山東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點實施效果評估：基于多維度視角的剖析一、引言1.1研究背景與意義1.1.1研究背景隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求日益增長，對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、效率和公平性也提出了更高的要求。然而，當(dāng)前我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系仍存在諸多問題，如優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均衡，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力薄弱，縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間協(xié)同合作不足等，這些問題嚴(yán)重制約了縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的提升，影響了群眾的就醫(yī)體驗和健康權(quán)益。為解決上述問題，國家積極推進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）建設(shè)。2019年，國家衛(wèi)生健康委等部門確定了567個縣（市、區(qū)）為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，旨在通過整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)化服務(wù)體系，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動分級診療制度的落實。山東省作為我國的經(jīng)濟(jì)和人口大省，積極響應(yīng)國家政策，大力推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點工作。2024年6月，省衛(wèi)生健康委等10部門聯(lián)合印發(fā)了《山東省全面深化緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實施意見》（魯衛(wèi)發(fā)〔2024〕2號），明確緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)由試點走向了全面推開階段，并對縣域醫(yī)共體建設(shè)工作提出了具體目標(biāo)要求，如到2025年年底，力爭90%以上的縣（市，有條件的市轄區(qū)可參照）基本建成布局合理、人財物統(tǒng)一管理、權(quán)責(zé)清晰、運(yùn)行高效、分工協(xié)作、服務(wù)連續(xù)、信息共享的縣域醫(yī)共體，縣域內(nèi)基層門急診人次占比達(dá)到65%以上。在此背景下，山東省各地紛紛開展緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，積極探索適合本地的醫(yī)共體建設(shè)模式和運(yùn)行機(jī)制。1.1.2研究意義本研究對山東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點實施效果進(jìn)行評估，具有重要的理論和實踐意義。從理論層面來看，當(dāng)前關(guān)于緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的研究雖取得了一定成果，但仍存在一些不足之處。部分研究側(cè)重于政策解讀和理論探討，對實踐中的具體問題和實施效果缺乏深入分析；在評估指標(biāo)體系和方法上，尚未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，不同地區(qū)的研究結(jié)果缺乏可比性。本研究通過構(gòu)建科學(xué)合理的評估指標(biāo)體系，運(yùn)用多種研究方法對山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點實施效果進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評估，能夠豐富和完善縣域醫(yī)共體建設(shè)的理論研究，為后續(xù)研究提供參考和借鑒。從實踐意義來講，通過對山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點實施效果的評估，可以全面了解醫(yī)共體建設(shè)在提升縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、優(yōu)化資源配置、推動分級診療等方面取得的成效，發(fā)現(xiàn)建設(shè)過程中存在的問題和不足，為政府部門制定相關(guān)政策提供科學(xué)依據(jù)，從而進(jìn)一步完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的根本目的是提升群眾的健康水平，讓群眾就近享有更加公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)。通過評估實施效果，能夠及時發(fā)現(xiàn)群眾在就醫(yī)過程中遇到的問題，推動醫(yī)共體不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和水平，提高群眾的就醫(yī)滿意度和健康獲得感。醫(yī)改是我國醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的一項重要任務(wù)，緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是醫(yī)改的重要內(nèi)容之一。對山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點實施效果進(jìn)行評估，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，有助于為全國其他地區(qū)的醫(yī)共體建設(shè)和醫(yī)改工作提供有益的借鑒，推動我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入發(fā)展。