老年顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后個(gè)案護(hù)理報(bào)告一、案例背景與評估（一）一般資料患者張某，男性，72歲，退休工人，因“右側(cè)額顳頂顱骨缺損2月余，伴頭部脹痛1周”于2024年3月10日收入神經(jīng)外科?；颊呱砀?65cm，體重62kg，入院時(shí)神志清楚，精神狀態(tài)良好，言語流利，對答切題，日常生活可部分自理，由家屬陪同入院。（二）既往健康史高血壓病史10年，最高血壓達(dá)160/100mmHg，長期規(guī)律口服硝苯地平緩釋片（20mg/次，每日2次），近1年血壓控制在130-140/80-90mmHg，無頭暈、頭痛等不適。2型糖尿病病史8年，口服二甲雙胍片（0.5g/次，每日3次），空腹血糖長期維持在6.0-7.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.0-10.0mmol/L，未出現(xiàn)糖尿病腎病、視網(wǎng)膜病變等并發(fā)癥。否認(rèn)冠心病、慢性支氣管炎等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史（除本次顱骨缺損相關(guān)手術(shù)外），否認(rèn)藥物、食物過敏史。（三）現(xiàn)病史患者2個(gè)月前（2024年1月8日）因“突發(fā)左側(cè)肢體無力伴意識模糊6小時(shí)”就診于我院，頭顱CT檢查示“右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，出血量約35ml”，急診行“右側(cè)額顳頂開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后住院14天，左側(cè)肢體肌力從1級恢復(fù)至4級，意識清楚后出院。1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)頭部缺損區(qū)域脹痛，活動(dòng)后癥狀加重，休息后可緩解，視覺模擬疼痛評分（VAS）3分，無惡心、嘔吐，無肢體無力加重，為行顱骨修補(bǔ)術(shù)再次入院。入院時(shí)患者左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）入院評估生命體征：體溫36.7℃，脈搏78次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），各項(xiàng)指標(biāo)均在正常范圍。神經(jīng)系統(tǒng)評估：神志清楚，GCS評分15分（睜眼4分，言語5分，運(yùn)動(dòng)6分）；雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏；左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，肌張力正常；指鼻試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)陰性，閉目難立征陰性；淺感覺、深感覺正常，生理反射（角膜反射、肱二頭肌反射、膝反射）存在，病理反射（巴賓斯基征、查多克征）未引出。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（正常范圍50%-70%），血紅蛋白132g/L（正常范圍120-160g/L），血小板210×10?/L（正常范圍100-300×10?/L），各項(xiàng)指標(biāo)正常，無感染及貧血跡象。生化檢查：空腹血糖6.8mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L，輕度升高），尿素氮6.2mmol/L（正常范圍3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（正常范圍53-106μmol/L），谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶22U/L（正常范圍0-40U/L），血鉀3.8mmol/L（正常范圍3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常范圍135-145mmol/L），肝腎功能、電解質(zhì)正常，血糖輕度升高考慮與糖尿病相關(guān)，已告知醫(yī)生調(diào)整降糖方案。凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒（正常范圍11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常范圍31-43秒），凝血酶時(shí)間15秒（正常范圍12-16秒），纖維蛋白原3.2g/L（正常范圍2-4g/L），凝血功能正常，無手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)。影像學(xué)檢查：頭顱CT示“右側(cè)額顳頂骨缺損，缺損范圍約5.5cm×6.0cm，缺損邊緣骨質(zhì)光滑，腦組織未見明顯水腫，中線結(jié)構(gòu)居中，腦室系統(tǒng)未見擴(kuò)張，腦溝、腦回清晰”，符合顱骨修補(bǔ)術(shù)適應(yīng)證，無手術(shù)禁忌證。