緩慢扶起，觀察有無疼痛、肢體活動異常，如有異常及時報告醫(yī)護人員）；患者住院期間家屬全程陪護，未發(fā)生跌倒、墜床。（六）心理護理情緒評估與溝通：每日與患者溝通15-20分鐘，采用傾聽、共情的方式了解其情緒變化；用通俗易懂的語言解釋疾?。ㄈ纭笆蔷S生素缺乏導致的神經(jīng)問題，及時補充就能改善，很少會癱瘓”），解答疑問，緩解擔憂。信心建立：向患者介紹治療成功的案例（如“去年有位類似患者，治療1個月后就能獨立走路”）；鼓勵患者參與康復訓練，記錄訓練進展（如“今天比昨天多走了5米，進步很大”），增強治療信心。家庭支持：與家屬溝通，鼓勵家屬多陪伴、關心患者，共同參與康復訓練；家屬積極配合，每日與患者一起進行踝泵運動，患者情緒逐漸好轉，出院時SAS評分38分（無焦慮）。（七）健康教育疾病知識教育：發(fā)放脊髓亞急性聯(lián)合變性宣傳手冊，講解病因（維生素B12缺乏）、臨床表現(xiàn)及預后；強調(diào)“早期治療效果好，長期不治療可能導致神經(jīng)不可逆損傷”，提高患者重視程度。用藥指導：告知患者維生素B12需長期補充（急性期每日1次，2周后改為每周2次，3個月后改為每月1次，長期維持），不可自行停藥；指導家屬協(xié)助患者進行肌內(nèi)注射（出院后若需居家注射），觀察注射部位情況；告知葉酸片需飯后服用，無明顯不良反應?？祻陀柧氈笇В撼鲈呵笆痉犊祻陀柧殑幼鳎妆眠\動、直腿抬高、行走訓練），確?；颊呒凹覍倌苷_操作；制定居家訓練計劃（每日2次，每次20-30分鐘），告知“避免過度勞累，出現(xiàn)不適及時停止”；建議定期到康復科門診調(diào)整訓練方案。復查指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月復查血清維生素B12、血常規(guī)及同型半胱氨酸；若出現(xiàn)雙下肢麻木加重、行走不穩(wěn)、頭暈乏力等癥狀，及時就診。五、護理反思與改進（一）護理效果評價患者住院21天，出院時達到以下效果：感覺功能：雙側膝關節(jié)以下深感覺明顯改善（可感知512Hz音叉振動），淺感覺恢復正常，Romberg征陰性。運動功能：雙側下肢肌力5-級，能獨立行走30米以上，步態(tài)平穩(wěn)，無需助行器；跟膝脛試驗穩(wěn)準。營養(yǎng)狀況：血清維生素B12368pmol/L（正常），血紅蛋白122g/L（正常），體重65kg（較入院增加3kg）；能每日攝入瘦肉、雞蛋、牛奶，飲食結構合理。安全與心理：住院期間無受傷事件；SAS評分38分，無焦慮，對預后有信心。健康教育：患者及家屬能復述用藥方法、飲食原則及康復訓練步驟，掌握復查時間。（二）護理優(yōu)點病情觀察細致：每日2次神經(jīng)系統(tǒng)評估，及時發(fā)現(xiàn)感覺、肌力變化；動態(tài)監(jiān)測血清維生素B12及血常規(guī)，為治療調(diào)整提供依據(jù)；用藥反應觀察到位，確保用藥安全。康復訓練個性化：根據(jù)患者肌力恢復情況制定“被動-