醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛的再審法律程序演講人01醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛的再審法律程序02引言：醫(yī)療托管背景下醫(yī)療糾紛再審程序的特殊意義03醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛的特殊性：再審程序面臨的新挑戰(zhàn)04醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的啟動條件05醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的舉證責(zé)任分配06醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的審理重點07醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的實務(wù)難點與應(yīng)對策略08結(jié)論：醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的價值與展望目錄01醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛的再審法律程序02引言：醫(yī)療托管背景下醫(yī)療糾紛再審程序的特殊意義引言：醫(yī)療托管背景下醫(yī)療糾紛再審程序的特殊意義隨著我國醫(yī)療體制改革的深入推進，醫(yī)療托管作為一種優(yōu)化醫(yī)療資源配置、提升管理效率的模式，在實踐中被廣泛應(yīng)用。具體而言，醫(yī)療托管是指醫(yī)療機構(gòu)（委托方）通過合同約定，將部分或全部經(jīng)營管理權(quán)、資產(chǎn)使用權(quán)等交由具有相應(yīng)資質(zhì)的專業(yè)機構(gòu)（受托方）行使，委托方保留醫(yī)療機構(gòu)所有權(quán)和最終決策權(quán)，受托方負責(zé)日常運營管理。這一模式在盤活存量醫(yī)療資源、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力的同時，也因責(zé)任主體多元化、法律關(guān)系復(fù)雜化，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛呈現(xiàn)出與傳統(tǒng)糾紛顯著不同的特征。醫(yī)療糾紛的再審程序，作為對已生效裁判進行再次審查的糾錯機制，其核心價值在于糾正司法裁判錯誤、維護當事人合法權(quán)益、統(tǒng)一法律適用標準。在醫(yī)療托管場景下，由于涉及委托方（醫(yī)療機構(gòu)）、受托方（管理公司）、患者等多方主體，且醫(yī)療行為、管理行為、合同行為相互交織，糾紛的成因、責(zé)任劃分、法律適用均更為復(fù)雜。此時，再審程序的啟動條件、審查重點、裁判邏輯均需結(jié)合托管模式的特點進行針對性調(diào)整，才能實現(xiàn)“案結(jié)事了”的司法目標。引言：醫(yī)療托管背景下醫(yī)療糾紛再審程序的特殊意義實踐中，因醫(yī)療托管引發(fā)的再審案件往往存在“主體認定難、事實查明難、責(zé)任劃分難”等突出問題。例如，某三甲醫(yī)院托管某縣級醫(yī)院后，患者因手術(shù)并發(fā)癥起訴該縣級醫(yī)院，一審法院認定由縣級醫(yī)院承擔責(zé)任，二審維持原判。再審中，患者提交新證據(jù)證明手術(shù)方案實際由托管方（某醫(yī)療管理公司）的專家團隊制定，且縣級醫(yī)院在手術(shù)過程中未履行必要的監(jiān)督職責(zé)，再審法院據(jù)此改判托管方與縣級醫(yī)院承擔連帶責(zé)任。這一案例充分揭示了醫(yī)療托管糾紛中再審程序?qū)τ诶迩遑?zé)任、實現(xiàn)公正的關(guān)鍵作用?；诖耍疚囊葬t(yī)療托管中醫(yī)療糾紛的再審程序為研究對象，結(jié)合法律法規(guī)、司法實踐及典型案例，系統(tǒng)分析該類糾紛的特殊性、再審啟動條件、舉證責(zé)任分配、審理重點及實務(wù)難點，旨在為法律從業(yè)者、醫(yī)療機構(gòu)管理者及患者提供有益參考，推動醫(yī)療托管糾紛的妥善解決，促進醫(yī)療托管行業(yè)的健康發(fā)展。03醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛的特殊性：再審程序面臨的新挑戰(zhàn)醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛的特殊性：再審程序面臨的新挑戰(zhàn)醫(yī)療托管作為一種復(fù)合型醫(yī)療合作模式，其法律結(jié)構(gòu)本質(zhì)上是“醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系”與“委托合同關(guān)系”的疊加。這種雙重法律關(guān)系的交織，使得醫(yī)療糾紛在責(zé)任主體、過錯認定、因果關(guān)系等方面呈現(xiàn)出與傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛顯著不同的特征，也為再審程序的啟動與審理帶來了新的挑戰(zhàn)。責(zé)任主體的復(fù)合性：多主體責(zé)任交叉下的“追責(zé)困境”在傳統(tǒng)醫(yī)療糾紛中，責(zé)任主體通常為醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員，法律關(guān)系相對清晰。但在醫(yī)療托管模式下，責(zé)任主體呈現(xiàn)“委托方（被托管醫(yī)療機構(gòu)）—受托方（托管管理公司）—醫(yī)務(wù)人員”三元結(jié)構(gòu)，三方的權(quán)利義務(wù)通過托管合同約定，而患者的損害后果可能源于醫(yī)療行為、管理行為或兩者的共同作用。責(zé)任主體的復(fù)合性：多主體責(zé)任交叉下的“追責(zé)困境”委托方的法定責(zé)任根據(jù)《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第四十三條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)對其醫(yī)務(wù)人員提供的醫(yī)療服務(wù)負責(zé)。在托管模式下，被托管醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療機構(gòu)主體，仍需承擔法定責(zé)任，包括：一是對醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)的審核義務(wù)（如確保執(zhí)業(yè)醫(yī)師具備相應(yīng)資質(zhì)）；二是對醫(yī)療行為的監(jiān)督義務(wù)（如對托管方制定的診療方案進行合規(guī)性審查）；三是對患者知情同意權(quán)的保障義務(wù)（如重大醫(yī)療決策需由醫(yī)療機構(gòu)最終確認并告知患者）。若托管方因管理疏漏導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)不全或醫(yī)療行為違規(guī)，被托管醫(yī)療機構(gòu)需承擔相應(yīng)法律責(zé)任。責(zé)任主體的復(fù)合性：多主體責(zé)任交叉下的“追責(zé)困境”受托方的合同責(zé)任與法定責(zé)任受托方（托管管理公司）作為專業(yè)管理機構(gòu)，其核心義務(wù)是通過專業(yè)管理提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。根據(jù)《民法典》第九百二十一條規(guī)定，受托人應(yīng)當按照委托人的指示處理委托事務(wù)。若托管合同明確約定受托方負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制、人員培訓(xùn)、診療方案審核等事項，且受托方未履行或未妥善履行上述義務(wù)導(dǎo)致患者損害，應(yīng)承擔合同責(zé)任。此外，若受托方的管理行為違反法律強制性規(guī)定（如過度醫(yī)療、偽造病歷），還可能承擔侵權(quán)責(zé)任。責(zé)任主體的復(fù)合性：多主體責(zé)任交叉下的“追責(zé)困境”責(zé)任競合與連帶責(zé)任認定當患者損害后果同時涉及醫(yī)療行為（醫(yī)務(wù)人員）和管理行為（受托方）時，可能產(chǎn)生責(zé)任競合。例如，某托管醫(yī)院因受托方未對護士進行規(guī)范培訓(xùn)，導(dǎo)致護士操作失誤給患者造成損害，此時被托管醫(yī)療機構(gòu)（法定責(zé)任主體）與受托方（管理過錯方）可能承擔連帶責(zé)任。