（五）手術(shù)治療情況患者于2024年3月12日09:00在全身麻醉下行“右側(cè)額顳頂顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)（鈦網(wǎng)植入）”，手術(shù)歷時(shí)3.5小時(shí)（09:00-12:30），術(shù)中出血量約150ml，輸注生理鹽水500ml、復(fù)方氯化鈉注射液500ml，未輸注紅細(xì)胞、血漿。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，血壓維持在120-140/75-85mmHg，脈搏70-80次/分，呼吸12-16次/分（機(jī)械通氣下），血氧飽和度98%-100%，未出現(xiàn)心律失常、血壓大幅波動(dòng)等異常情況。術(shù)后于13:15返回神經(jīng)外科病房，帶回頭部引流管1根（右側(cè)額部，接負(fù)壓引流袋），引流液呈淡紅色，初始引流量約20ml。返回時(shí)患者神志清楚，GCS評分15分，左側(cè)肢體肌力4級，右側(cè)肢體肌力5級，體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg，血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、預(yù)防感染、止血、脫水等治療。二、護(hù)理問題與診斷（一）急性疼痛：與手術(shù)切口創(chuàng)傷、頭部引流管刺激有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后返回病房即主訴頭部切口處疼痛，VAS評分4分，活動(dòng)時(shí)疼痛加重（如翻身時(shí)VAS評分升至5分），休息后可稍緩解；查體可見手術(shù)切口處敷料完整，無滲血、滲液，切口周圍皮膚無明顯紅腫，排除感染所致疼痛。（二）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷、侵入性操作（頭部引流管）、老年患者免疫力下降有關(guān)依據(jù)：患者年齡72歲，機(jī)體免疫功能較年輕人下降；手術(shù)存在開放性創(chuàng)傷，頭部引流管為侵入性操作，增加病原體入侵機(jī)會；術(shù)后實(shí)驗(yàn)室檢查示中性粒細(xì)胞比例62%（處于正常范圍上限），存在潛在感染傾向；患者有2型糖尿病病史，高血糖狀態(tài)可能影響切口愈合，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。（三）有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)腦組織水腫、頭部引流管堵塞導(dǎo)致顱內(nèi)積液有關(guān)依據(jù)：顱骨修補(bǔ)術(shù)需分離頭皮與硬腦膜，可能刺激腦組織引發(fā)術(shù)后水腫；頭部引流管若發(fā)生扭曲、受壓或堵塞，可導(dǎo)致顱內(nèi)積液積聚，增加顱內(nèi)壓力；患者術(shù)后偶有輕微頭痛（VAS評分1-2分），為顱內(nèi)壓增高的潛在表現(xiàn)；老年患者腦組織代償能力較弱，對顱內(nèi)壓變化的耐受性較差。（四）自理能力缺陷（沐浴、穿衣、如廁）：與術(shù)后頭部引流管留置、醫(yī)囑臥床休息、擔(dān)心頭部傷口受損有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后需臥床休息，頭部引流管限制頭部及軀體活動(dòng)；患者及家屬擔(dān)心活動(dòng)時(shí)牽拉引流管或觸碰傷口，不敢自行活動(dòng)；入院評估顯示患者術(shù)前可獨(dú)立完成沐浴、穿衣、如廁，術(shù)后無法獨(dú)立完成，需護(hù)理人員及家屬協(xié)助。（五）知識缺乏：與患者及家屬對顱骨修補(bǔ)術(shù)后護(hù)理知識、康復(fù)訓(xùn)練方法、復(fù)查要求不了解有關(guān)依據(jù)：患者及家屬多次詢問護(hù)理人員“術(shù)后多久能洗頭”“什么時(shí)候可以下床走路”“鈦網(wǎng)會不會松動(dòng)”“需要復(fù)查哪些項(xiàng)目”等問題；對術(shù)后飲食禁忌（如是否可進(jìn)食辛辣食物）、用藥注意事項(xiàng)（如降壓藥、降糖藥是否需調(diào)整劑量）表述不清楚；家屬協(xié)助患者翻身時(shí)動(dòng)作不規(guī)范，存在牽拉傷口的風(fēng)險(xiǎn)。（六）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后恢復(fù)情況、醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后多次向護(hù)理人員表達(dá)擔(dān)憂，如“我的傷口會不會長不好”“以后還能不能像以前一樣走路”；夜間入睡困難，需服用助眠藥物（地西泮片2.5mg）才能入睡，睡眠時(shí)長僅4-5小時(shí)/天；家屬頻繁向醫(yī)生及護(hù)理人員詢問病情，表現(xiàn)出明顯的緊張情緒，如語速加快、表情焦慮。