1.2國內(nèi)外研究現(xiàn)狀1.2.1國外研究現(xiàn)狀國外雖無與我國縣域醫(yī)共體完全相同的模式，但在整合醫(yī)療服務(wù)體系、提升基層醫(yī)療服務(wù)能力等方面有豐富的探索與實踐。美國的“accountablecareorganizations（ACOs）”，即責(zé)任醫(yī)療組織，以整合醫(yī)療資源、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制醫(yī)療成本為目標(biāo)，通過多機(jī)構(gòu)合作，為特定人群提供全面、協(xié)調(diào)的醫(yī)療服務(wù)，參與的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對患者的健康結(jié)果負(fù)責(zé)，若能在保證服務(wù)質(zhì)量的同時控制成本，便可分享節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用。英國推行的“臨床委托集團(tuán)（CCGs）”，由基層醫(yī)療醫(yī)生主導(dǎo)，負(fù)責(zé)規(guī)劃和購買當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)，促進(jìn)了基層醫(yī)療與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)作，有效整合醫(yī)療資源，提升醫(yī)療服務(wù)效率。日本構(gòu)建的“地域醫(yī)療集團(tuán)”，以地域為單位整合醫(yī)療資源，實現(xiàn)不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的分工協(xié)作，提升了基層醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性。在學(xué)術(shù)研究方面，國外學(xué)者主要聚焦于醫(yī)療服務(wù)整合的模式、效果及影響因素。學(xué)者Kringos等對歐洲多個國家的醫(yī)療服務(wù)整合實踐進(jìn)行研究，指出有效的整合模式應(yīng)注重不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的協(xié)同合作、信息共享以及以患者為中心的服務(wù)理念。研究表明，成功的醫(yī)療服務(wù)整合可提高醫(yī)療服務(wù)效率、改善患者健康結(jié)局并降低醫(yī)療成本。但在整合過程中，面臨著諸如利益分配不均、管理協(xié)調(diào)困難、信息系統(tǒng)不兼容等挑戰(zhàn)。Shi等學(xué)者通過對美國ACOs的研究發(fā)現(xiàn)，ACOs在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和控制成本方面取得了一定成效，但不同地區(qū)和組織之間的效果存在差異，其中組織管理能力、醫(yī)生參與度和激勵機(jī)制等因素對ACOs的運(yùn)行效果有著重要影響。1.2.2國內(nèi)研究現(xiàn)狀國內(nèi)關(guān)于縣域醫(yī)共體建設(shè)的研究自政策推行以來不斷涌現(xiàn)，研究內(nèi)容涵蓋醫(yī)共體的建設(shè)模式、運(yùn)行機(jī)制、實施效果、存在問題及對策建議等多個方面。在建設(shè)模式上，各地根據(jù)自身實際情況進(jìn)行了多種探索，形成了不同的模式。如安徽省天長市以縣級醫(yī)院為龍頭，整合縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，成立醫(yī)療集團(tuán)，實行人財物統(tǒng)一管理；浙江省德清縣構(gòu)建“1+N”模式的醫(yī)共體，即1家縣級醫(yī)院牽頭，N家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與，實現(xiàn)資源共享、責(zé)任共擔(dān)。在運(yùn)行機(jī)制研究方面，學(xué)者們關(guān)注醫(yī)共體的管理體制、人事制度、薪酬制度、醫(yī)保支付方式等。在管理體制上，強(qiáng)調(diào)建立健全醫(yī)共體管理委員會，明確政府、醫(yī)共體和成員單位的職責(zé)，完善內(nèi)部決策機(jī)制；人事制度上，探索“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”等人才流動機(jī)制，解決基層人才短缺問題；薪酬制度方面，主張建立與績效掛鉤的薪酬體系，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性；醫(yī)保支付方式改革上，推行總額預(yù)付、按病種付費(fèi)等方式，發(fā)揮醫(yī)?；鸬母軛U作用，引導(dǎo)合理診療行為。實施效果研究中，眾多學(xué)者通過實證研究對醫(yī)共體建設(shè)成效進(jìn)行評估。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)共體建設(shè)在提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力、優(yōu)化醫(yī)療資源配置、推動分級診療等方面取得了一定成效。一些地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次、住院人次有所增加，縣域內(nèi)就診率提高，患者外流現(xiàn)象得到緩解。在資源配置上，通過設(shè)備共享、技術(shù)幫扶等方式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的硬件設(shè)施和服務(wù)水平得到提升。但醫(yī)共體建設(shè)也存在諸多問題，如部分地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)存在形式大于內(nèi)容的情況，整合深度不夠，仍存在“聯(lián)而不合”的現(xiàn)象；在管理方面，面臨著管理水平參差不齊、信息化建設(shè)滯后等問題；在利益分配上，各成員單位之間的利益協(xié)調(diào)機(jī)制尚不完善，影響了積極性；人才隊伍建設(shè)方面，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才流失嚴(yán)重，人才短缺問題依舊突出。