但在實踐中，原審法院往往因未充分審查托管合同內(nèi)容，或未查明受托方的實際管理行為，導(dǎo)致責(zé)任劃分錯誤，成為再審程序啟動的重要事由。法律關(guān)系的復(fù)雜性：合同約定與法定義務(wù)的沖突醫(yī)療托管的核心法律文件是托管合同，其內(nèi)容通常包括托管范圍、管理權(quán)限、責(zé)任劃分、收益分配等條款。然而，托管合同作為平等主體間的約定，其效力不得違反法律強制性規(guī)定，且不能對抗善意第三人（患者）。當合同約定與法定義務(wù)發(fā)生沖突時，糾紛的解決需結(jié)合《民法典》合同編與侵權(quán)編的規(guī)定，而原審法院對合同條款效力的認定、法定義務(wù)的優(yōu)先性判斷失誤，可能成為再審的理由。法律關(guān)系的復(fù)雜性：合同約定與法定義務(wù)的沖突合同條款的效力審查托管合同中可能存在“免責(zé)條款”或“責(zé)任限制條款”，如“托管方對醫(yī)療行為不承擔責(zé)任”“所有醫(yī)療糾紛由被托管醫(yī)療機構(gòu)承擔”等。根據(jù)《民法典》第五百零六條，合同中的免責(zé)條款造成對方人身損害的，無效。因此，若托管合同試圖通過約定排除受托方的管理責(zé)任，該條款因違反法律強制性規(guī)定而無效，受托方仍需對其管理過錯承擔相應(yīng)責(zé)任。在再審程序中，若原審法院未對該條款效力進行審查，或錯誤認定其效力，當事人可據(jù)此申請再審。法律關(guān)系的復(fù)雜性：合同約定與法定義務(wù)的沖突法定義務(wù)的優(yōu)先性醫(yī)療機構(gòu)的法定義務(wù)（如保障患者安全、知情同意等）具有強制性，不因托管合同的約定而免除。例如，托管合同約定“被托管醫(yī)療機構(gòu)放棄對托管方診療方案的審核權(quán)”，但該約定違反了《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》第二十七條關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)必須保證醫(yī)療質(zhì)量的強制性規(guī)定，因此不能免除被托管醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督義務(wù)。若原審法院以合同約定為由，認定被托管醫(yī)療機構(gòu)不承擔監(jiān)督責(zé)任，屬于適用法律錯誤，可能引發(fā)再審。舉證責(zé)任的交叉性：專業(yè)壁壘與證據(jù)獲取的難度醫(yī)療糾紛本身具有高度專業(yè)性，患者往往難以證明醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系。在醫(yī)療托管模式下，由于受托方的管理行為具有較強的“內(nèi)部性”（如內(nèi)部管理制度、會議記錄、專家會診意見等），患者獲取相關(guān)證據(jù)的難度進一步加大，而原審法院對舉證責(zé)任的分配不當，也可能成為再審程序啟動的重要原因。舉證責(zé)任的交叉性：專業(yè)壁壘與證據(jù)獲取的難度患者舉證的“信息壁壘”患者通常難以知曉托管關(guān)系的具體內(nèi)容，例如托管方的實際管理權(quán)限、參與醫(yī)療決策的程度等。例如，某患者因誤診起訴被托管醫(yī)院，但無法證明誤診系托管方指派的“專家團隊”擅自修改診療方案所致，導(dǎo)致舉證不能。此時，若患者能在再審中提供新證據(jù)（如托管合同中明確約定受托方負責(zé)專家會診，或內(nèi)部郵件顯示受托方干預(yù)診療決策），則可能推翻原審判決。舉證責(zé)任的交叉性：專業(yè)壁壘與證據(jù)獲取的難度原審法院舉證責(zé)任分配的失誤根據(jù)《民法典》第一千二百二十二條，患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責(zé)任。在醫(yī)療糾紛中，通常實行“舉證責(zé)任倒置”，即由醫(yī)療機構(gòu)證明醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系或不存在醫(yī)療過錯。但在托管模式下，若損害后果源于受托方的管理行為（如未配備足夠醫(yī)護人員），患者需證明受托方的管理過錯，而原審法院可能因未明確受托方的訴訟地位（如列為第三人），導(dǎo)致舉證責(zé)任分配錯誤，患者在再審中可據(jù)此申請再審。04醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的啟動條件醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的啟動條件再審程序作為“最后的救濟途徑”，其啟動必須嚴格符合法定條件，以維護生效裁判的既判力。根據(jù)《民事訴訟法》第二百零七條，再審程序的啟動事由包括“有新的證據(jù)，足以推翻原判決、裁定”“原判決、裁定認定事實的主要證據(jù)不足”“原判決、裁定適用法律確有錯誤”等。結(jié)合醫(yī)療托管糾紛的特點，再審啟動條件需重點關(guān)注以下幾方面：新證據(jù)的提交：證明原審事實認定錯誤“新證據(jù)”是再審啟動的常見事由，但在醫(yī)療托管糾紛中，“新證據(jù)”的認定需結(jié)合其“三性”（真實性、合法性、關(guān)聯(lián)性）及“足以推翻原判決”的證明標準。新證據(jù)的提交：證明原審事實認定錯誤新證據(jù)的范圍在醫(yī)療托管糾紛中，新證據(jù)通常包括：-托管合同及相關(guān)補充協(xié)議：若原審未審查托管合同，或當事人提交了與原審不同的合同條款（如證明受托方實際參與醫(yī)療決策），可能推翻原審對責(zé)任主體的認定；-內(nèi)部管理文件：如托管方的《醫(yī)療質(zhì)量控制手冊》《專家會診記錄》《人員培訓(xùn)檔案》等，用于證明受托方未履行管理義務(wù)；-第三方鑒定意見：如原審未對托管方的管理行為是否構(gòu)成過錯進行鑒定，或再審中提交了新的鑒定意見，證明管理過錯與損害后果的因果關(guān)系；-證人證言：如原托管醫(yī)務(wù)人員證明“托管方要求降低醫(yī)療成本，導(dǎo)致檢查項目不足”，可證明管理過錯的存在。新證據(jù)的提交：證明原審事實認定錯誤新證據(jù)的范圍例如，在“王某訴某縣醫(yī)院及某醫(yī)療管理公司醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，原審認定由縣醫(yī)院承擔責(zé)任，再審中王某提交了托管合同，其中明確約定“醫(yī)療管理公司負責(zé)制定重大疾病診療方案并監(jiān)督實施”，以及該公司專家的會診記錄，證明診療方案由托管方制定，最終再審法院改判雙方承擔連帶責(zé)任。新證據(jù)的提交：證明原審事實認定錯誤“足以推翻原判決”的判斷標準并非所有新證據(jù)都能啟動再審，需結(jié)合原審裁判的邏輯進行判斷。若新證據(jù)能夠證明原審認定的“責(zé)任主體無過錯”“損害后果與醫(yī)療行為無關(guān)”等核心事實存在錯誤，且該錯誤直接影響裁判結(jié)果，則符合“足以推翻”的標準。例如，原審認定被托管醫(yī)療機構(gòu)已履行監(jiān)督義務(wù)，但再審中新證據(jù)顯示托管合同約定“醫(yī)療機構(gòu)不參與診療方案審核”，且托管方未履行審核義務(wù)，則足以推翻原審對“監(jiān)督義務(wù)履行”的事實認定。原審事實認定錯誤：遺漏關(guān)鍵主體或事實醫(yī)療托管糾紛往往涉及多個主體和復(fù)雜的事實，若原審法院遺漏了必要訴訟主體，或未查明關(guān)鍵事實，可能導(dǎo)致責(zé)任認定錯誤，構(gòu)成再審事由。原審事實認定錯誤：遺漏關(guān)鍵主體或事實遺漏必要共同訴訟當事人根據(jù)《民事訴訟法》第一百三十二條，必須共同進行訴訟的當事人，沒有參加訴訟的，人民法院應(yīng)當通知其參加訴訟。在醫(yī)療托管糾紛中，若損害后果同時涉及被托管醫(yī)療機構(gòu)和受托方的過錯，二者屬于必要共同訴訟當事人。若原審僅列被托管醫(yī)療機構(gòu)為被告，未追加受托方為共同被告，且影響案件事實查明的，當事人可申請再審。例如，李某訴某民營醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，原審僅判決醫(yī)院賠償，但李某在再審中提交證據(jù)證明醫(yī)院系由某醫(yī)療管理公司托管，且該公司負責(zé)采購醫(yī)療設(shè)備，因采購不合格設(shè)備導(dǎo)致手術(shù)失敗，最終再審法院追加該公司為共同被告并改判連帶責(zé)任。原審事實認定錯誤：遺漏關(guān)鍵主體或事實未查明托管關(guān)系的實際履行情況托管合同約定的內(nèi)容與實際履行情況可能存在差異，例如合同約定“受托方僅負責(zé)后勤管理”，但實際受托方參與醫(yī)療決策。