（七）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與老年患者皮膚彈性下降、術(shù)后臥床時(shí)間長、局部皮膚受壓有關(guān)依據(jù)：患者年齡72歲，皮膚彈性差，皮下脂肪減少，皮膚耐受壓力的能力下降；術(shù)后需臥床休息，骶尾部、肩胛部、足跟部等部位長期受壓，易導(dǎo)致局部皮膚缺血、缺氧；患者身高165cm，體重62kg，體重指數(shù)22.8kg/m2（正常范圍），無肥胖或消瘦，但長期臥床仍增加壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；術(shù)后出汗較多，皮膚潮濕，易引發(fā)皮膚破損。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）針對“急性疼痛”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：疼痛評估：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)評估1次疼痛程度（VAS評分），6小時(shí)后每4小時(shí)評估1次，記錄疼痛部位、性質(zhì)、誘發(fā)因素及緩解情況。藥物鎮(zhèn)痛：若VAS評分≥3分，遵醫(yī)囑給予口服鎮(zhèn)痛藥物（如布洛芬緩釋膠囊0.3g），用藥后30分鐘、1小時(shí)再次評估疼痛緩解情況。非藥物鎮(zhèn)痛：指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練（用鼻緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，用口緩慢呼氣5秒，重復(fù)5-10次）；保持病室安靜，溫度控制在22-24℃，濕度50%-60%，避免強(qiáng)光刺激；協(xié)助患者緩慢翻身，避免牽拉傷口。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后3天內(nèi)患者VAS評分≤2分，疼痛不影響睡眠（夜間睡眠時(shí)長≥6小時(shí)）及康復(fù)訓(xùn)練，活動(dòng)時(shí)疼痛可耐受。（二）針對“有感染的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：切口護(hù)理：每日上午9:00更換手術(shù)切口敷料，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作（洗手、戴無菌手套、碘伏消毒切口周圍15cm范圍），觀察切口有無紅腫、滲液、壓痛，記錄切口愈合情況。引流管護(hù)理：妥善固定引流管，避免扭曲、受壓，保持引流袋高度低于切口平面10-15cm，防止逆行感染；每日更換引流袋，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量；若引流液突然增多（＞50ml/小時(shí)）、減少或顏色變深（鮮紅色、暗紅色），及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。體溫監(jiān)測：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)測1次體溫，6小時(shí)后每4小時(shí)測1次，若體溫≥38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并遵醫(yī)囑處理（如物理降溫、靜脈使用抗生素）?？股厥褂茫鹤襻t(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g（每日1次），共使用3天，觀察用藥后有無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。血糖控制：監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖值調(diào)整二甲雙胍劑量，將空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，避免高血糖影響切口愈合。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者手術(shù)切口無紅腫、滲液、化膿，體溫維持在36.0-37.5℃，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，無切口感染、顱內(nèi)感染等感染性并發(fā)癥。（三）針對“有顱內(nèi)壓增高的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：意識與瞳孔監(jiān)測：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每1小時(shí)評估1次GCS評分及瞳孔大小、對光反射，6小時(shí)后每2小時(shí)評估1次，若出現(xiàn)意識模糊（GCS評分＜13分）、瞳孔不等大、對光反射遲鈍或消失，立即報(bào)告醫(yī)生。