針對這些問題，學(xué)者們提出了相應(yīng)的對策建議，包括加強(qiáng)政策支持和引導(dǎo)，完善醫(yī)共體管理體制和運(yùn)行機(jī)制，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)等。1.2.3國內(nèi)外研究述評國外在醫(yī)療服務(wù)整合方面的實踐和研究為我國縣域醫(yī)共體建設(shè)提供了一定的借鑒，其先進(jìn)的管理理念、成熟的市場機(jī)制和完善的法律保障體系等方面值得學(xué)習(xí)。但由于國內(nèi)外醫(yī)療體制、社會文化背景等存在差異，不能完全照搬國外模式，需結(jié)合我國國情進(jìn)行本土化改造。國內(nèi)關(guān)于縣域醫(yī)共體建設(shè)的研究取得了豐碩成果，為醫(yī)共體的實踐提供了理論支持和實踐指導(dǎo)。但已有研究仍存在一些不足，在研究視角上，部分研究局限于單一地區(qū)或單一醫(yī)共體，缺乏多地區(qū)、多案例的比較研究，研究結(jié)果的普適性和推廣性受到一定限制；在研究方法上，以定性研究為主，定量研究相對較少，研究結(jié)果的科學(xué)性和準(zhǔn)確性有待進(jìn)一步提高；在評估指標(biāo)體系上，尚未形成統(tǒng)一、科學(xué)、全面的評估指標(biāo)體系，不同研究的評估指標(biāo)和方法存在差異，導(dǎo)致研究結(jié)果缺乏可比性；在研究內(nèi)容上，對醫(yī)共體建設(shè)中的深層次問題，如利益相關(guān)者的利益博弈、政策協(xié)同效應(yīng)等研究不夠深入，難以提出切實可行的解決方案。因此，本研究將在已有研究基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善研究方法和評估指標(biāo)體系，深入探討山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點實施效果，為縣域醫(yī)共體建設(shè)提供更具針對性和可操作性的建議。1.3研究方法與創(chuàng)新點1.3.1研究方法文獻(xiàn)研究法：通過廣泛查閱國內(nèi)外關(guān)于縣域醫(yī)共體建設(shè)的相關(guān)文獻(xiàn)資料，包括學(xué)術(shù)期刊論文、學(xué)位論文、政府政策文件、研究報告等，梳理縣域醫(yī)共體建設(shè)的理論基礎(chǔ)、政策背景、實踐經(jīng)驗及研究現(xiàn)狀，為研究提供理論支撐和研究思路。運(yùn)用文獻(xiàn)計量分析工具，對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析，如關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析、作者合作網(wǎng)絡(luò)分析等，深入了解該領(lǐng)域的研究熱點和前沿動態(tài)，明確研究的切入點和創(chuàng)新點。案例分析法：選取山東省內(nèi)多個具有代表性的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點案例，如[具體案例縣1]、[具體案例縣2]等，對其建設(shè)過程、運(yùn)行機(jī)制、實施效果等進(jìn)行深入調(diào)查和分析。通過實地調(diào)研、訪談相關(guān)人員、收集一手資料等方式，詳細(xì)了解每個案例的成功經(jīng)驗和存在問題。運(yùn)用對比分析方法，對不同案例進(jìn)行橫向比較，總結(jié)出共性規(guī)律和差異特點，為提出針對性的建議提供實踐依據(jù)。數(shù)據(jù)統(tǒng)計法：收集山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息、醫(yī)療服務(wù)量、醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)?；鹗褂们闆r、患者滿意度等數(shù)據(jù)。運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，如計算均值、標(biāo)準(zhǔn)差、頻率等，了解數(shù)據(jù)的基本特征和分布情況。采用相關(guān)性分析、回歸分析等方法，探究醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)因素與實施效果之間的關(guān)系，為評估醫(yī)共體建設(shè)成效提供量化依據(jù)。問卷調(diào)查法：設(shè)計針對醫(yī)共體建設(shè)相關(guān)利益主體（如醫(yī)務(wù)人員、患者、政府部門工作人員等）的調(diào)查問卷，了解他們對醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)知、態(tài)度、參與度和滿意度等情況。通過分層抽樣的方法，選取不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員和患者，以及相關(guān)政府部門工作人員作為調(diào)查對象，確保樣本的代表性。運(yùn)用統(tǒng)計分析方法對問卷數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，挖掘數(shù)據(jù)背后的信息，為研究提供多角度的實證支持。訪談法：與醫(yī)共體建設(shè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、患者及政府部門工作人員等進(jìn)行面對面訪談或電話訪談，深入了解他們在醫(yī)共體建設(shè)過程中的實際感受、遇到的問題和建議。制定詳細(xì)的訪談提綱，明確訪談目的和內(nèi)容，確保訪談的針對性和有效性。對訪談內(nèi)容進(jìn)行記錄和整理，運(yùn)用內(nèi)容分析法提煉出關(guān)鍵信息和主題，為研究提供深入的質(zhì)性資料。1.3.2創(chuàng)新點研究視角創(chuàng)新：以往研究多聚焦于單一醫(yī)共體或某一地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)，本研究從全省層面出發(fā)，綜合考慮山東省不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況等因素，選取多個典型案例進(jìn)行對比研究，全面系統(tǒng)地評估山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點實施效果，研究視角更為宏觀和全面，能夠為全省乃至全國的醫(yī)共體建設(shè)提供更具普適性的經(jīng)驗和借鑒。