若原審法院僅依據(jù)合同條款認定受托方責(zé)任，未審查實際履行情況，導(dǎo)致事實認定錯誤，可申請再審。例如，張某訴某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案，托管合同約定受托方“不參與臨床診療”，但再審中張某提交了該中心醫(yī)生的證言，證明“托管方的專家每周參與查房并修改醫(yī)囑”，證明受托方實際參與醫(yī)療決策，原審未查明該事實，構(gòu)成再審理由。原審適用法律錯誤：責(zé)任性質(zhì)認定與責(zé)任劃分不當醫(yī)療托管糾紛涉及侵權(quán)責(zé)任與合同責(zé)任的競合，原審法院對責(zé)任性質(zhì)的認定（如按份責(zé)任與連帶責(zé)任）、法律適用（如《民法典》侵權(quán)編與合同編的選擇）錯誤，可能構(gòu)成再審事由。原審適用法律錯誤：責(zé)任性質(zhì)認定與責(zé)任劃分不當責(zé)任性質(zhì)認定錯誤根據(jù)《民法典》第一千一百七十一條，二人以上分別實施侵權(quán)行為造成同一損害，能夠確定責(zé)任大小的，各自承擔相應(yīng)的責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的，平均承擔責(zé)任。第一千一百七十二條規(guī)定，二人以上實施危及他人人身、財產(chǎn)安全的行為，其中一人或者數(shù)人的行為造成他人損害，能夠確定責(zé)任大小的，各自承擔相應(yīng)的責(zé)任；難以確定責(zé)任大小的，平均承擔責(zé)任。在醫(yī)療托管糾紛中，若被托管醫(yī)療機構(gòu)與受托方的過錯行為直接結(jié)合導(dǎo)致?lián)p害，應(yīng)承擔連帶責(zé)任；若分別作用，承擔按份責(zé)任。若原審法院混淆了連帶責(zé)任與按份責(zé)任的適用條件，可申請再審。例如，趙某訴某醫(yī)院及醫(yī)療管理公司案，醫(yī)院未審核醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)，管理公司未進行培訓(xùn)，兩者過錯直接結(jié)合導(dǎo)致醫(yī)療事故，原審判按份責(zé)任，再審改判連帶責(zé)任。原審適用法律錯誤：責(zé)任性質(zhì)認定與責(zé)任劃分不當法律適用錯誤醫(yī)療托管糾紛可能同時涉及《民法典》侵權(quán)編（醫(yī)療損害責(zé)任）、合同編（委托合同）及《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》等法律法規(guī)。若原審法院錯誤適用法律，例如將托管合同中的“責(zé)任限制條款”作為裁判依據(jù)，而忽略《民法典》關(guān)于人身損害賠償?shù)膹娭菩砸?guī)定，構(gòu)成適用法律錯誤，可申請再審。審判程序違法：影響公正審判的程序瑕疵審判程序公正是實體公正的保障，若原審存在嚴重程序違法，可能影響案件的公正裁判，構(gòu)成再審事由。例如，原審法院應(yīng)當回避的審判人員未回避，未經(jīng)合法傳喚缺席判決，或剝奪當事人的辯論權(quán)利等。在醫(yī)療托管糾紛中，若受托方作為必要共同訴訟當事人，原審法院未通知其參加訴訟，構(gòu)成程序違法，可申請再審。05醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的舉證責(zé)任分配醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的舉證責(zé)任分配舉證責(zé)任分配是再審程序的核心環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到當事人的權(quán)利能否得到救濟。醫(yī)療托管糾紛因其專業(yè)性和復(fù)雜性，舉證責(zé)任分配需結(jié)合“誰主張，誰舉證”原則與舉證責(zé)任倒置規(guī)則，并平衡當事人之間的舉證能力差異。患者方的舉證責(zé)任：證明損害事實與托管關(guān)系的存在根據(jù)“誰主張，誰舉證”原則，患者方需首先證明以下事實：患者方的舉證責(zé)任：證明損害事實與托管關(guān)系的存在損害事實的存在患者需提供醫(yī)療記錄、診斷證明、費用票據(jù)等證據(jù)，證明其因醫(yī)療行為受到損害，如人身傷害、延誤治療導(dǎo)致的病情加重等?