癥狀觀察：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、煩躁不安、血壓升高、脈搏減慢等顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，記錄頭痛程度（VAS評分）及嘔吐性質(zhì)、量。體位護(hù)理：遵醫(yī)囑抬高床頭30°，促進(jìn)顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；避免患者劇烈咳嗽、用力排便、大聲哭鬧，指導(dǎo)患者緩慢翻身，防止顱內(nèi)壓驟升。引流管通暢：確保頭部引流管通暢，避免堵塞，若引流管堵塞，及時(shí)協(xié)助醫(yī)生用生理鹽水輕柔沖管（沖管壓力＜10cmH?O），避免壓力過高導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)患者無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，GCS評分維持15分，瞳孔等大等圓、對光反射靈敏，頭部引流液順利引出，無顱內(nèi)積液、腦水腫等并發(fā)癥。（四）針對“自理能力缺陷”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：臥床期間護(hù)理：術(shù)后1-2天協(xié)助患者完成床上翻身（每2小時(shí)1次）、進(jìn)食（抬高床頭45°，協(xié)助患者手持餐具）、洗漱（用溫水浸濕毛巾擦拭面部、口腔）、排便（使用床上便器）。下床活動(dòng)訓(xùn)練：術(shù)后3-4天，若引流管拔除、切口愈合良好，協(xié)助患者坐起（先抬高床頭30°，觀察5分鐘無不適再抬高至60°，最后抬高至90°）；坐起無頭暈、頭痛后，協(xié)助患者床邊站立（護(hù)理人員扶持患者腰部，患者雙手扶床沿）；術(shù)后5-6天，指導(dǎo)患者在有人陪同下床邊行走，逐漸增加行走距離（從10米增至50米）。日?；顒?dòng)指導(dǎo)：術(shù)后7天，指導(dǎo)患者獨(dú)立完成穿衣（先穿手術(shù)側(cè)衣袖，再穿對側(cè)衣袖）、如廁（使用坐便器，避免彎腰過度），保護(hù)頭部傷口，避免碰撞。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后7天內(nèi)患者可獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、洗漱，在有人陪同下可行走50米以上，自理能力恢復(fù)至術(shù)前水平。（五）針對“知識缺乏”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：口頭宣教：術(shù)后每日與患者及家屬溝通15-20分鐘，講解術(shù)后護(hù)理知識（切口護(hù)理、引流管護(hù)理、飲食要求）、康復(fù)訓(xùn)練方法（翻身、坐起、行走的動(dòng)作要點(diǎn)）、用藥注意事項(xiàng)（降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛藥的用法、劑量、不良反應(yīng)）。圖文宣教：發(fā)放《顱骨修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)手冊》（含切口護(hù)理示意圖、康復(fù)訓(xùn)練步驟圖），用通俗易懂的語言解釋專業(yè)術(shù)語（如“鈦網(wǎng)”解釋為“用于修補(bǔ)顱骨缺損的金屬網(wǎng)，固定牢固，不影響日常生活”）。操作示范：示范康復(fù)訓(xùn)練動(dòng)作（如翻身時(shí)如何保護(hù)頭部、行走時(shí)如何保持平衡），讓家屬實(shí)際操作，護(hù)理人員現(xiàn)場指導(dǎo)糾正，確保家屬掌握正確方法。復(fù)查指導(dǎo)：明確告知患者及家屬復(fù)查時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月）、復(fù)查項(xiàng)目（頭顱CT）及異常情況（頭痛加重、切口滲液、發(fā)熱）的處理方法，留下科室聯(lián)系電話。護(hù)理目標(biāo)：出院前患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述術(shù)后護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)訓(xùn)練方法、用藥注意事項(xiàng)及復(fù)查要求，家屬能正確協(xié)助患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，患者能識別異常情況并知道如何處理。（六）針對“焦慮”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：心理溝通：每日與患者及家屬溝通15-20分鐘，傾聽其顧慮（如手術(shù)效果、恢復(fù)時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用），用通俗易懂的語言解釋病情（如“鈦網(wǎng)固定牢固，術(shù)后1個(gè)月可恢復(fù)正常生活”），避免使用“可能”“大概”等不確定詞匯。