評估指標(biāo)體系創(chuàng)新：在借鑒現(xiàn)有研究成果的基礎(chǔ)上，結(jié)合山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的目標(biāo)和特點，構(gòu)建一套科學(xué)、全面、可操作的評估指標(biāo)體系。該體系不僅涵蓋醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療資源配置、分級診療等傳統(tǒng)指標(biāo)，還納入了醫(yī)共體內(nèi)部管理協(xié)同性、信息化建設(shè)水平、群眾健康獲得感等反映醫(yī)共體建設(shè)深層次內(nèi)涵的指標(biāo)，從多個維度對醫(yī)共體建設(shè)實施效果進(jìn)行評估，使評估結(jié)果更能準(zhǔn)確反映醫(yī)共體建設(shè)的實際成效。研究方法創(chuàng)新：采用多種研究方法相結(jié)合的方式，將文獻(xiàn)研究法、案例分析法、數(shù)據(jù)統(tǒng)計法、問卷調(diào)查法和訪談法有機(jī)融合，充分發(fā)揮各種研究方法的優(yōu)勢，實現(xiàn)定性研究與定量研究的相互補(bǔ)充。通過文獻(xiàn)研究梳理理論基礎(chǔ)和研究現(xiàn)狀，為后續(xù)研究提供方向；利用案例分析法深入剖析典型案例，獲取實踐經(jīng)驗；運(yùn)用數(shù)據(jù)統(tǒng)計法對客觀數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析，增強(qiáng)研究的科學(xué)性；通過問卷調(diào)查和訪談法收集相關(guān)利益主體的主觀感受和意見，豐富研究內(nèi)容，使研究結(jié)果更具說服力和實踐指導(dǎo)意義。二、相關(guān)理論與概念2.1緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體的內(nèi)涵緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體是在縣域范圍內(nèi)，以整合優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源、提升整體服務(wù)效能為目標(biāo)，將縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等通過特定管理和運(yùn)行機(jī)制，緊密聯(lián)結(jié)成責(zé)任、管理、服務(wù)與利益共同體。國家衛(wèi)生健康委基層司司長傅衛(wèi)指出，緊密型縣域醫(yī)共體通過整合縣域內(nèi)縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，以縣帶鄉(xiāng)、以鄉(xiāng)帶村，形成梯次幫扶帶動，優(yōu)化資源整合與下沉，拓展服務(wù)模式和內(nèi)容，提高縣域醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)整體效能，讓百姓在家門口獲得更高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。其構(gòu)成要素主要涵蓋以下方面：在組織架構(gòu)上，通常以縣級醫(yī)院為牽頭單位，聯(lián)合其他縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，共同構(gòu)成醫(yī)共體成員單位，成員單位法人資格原則上保持不變。如山東省[具體縣名]，以縣級人民醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合縣中醫(yī)醫(yī)院、婦幼保健院以及周邊多個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建醫(yī)共體，明確各成員單位在醫(yī)共體中的角色與定位。在管理機(jī)制方面，構(gòu)建統(tǒng)一管理體系，實現(xiàn)行政、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)、績效、信息等統(tǒng)一管理。在人員管理上推行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，促進(jìn)人才合理流動；財務(wù)管理實施統(tǒng)一預(yù)算、核算與監(jiān)管。業(yè)務(wù)協(xié)同上，建立分級診療、雙向轉(zhuǎn)診制度，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療范圍與職責(zé)，確?；颊叩玫胶侠?、連續(xù)治療。在利益分配機(jī)制上，打破原有醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自為政局面，建立利益共享、風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，通過醫(yī)保基金總額預(yù)付、結(jié)余留用等方式，促使醫(yī)共體成員共同控制醫(yī)療成本、提高服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)利益均衡。緊密型縣域醫(yī)共體具有顯著特點。其一，強(qiáng)調(diào)協(xié)同性，各成員單位摒棄個體發(fā)展理念，樹立共同體意識，在醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)等多方面協(xié)同合作。如在醫(yī)療服務(wù)中，上級醫(yī)院專家定期到基層坐診、帶教，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)患者康復(fù)與健康管理，形成“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的有序就醫(yī)格局。