；颊叻降呐e證責(zé)任：證明損害事實與托管關(guān)系的存在托管關(guān)系的存在由于患者通常不參與托管合同的簽訂，需通過間接證據(jù)證明托管關(guān)系的存在，如：-被托管醫(yī)療機構(gòu)或受托方的公開聲明（如官網(wǎng)宣傳“某醫(yī)院由XX公司托管”）；-政府部門的批文（如衛(wèi)生行政部門同意托管的文件）；-媒體報道或知情證人的證言。例如，患者劉某通過某醫(yī)療管理公司的官網(wǎng)宣傳，證明其就診的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由該公司托管，并以此為由申請追加該公司為被告，法院予以支持?；颊叻降呐e證責(zé)任：證明損害事實與托管關(guān)系的存在過錯與因果關(guān)系的初步證明在醫(yī)療損害責(zé)任中，患者需證明醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員存在過錯（如違反診療規(guī)范），且該過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系。但在托管模式下，若損害后果可能源于受托方的管理行為，患者需進一步證明管理過錯的存在，如“托管方未配備足夠醫(yī)護人員導(dǎo)致延誤治療”，可提供排班表、患者就診記錄等證據(jù)。醫(yī)療機構(gòu)與受托方的舉證責(zé)任：證明無過錯或因果關(guān)系不成立根據(jù)《民法典》第一千二百二十二條，醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責(zé)任。在托管模式下，醫(yī)療機構(gòu)與受托方的舉證責(zé)任需根據(jù)其角色分工進一步細化：醫(yī)療機構(gòu)與受托方的舉證責(zé)任：證明無過錯或因果關(guān)系不成立被托管醫(yī)療機構(gòu)的舉證責(zé)任被托管醫(yī)療機構(gòu)作為法定責(zé)任主體，需證明：-醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)合格：如提供醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、職稱證書等；-履行了監(jiān)督義務(wù)：如提供對托管方管理行為的審核記錄、對醫(yī)療質(zhì)量的檢查報告；-醫(yī)療行為符合診療規(guī)范：如提供病歷、診療方案等，證明診療過程無過錯。例如，某醫(yī)院證明其對托管方的“專家會診方案”進行了合規(guī)性審查，并簽署了書面意見，且診療方案符合《臨床診療指南》，不構(gòu)成醫(yī)療過錯。醫(yī)療機構(gòu)與受托方的舉證責(zé)任：證明無過錯或因果關(guān)系不成立受托方的舉證責(zé)任STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1受托方需證明其已履行合同約定的管理義務(wù)，且管理行為與損害后果之間無因果關(guān)系：-履行管理義務(wù)：如提供《醫(yī)療質(zhì)量控制記錄》《人員培訓(xùn)檔案》《設(shè)備維護記錄》等；-管理行為無過錯：如證明其制定的診療方案符合診療規(guī)范，或已盡到合理注意義務(wù)（如委托第三方機構(gòu)進行醫(yī)療質(zhì)量評估）；-因果關(guān)系不成立：如證明損害后果系患者自身疾病、醫(yī)務(wù)人員個人過失或其他不可抗力導(dǎo)致，與自身管理行為無關(guān)。例如，某醫(yī)療管理公司證明其已對托管醫(yī)院的護士進行規(guī)范培訓(xùn)，并提供培訓(xùn)記錄和考核結(jié)果，護士操作失誤系個人原因，與公司管理無關(guān)。舉證責(zé)任的特殊規(guī)則：證據(jù)提出命令與舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移在醫(yī)療托管糾紛中，由于患者與醫(yī)療機構(gòu)之間存在信息不對稱，原審或再審法院可依據(jù)《民事訴訟法》的解釋，適用“證據(jù)提出命令”或“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”規(guī)則，平衡雙方舉證能力。