信心建立：向患者介紹術(shù)后恢復(fù)良好的案例（如“上個(gè)月有位75歲的患者和您情況類似，術(shù)后1個(gè)月就正常散步了”），展示患者術(shù)后頭顱CT（顯示鈦網(wǎng)位置良好），增強(qiáng)患者信心。實(shí)際幫助：協(xié)助家屬查詢住院費(fèi)用明細(xì)，告知醫(yī)保報(bào)銷政策（如“您的手術(shù)費(fèi)用可報(bào)銷70%左右”），減輕家屬經(jīng)濟(jì)顧慮；指導(dǎo)患者睡前聽輕音樂、用溫水泡腳（水溫38-40℃，時(shí)間15分鐘），改善睡眠質(zhì)量。專業(yè)支持：若患者焦慮情緒嚴(yán)重（如持續(xù)失眠、情緒低落），請心理醫(yī)生會診，給予心理疏導(dǎo)或短期使用助眠藥物。護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后5天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，夜間睡眠時(shí)長≥6小時(shí)，無需服用助眠藥物；家屬緊張情緒減輕，能積極配合護(hù)理工作，患者對術(shù)后恢復(fù)有信心。（七）針對“有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)”的護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)護(hù)理計(jì)劃：翻身護(hù)理：每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，記錄翻身時(shí)間及受壓部位皮膚情況（如“3月12日13:15左側(cè)臥位，骶尾部皮膚紅潤，無破損”），翻身時(shí)避免拖、拉、推，防止皮膚擦傷。皮膚清潔：保持患者皮膚清潔干燥，及時(shí)更換汗?jié)竦囊挛铩⒋矄?；每日用溫水為患者擦拭身體（避開手術(shù)切口），擦拭后涂抹潤膚露，保持皮膚滋潤。壓力緩解：在患者骶尾部、肩胛部、足跟部放置軟枕（厚度5-8cm），減輕局部壓力；使用氣墊床（壓力調(diào)節(jié)至25-30cmH?O），分散身體壓力。營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予高蛋白、高維生素飲食（如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜），每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.2g/kg，促進(jìn)皮膚修復(fù)；監(jiān)測患者體重變化，避免體重下降導(dǎo)致皮膚彈性進(jìn)一步降低。護(hù)理目標(biāo)：住院期間患者皮膚完整，無壓瘡、皮膚破損、皮膚感染等皮膚完整性受損情況。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)后生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房（3月12日13:15）后，立即連接心電監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度，每1小時(shí)記錄1次。13:15時(shí)，體溫36.9℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/90mmHg，血氧飽和度99%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min），各項(xiàng)指標(biāo)穩(wěn)定；14:15時(shí)，體溫37.0℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度99%，遵醫(yī)囑下調(diào)吸氧濃度至1L/min；15:15時(shí)，患者訴輕微頭痛（VAS評分2分），血壓132/80mmHg，無其他不適，抬高床頭30°后頭痛緩解；18:15時(shí)，體溫37.2℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓130/80mmHg，告知患者及家屬體溫輕度升高為術(shù)后吸收熱，無需特殊處理，囑多飲水（每日1500-2000ml）；20:15時(shí)，體溫37.1℃，其他生命體征正常。術(shù)后24小時(shí)（3月13日13:15），體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸18次/分，血壓132/82mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下），生命體征穩(wěn)定，停用心電監(jiān)護(hù)儀，改為每日監(jiān)測4次生命體征（8:00、12:00、16:00、20:00）。術(shù)后3月14日-3月19日，患者體溫始終維持在36.5-37.2℃，脈搏70-80次/分，呼吸18-20次/分，血壓128-135/78-85mmHg，生命體征持續(xù)穩(wěn)定。（二）疼痛護(hù)理干預(yù)術(shù)后3月12日13:15，患者主訴頭部切口疼痛，VAS評分4分，護(hù)理人員首先給予心理安慰，告知患者疼痛為術(shù)后正?