其二，具備資源整合性，整合縣域內(nèi)人力、物力、財力及信息資源，提高資源配置與使用效率。通過建立醫(yī)學(xué)檢驗、影像等資源共享中心，避免基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)購置設(shè)備，實現(xiàn)資源共享與利用最大化。其三，呈現(xiàn)服務(wù)連續(xù)性，以患者為中心，提供預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等一體化、連續(xù)性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。從疾病預(yù)防、診斷治療到康復(fù)護(hù)理，患者在醫(yī)共體內(nèi)可享受連貫、全程醫(yī)療服務(wù)，保障健康權(quán)益。2.2理論基礎(chǔ)2.2.1協(xié)同理論協(xié)同理論由德國物理學(xué)家赫爾曼?哈肯（HermannHaken）于20世紀(jì)70年代提出，是一門研究不同系統(tǒng)間協(xié)同合作規(guī)律的新興學(xué)科。該理論認(rèn)為，任何一個開放系統(tǒng)都是由眾多子系統(tǒng)構(gòu)成，在一定條件下，這些子系統(tǒng)通過相互作用、相互協(xié)作，能夠自發(fā)地形成時間、空間或功能上的有序結(jié)構(gòu)，使系統(tǒng)從無序狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)橛行驙顟B(tài)。在協(xié)同過程中，系統(tǒng)內(nèi)存在著序參量，它是描述系統(tǒng)宏觀有序程度的變量，當(dāng)系統(tǒng)處于無序狀態(tài)時，序參量為零；隨著外界條件的變化，序參量逐漸增大，當(dāng)達(dá)到某一臨界點時，序參量迅速增長，系統(tǒng)發(fā)生相變，形成新的有序結(jié)構(gòu)。在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，協(xié)同理論有著重要的應(yīng)用價值。醫(yī)共體作為一個復(fù)雜的系統(tǒng)，包含縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等多個子系統(tǒng)，各子系統(tǒng)之間存在著密切的聯(lián)系和相互作用。通過協(xié)同合作，醫(yī)共體可以實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。在醫(yī)療服務(wù)方面，縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以協(xié)同開展分級診療，縣級醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥的診治，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)常見病、多發(fā)病的診療和康復(fù)護(hù)理，實現(xiàn)患者的合理分流和有序就醫(yī)。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，醫(yī)共體各成員單位可以協(xié)同開展疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健等工作，形成全方位的公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高居民的健康水平。在人才培養(yǎng)方面，縣級醫(yī)院可以發(fā)揮自身優(yōu)勢，為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則為縣級醫(yī)院提供實踐基地，促進(jìn)人才的全面發(fā)展。2.2.2資源整合理論資源整合理論認(rèn)為，企業(yè)或組織為實現(xiàn)自身目標(biāo)，需對內(nèi)部和外部不同來源、層次、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容的資源進(jìn)行識別、選擇、汲取、配置、激活與有機(jī)融合，使資源具備柔性、條理性、系統(tǒng)性和價值性，創(chuàng)造出新資源。在資源整合過程中，需遵循系統(tǒng)性、互補(bǔ)性、動態(tài)性等原則，以實現(xiàn)資源的優(yōu)化配置，提升組織的核心競爭力。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是資源整合理論在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的實踐應(yīng)用?？h域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源分散在各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過組建醫(yī)共體，可對這些資源進(jìn)行有效整合。在人力資源整合上，推行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，促進(jìn)人才在醫(yī)共體內(nèi)合理流動，解決基層人才短缺問題。以山東省[具體縣名]醫(yī)共體為例，通過統(tǒng)一招聘、調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，實現(xiàn)人才在縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間合理分布，提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。物力資源整合中，建立醫(yī)學(xué)檢驗、影像、消毒供應(yīng)等資源共享中心，避免基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)購置設(shè)備，提高設(shè)備利用率。如[具體縣名]醫(yī)共體建成醫(yī)學(xué)檢驗共享中心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)樣本可集中檢測，縮短檢測時間、降低成本。在財力資源整合上，實施統(tǒng)一財務(wù)預(yù)算、核算與監(jiān)管，加強(qiáng)資金統(tǒng)籌管理，提高資金使用效率。