舉證責(zé)任的特殊規(guī)則：證據(jù)提出命令與舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移證據(jù)提出命令若患者因客觀原因無法獲取由醫(yī)療機構(gòu)或受托方掌握的證據(jù)（如托管合同、內(nèi)部管理文件），可向法院申請責(zé)令對方提交。若對方無正當理由拒不提交，法院可推定患者主張的事實成立。例如，患者申請法院調(diào)取托管醫(yī)院的“專家會診記錄”，醫(yī)院以“內(nèi)部資料”為由拒絕，法院可認定該記錄存在并對患者有利。舉證責(zé)任的特殊規(guī)則：證據(jù)提出命令與舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移若醫(yī)療機構(gòu)或受托方已初步證明其無過錯或因果關(guān)系不成立，但患者提供證據(jù)證明該證明不充分（如醫(yī)院提供“培訓(xùn)記錄”但無培訓(xùn)簽到表），舉證責(zé)任可轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機構(gòu)，需進一步提供證據(jù)證明其履行了管理義務(wù)。06醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的審理重點醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的審理重點再審程序的核心是“糾錯”，即通過重新審查案件事實和法律適用，糾正原審的錯誤裁判。在醫(yī)療托管糾紛中，再審法院需重點關(guān)注以下問題：托管合同效力的審查：約定與法定的沖突協(xié)調(diào)托管合同是確定委托方與受托方權(quán)利義務(wù)的基礎(chǔ)，其效力直接關(guān)系到責(zé)任劃分。再審法院需重點審查：托管合同效力的審查：約定與法定的沖突協(xié)調(diào)合同條款的合法性托管合同不得違反法律強制性規(guī)定，如《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)必須獨立承擔醫(yī)療責(zé)任的規(guī)定，《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》關(guān)于保障患者權(quán)益的規(guī)定。例如，若托管合同約定“受托方對醫(yī)療糾紛不承擔任何責(zé)任”，該條款因違反《民法典》第五百零六條而無效。托管合同效力的審查：約定與法定的沖突協(xié)調(diào)合同內(nèi)容的明確性托管合同應(yīng)明確托管范圍、管理權(quán)限、責(zé)任劃分等核心內(nèi)容。若合同約定模糊（如“托管方負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量”但未明確具體職責(zé)），再審法院需結(jié)合實際履行情況解釋合同條款，或依據(jù)行業(yè)慣例確定雙方權(quán)利義務(wù)。例如，某托管合同約定“托管方負責(zé)全面醫(yī)療管理”，但未明確是否包括診療方案審核。再審中，法院結(jié)合托管方的實際行為（如定期組織專家會診、修改醫(yī)囑），認定其有權(quán)參與診療方案決策，并承擔相應(yīng)管理責(zé)任。醫(yī)療過錯與管理過錯的區(qū)分與結(jié)合醫(yī)療過錯是醫(yī)務(wù)人員違反診療規(guī)范的行為，管理過錯是受托方未履行管理義務(wù)的行為。再審法院需厘清兩者與損害后果的因果關(guān)系：醫(yī)療過錯與管理過錯的區(qū)分與結(jié)合醫(yī)療過錯的認定醫(yī)療過錯的認定需依據(jù)《醫(yī)療事故分級標準》《臨床診療指南》等規(guī)范，通過醫(yī)療損害鑒定確定。若損害后果系醫(yī)務(wù)人員個人過錯導(dǎo)致，與托管管理無關(guān)，則由被托管醫(yī)療機構(gòu)承擔責(zé)任；若醫(yī)務(wù)人員過錯系因托管方未進行培訓(xùn)或監(jiān)督不足導(dǎo)致，則醫(yī)療機構(gòu)與受托方承擔連帶責(zé)任。醫(yī)療過錯與管理過錯的區(qū)分與結(jié)合管理過錯的認定管理過錯的認定需結(jié)合托管合同約定和行業(yè)標準，如托管方是否配備足夠管理人員、是否建立醫(yī)療質(zhì)量控制體系、是否對醫(yī)務(wù)人員進行定期考核等。例如，若托管方為降低成本，減少護士數(shù)量，導(dǎo)致護士因超負荷工作發(fā)生操作失誤，構(gòu)成管理過錯。