，F(xiàn)象，隨后指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練，30分鐘后再次評估，VAS評分仍為4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。用藥后1小時(shí)（15:15）評估，患者訴疼痛明顯緩解，VAS評分2分；17:15評估，VAS評分1分，患者可安靜休息；21:15評估，患者訴無明顯疼痛，VAS評分0分，夜間睡眠良好，未被疼痛驚醒。3月13日8:00，患者訴翻身時(shí)輕微疼痛（VAS評分1分），無需用藥，護(hù)理人員指導(dǎo)家屬協(xié)助患者緩慢翻身，避免牽拉傷口；12:00評估，VAS評分0分；16:00、20:00評估，均無疼痛主訴。3月14日-3月15日，患者僅在活動(dòng)時(shí)偶有輕微疼痛（VAS評分1分），無需藥物干預(yù)，通過調(diào)整體位、保持病室安靜等非藥物措施即可緩解；3月16日起，患者無疼痛主訴，停止疼痛評估記錄。（三）感染預(yù)防干預(yù)切口護(hù)理：術(shù)后每日上午9:00更換切口敷料，操作前嚴(yán)格洗手，戴無菌手套，用碘伏棉球以切口為中心由內(nèi)向外消毒（直徑15cm），觀察切口情況。3月12日，切口敷料干燥，無紅腫、滲液；3月13日，切口周圍皮膚輕度發(fā)紅（直徑約1cm），無滲液、壓痛，立即告知醫(yī)生，醫(yī)生判斷為術(shù)后正常炎癥反應(yīng)，囑繼續(xù)觀察；3月14日，切口周圍發(fā)紅消退，敷料干燥；3月15日，切口愈合良好，無異常；3月16日，遵醫(yī)囑拔除頭部引流管，拔除后更換敷料，觀察切口無滲血、滲液；3月19日，切口拆線，拆線后觀察切口無紅腫、滲液，愈合等級為甲級。引流管護(hù)理：術(shù)后妥善固定引流管，用別針將引流袋固定于床頭，保持引流管通暢，避免扭曲、受壓。3月12日13:15-24:00，引流液呈淡紅色，引流量約80ml；3月13日，引流液顏色逐漸變淺（淡粉色），引流量約50ml；3月14日，引流液呈淡黃色清亮液體，引流量約20ml；3月15日8:00，引流量約10ml，遵醫(yī)囑夾閉引流管，觀察24小時(shí)，患者無頭痛、嘔吐等不適；3月16日8:00，遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除時(shí)嚴(yán)格無菌操作，按壓切口5分鐘無出血，更換無菌敷料?？股嘏c血糖控制：3月12日14:00-3月14日14:00，遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢曲松鈉2g（每日1次），用藥期間觀察患者無皮疹、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)；3月15日復(fù)查血常規(guī)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例58%，均正常，停止使用抗生素。血糖監(jiān)測方面，術(shù)后每日監(jiān)測空腹及三餐后2小時(shí)血糖，3月12日空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.2mmol/L；3月13日空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.8mmol/L；3月14日-3月19日，空腹血糖5.8-6.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖7.5-8.5mmol/L，血糖控制良好，未影響切口愈合。（四）顱內(nèi)壓增高預(yù)防干預(yù)意識與瞳孔監(jiān)測：術(shù)后3月12日13:15-19:15，每1小時(shí)評估1次GCS評分及瞳孔，均為15分，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射靈敏；19:15-3月13日13:15，每2小時(shí)評估1次，結(jié)果同前；3月13日13:15-3月15日13:15，每4小時(shí)評估1次，無異常；3月15日13:15后，停止意識與瞳孔監(jiān)測。癥狀觀察與體位護(hù)理：術(shù)后密切觀察患者有無顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，3月12日15:15，患者訴輕微頭痛（VAS評分2分），無嘔吐，抬高床頭30°后30分鐘頭痛緩解；3月13日-3月19日，患者無頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀。護(hù)理人員每日協(xié)助患者保持床頭抬高30°，指導(dǎo)患者緩慢翻身，避免劇烈咳嗽；患者術(shù)后出現(xiàn)輕微咳嗽（3月13日），遵醫(yī)囑給予氨溴索口服液10ml口服（每日3次），3天后咳嗽緩解，未引發(fā)顱內(nèi)壓增高。