2.2.3分級診療理論分級診療理論的核心是依據(jù)疾病的輕重緩急和治療難易程度進(jìn)行分級，讓不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的診療任務(wù)，形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的診療模式。這一模式的目的在于合理利用醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)效率，使患者得到及時、有效的治療，同時減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)主要承擔(dān)居民的基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)以及常見疾病的診療；縣級及以上醫(yī)院則重點負(fù)責(zé)疑難重癥的診治。在患者病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療。緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)為分級診療制度的落實提供了有力支撐。醫(yī)共體通過內(nèi)部協(xié)同和資源整合，明確各成員單位功能定位，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)。建立健全雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制，暢通患者上下轉(zhuǎn)診渠道，確保患者在不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間得到連續(xù)、有效的治療。如山東省[具體縣名]醫(yī)共體制定詳細(xì)的轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，為患者提供綠色轉(zhuǎn)診通道，實現(xiàn)患者快速、安全轉(zhuǎn)診。加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，通過人才培養(yǎng)、技術(shù)幫扶、設(shè)備支持等方式，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，增強(qiáng)患者對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任度，引導(dǎo)患者主動選擇基層首診。三、山東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點概述3.1試點的確定與分布2019年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點省和試點縣名單》，確定山西省、浙江省為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點省，北京市西城區(qū)等567個縣（市、區(qū)）為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣。山東省積極響應(yīng)國家政策，經(jīng)各縣（市、區(qū)）自愿申請、地市級和省級衛(wèi)生健康行政部門及中醫(yī)藥主管部門審核同意，確定了47個縣（市、區(qū)）作為緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點，是全國試點數(shù)量最多的省份。這些試點縣（市、區(qū)）的確定，充分考慮了山東省不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、醫(yī)療衛(wèi)生資源狀況以及人口分布等因素，具有廣泛的代表性和典型性。從地理分布來看，山東省的47個試點縣（市、區(qū)）遍布全省16個地級市，涵蓋了魯東、魯中、魯南、魯西、魯北等不同區(qū)域。魯東地區(qū)包括青島市的即墨區(qū)、膠州市，煙臺市的萊陽市、招遠(yuǎn)市等，這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對豐富，交通便利，群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求較高且多樣化。以即墨區(qū)為例，其作為青島的重要城區(qū)，在醫(yī)共體建設(shè)過程中，充分利用自身的區(qū)位優(yōu)勢和經(jīng)濟(jì)實力，積極探索創(chuàng)新醫(yī)共體建設(shè)模式，加強(qiáng)與上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作，提升區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。魯中地區(qū)的試點縣（市、區(qū)）有淄博市的桓臺縣、沂源縣，濰坊市的高密市、諸城市等。該區(qū)域工業(yè)基礎(chǔ)雄厚，人口密集，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求旺盛。桓臺縣通過整合縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立了緊密型醫(yī)共體，實現(xiàn)了醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，有效提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，緩解了群眾看病難的問題。魯南地區(qū)的試點包括棗莊市的滕州市，濟(jì)寧市的鄒城市、曲阜市等。這些地區(qū)歷史文化底蘊(yùn)深厚，但部分地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相對滯后，醫(yī)療衛(wèi)生資源相對薄弱。滕州市在醫(yī)共體建設(shè)中，注重發(fā)揮縣級醫(yī)院的龍頭作用，加強(qiáng)對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶和指導(dǎo)，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平，滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生需求。