醫(yī)療過錯與管理過錯的區(qū)分與結(jié)合過錯結(jié)合的處理若醫(yī)療過錯與管理過錯直接結(jié)合（如醫(yī)務(wù)人員違規(guī)用藥系因托管方要求降低成本），則兩者承擔連帶責(zé)任；若分別作用（如醫(yī)務(wù)人員個人失誤+托管方未及時處理投訴），則根據(jù)過錯大小承擔按份責(zé)任?；颊咧橥鈾?quán)的保障：托管模式下的特殊要求患者知情同意權(quán)是醫(yī)療糾紛中的重要法律問題，在托管模式下，因決策主體可能涉及醫(yī)療機構(gòu)與受托方，需明確告知義務(wù)的履行主體?；颊咧橥鈾?quán)的保障：托管模式下的特殊要求告知義務(wù)的履行主體根據(jù)《民法典》第一千二百一十九條，醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當向患者說明病情和醫(yī)療措施。若托管合同約定受托方參與醫(yī)療決策（如制定重大手術(shù)方案），則告知義務(wù)可由醫(yī)療機構(gòu)或其委托的醫(yī)務(wù)人員履行，但需明確告知患者“診療方案經(jīng)托管方專家審核”，確保患者對決策主體的知情?；颊咧橥鈾?quán)的保障：托管模式下的特殊要求告知內(nèi)容與形式的合法性告知內(nèi)容需包括醫(yī)療風(fēng)險、替代方案、預(yù)期效果等，并采用書面形式由患者或其家屬簽字。若托管方擅自修改診療方案且未告知患者，構(gòu)成對知情同意權(quán)的侵犯，需承擔相應(yīng)責(zé)任。例如，患者周某因心臟手術(shù)入住托管醫(yī)院，原告知方案為“開胸手術(shù)”，但受托方專家改為“介入手術(shù)”并實施，周某術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥。再審法院認定，醫(yī)院未告知手術(shù)方案變更，侵犯了知情同意權(quán)，判決醫(yī)院與受托方連帶賠償。損害賠償范圍的確定：直接損失與間接損失的劃分醫(yī)療糾紛的損害賠償包括醫(yī)療費、誤工費、護理費、殘疾賠償金、精神損害撫慰金等。在托管模式下，賠償范圍的確定需注意：損害賠償范圍的確定：直接損失與間接損失的劃分直接損失與間接損失的區(qū)分直接損失包括醫(yī)療費、護理費等實際支出，間接損失包括誤工費、殘疾賠償金等未來可得利益的損失。若托管方的管理過錯導(dǎo)致患者殘疾，需計算殘疾賠償金；若導(dǎo)致患者死亡，需賠償死亡賠償金及喪葬費。損害賠償范圍的確定：直接損失與間接損失的劃分精神損害撫慰金的適用根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問題的解釋》，醫(yī)療損害造成嚴重精神損害的，可主張精神損害撫慰金。在托管糾紛中，若因醫(yī)療機構(gòu)或受托方的過錯導(dǎo)致患者嚴重殘疾或死亡，法院可根據(jù)過錯程度支持精神損害撫慰金。07醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的實務(wù)難點與應(yīng)對策略醫(yī)療托管中醫(yī)療糾紛再審程序的實務(wù)難點與應(yīng)對策略盡管法律對再審程序有明確規(guī)定，但在醫(yī)療托管糾紛的實踐中，仍面臨諸多難點，需要法律從業(yè)者、醫(yī)療機構(gòu)管理者及患者共同應(yīng)對。難點一：托管關(guān)系的隱蔽性與證據(jù)獲取困難問題表現(xiàn)：受托方通常以“幕后管理者”身份存在，患者難以知曉托管關(guān)系的具體內(nèi)容，導(dǎo)致無法證明損害后果與托管管理的關(guān)聯(lián)性。應(yīng)對策略：-患者方面：通過公開渠道（如政府網(wǎng)站、企業(yè)官網(wǎng)）查詢醫(yī)療機構(gòu)托管信息，或申請法院調(diào)取衛(wèi)生行政部門的托管批文；若發(fā)現(xiàn)托管線索，及時申請證據(jù)保全，防止托管方銷毀內(nèi)部文件。-法院方面：依職權(quán)調(diào)取托管合同及相關(guān)資料，或適用“證據(jù)提出命令”，責(zé)令醫(yī)療機構(gòu)或受托方提交內(nèi)部管理文件；若對方拒不提交，推定患者主張的事實成立。難點二：過錯認定中的專業(yè)壁壘問題表現(xiàn)：醫(yī)療過錯與管理過錯的認定需醫(yī)學(xué)和管理學(xué)專業(yè)知識，法官往往依賴鑒定意見，但鑒定機構(gòu)可