（五）自理能力恢復(fù)干預(yù)臥床期間護(hù)理：3月12日-3月13日（術(shù)后1-2天），每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上肢體活動(dòng)（如屈伸左側(cè)肢體，每次10分鐘，每日3次）；協(xié)助患者進(jìn)食（抬高床頭45°，給予米湯、藕粉等流質(zhì)飲食，逐漸過渡到粥、面條等半流質(zhì)飲食）；用溫水為患者擦拭面部、口腔，保持清潔；協(xié)助患者使用床上便器排便，每日記錄排便情況（3月12日-3月19日，患者每日排便1次，無便秘）。下床活動(dòng)訓(xùn)練：3月14日（術(shù)后第2天）下午，協(xié)助患者坐起（先抬高床頭30°，觀察5分鐘無頭暈，再抬高至60°、90°），患者坐起后無不適，坐起時(shí)間15分鐘；3月15日上午，協(xié)助患者床邊站立（護(hù)理人員扶持腰部，患者雙手扶床沿），站立時(shí)間5分鐘；下午，指導(dǎo)患者在有人陪同下行走10米，無頭暈、頭痛；3月16日，患者可獨(dú)立行走20米；3月17日，行走距離增至30米；3月18日-3月19日，行走距離增至50米，可獨(dú)立完成穿衣、洗漱、如廁，自理能力恢復(fù)至術(shù)前水平。（六）知識宣教與焦慮緩解干預(yù)知識宣教：3月12日，向患者及家屬講解術(shù)后切口護(hù)理、引流管護(hù)理及飲食要求，發(fā)放《顱骨修補(bǔ)術(shù)后康復(fù)手冊》；3月13日，示范翻身、坐起動(dòng)作，讓家屬實(shí)際操作，糾正不規(guī)范動(dòng)作（如家屬翻身時(shí)用力過猛，指導(dǎo)其輕柔翻身，保護(hù)頭部）；3月14日，講解降壓藥、降糖藥用藥知識，告知患者術(shù)后需繼續(xù)規(guī)律服藥，不可自行停藥；3月17日，明確復(fù)查時(shí)間（4月12日）及項(xiàng)目（頭顱CT），告知異常情況處理方法，留下科室聯(lián)系電話。3月19日（出院前），通過提問評估，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述護(hù)理要點(diǎn)、康復(fù)方法及復(fù)查要求，知識掌握良好。焦慮緩解：3月12日，患者擔(dān)心鈦網(wǎng)松動(dòng)，護(hù)理人員展示其術(shù)后頭顱CT（鈦網(wǎng)位置良好），解釋鈦網(wǎng)固定牢固，無需擔(dān)心；3月13日，家屬詢問醫(yī)療費(fèi)用，協(xié)助查詢明細(xì)并告知醫(yī)保報(bào)銷政策，減輕經(jīng)濟(jì)顧慮；3月14日，患者訴夜間入睡困難，指導(dǎo)其睡前聽輕音樂、用溫水泡腳，3月15日，患者訴睡眠6小時(shí)，無入睡困難；3月16日，患者表示對恢復(fù)有信心，焦慮情緒完全緩解。（七）皮膚護(hù)理干預(yù)術(shù)后每2小時(shí)協(xié)助患者翻身，記錄翻身時(shí)間及皮膚情況；每日用溫水擦拭患者身體（避開切口），更換汗?jié)褚挛?、床單；在骶尾部、肩胛部放置軟枕，使用氣墊床。3月12日-3月19日，患者皮膚始終保持清潔干燥，骶尾部、肩胛部、足跟部無發(fā)紅、破損；患者每日進(jìn)食良好，攝入足夠的蛋白質(zhì)與維生素，皮膚彈性良好，住院期間無皮膚完整性受損情況。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)生命體征監(jiān)測精準(zhǔn)：術(shù)后早期根據(jù)患者病情調(diào)整監(jiān)測頻率（每1小時(shí)1次），及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后吸收熱（體溫37.2℃），給予正確解釋，避免患者及家屬恐慌；生命體征穩(wěn)定后及時(shí)下調(diào)監(jiān)測頻率，既保證患者安全，又減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。疼痛護(hù)理流程規(guī)范：采用“評估-干預(yù)-再評估”的疼痛護(hù)理流程，結(jié)合藥物與非藥物措施，術(shù)后3天內(nèi)疼痛完全緩解，未影響患者睡眠及康復(fù)訓(xùn)練，患者滿意度高（出院時(shí)滿意度評分98分）。感染預(yù)防措施到位：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，每日觀察切口及引流管情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)切口周圍輕度發(fā)紅，與醫(yī)生溝通后密切觀察，避免過度醫(yī)療；抗生素使用規(guī)范，血糖控制良好，患者未發(fā)生感染，切口甲級愈合。自理能力訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者恢復(fù)情況制定個(gè)性化訓(xùn)練計(jì)劃，從床上活動(dòng)到床邊行走逐步過渡，避免過早活動(dòng)導(dǎo)致傷口受損，也避免過晚活動(dòng)引發(fā)臥床并發(fā)癥（如深靜脈血栓），術(shù)后7天自理能力恢復(fù)至術(shù)前水平。（二）護(hù)理不足家屬宣教的互動(dòng)性不足：術(shù)后初期（3月12日-3月13日），家屬對康復(fù)訓(xùn)練的