魯西地區(qū)的試點縣（市、區(qū)）有聊城市的東阿縣、莘縣，菏澤市的鄆城縣、單縣等。該區(qū)域是山東省的農(nóng)業(yè)主產(chǎn)區(qū)，農(nóng)村人口占比較大，基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求迫切。莘縣通過推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，提高基層醫(yī)務(wù)人員待遇，吸引人才回流，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性和質(zhì)量。魯北地區(qū)的試點包括濱州市的鄒平市、惠民縣，德州市的樂陵市、禹城市等。這些地區(qū)在醫(yī)共體建設(shè)中，結(jié)合自身實際情況，積極探索適合本地的發(fā)展模式，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)同合作，提高醫(yī)療資源利用效率。山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點縣（市、區(qū)）的分布，既考慮了不同地區(qū)的經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展差異，又兼顧了醫(yī)療衛(wèi)生資源的分布情況，為全省醫(yī)共體建設(shè)提供了多樣化的實踐樣本。通過在不同區(qū)域開展試點，能夠充分發(fā)揮各地區(qū)的優(yōu)勢，探索出適合不同類型地區(qū)的醫(yī)共體建設(shè)模式和運(yùn)行機(jī)制，為全面推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)積累經(jīng)驗，推動全省縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化和提升。3.2建設(shè)目標(biāo)與任務(wù)山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點的總體目標(biāo)是通過整合縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源，優(yōu)化服務(wù)體系，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，推動分級診療制度的落實，實現(xiàn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力明顯提升，醫(yī)?；鸬玫接行Ю?，居民醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)合理控制，有序就醫(yī)格局基本形成。具體而言，到2025年年底，市級層面支持縣域醫(yī)共體建設(shè)的政策措施進(jìn)一步完善，力爭90%以上的縣（市，有條件的市轄區(qū)可參照）基本建成布局合理、人財物統(tǒng)一管理、權(quán)責(zé)清晰、運(yùn)行高效、分工協(xié)作、服務(wù)連續(xù)、信息共享的縣域醫(yī)共體，縣域內(nèi)基層門急診人次占比達(dá)到65%以上。到2027年年底，緊密型縣域醫(yī)共體管理體制和運(yùn)行機(jī)制進(jìn)一步鞏固，“一般病在市縣解決，日常疾病在基層解決”診療格局基本構(gòu)建，群眾獲得感進(jìn)一步增強(qiáng)。為實現(xiàn)上述目標(biāo)，山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點圍繞四個方面開展了13項具體任務(wù)。在完善縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系方面，一是整合縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源，組建由綜合能力強(qiáng)、統(tǒng)籌管理強(qiáng)、全局意識強(qiáng)的縣級醫(yī)院牽頭的縣域醫(yī)共體，除人口較多或面積較大的縣，一般不超過2個。縣域醫(yī)共體內(nèi)各成員單位按層次分工又統(tǒng)籌發(fā)展，為轄區(qū)居民提供全生命周期防治管服務(wù)。二是加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和鄉(xiāng)村一體化管理，縣級中醫(yī)醫(yī)院可根據(jù)條件牽頭組建縣域醫(yī)共體或承擔(dān)區(qū)域中醫(yī)藥資源、學(xué)科建設(shè)等統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能，縣級婦幼保健機(jī)構(gòu)積極參與縣域醫(yī)共體建設(shè)，疾控中心等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)結(jié)合實際參與醫(yī)共體技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、下派人員等醫(yī)防協(xié)同工作。三是完善醫(yī)療衛(wèi)生資源集約配置，建立健全資源共享中心，如醫(yī)學(xué)檢驗、影像、消毒供應(yīng)等中心，提高資源利用效率。四是加強(qiáng)信息化建設(shè)，推進(jìn)縣域醫(yī)共體信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)電子健康檔案和電子病歷的連續(xù)記錄以及診療信息的共享。在深化體制機(jī)制改革方面，推進(jìn)管理體制改革，健全縣域醫(yī)共體管理委員會等管理機(jī)構(gòu)，明確各部門職責(zé)，完善內(nèi)部決策機(jī)制；推進(jìn)人事制度改革，實行“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”，建立基層崗位人員與縣級醫(yī)院人員交流輪崗機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療人才資源優(yōu)化配置。推進(jìn)薪酬制度改革，落實“兩個允許”要求，統(tǒng)籌平衡縣鄉(xiāng)兩級績效工資水平，在基層機(jī)構(gòu)人員收入未達(dá)到縣級公立醫(yī)院同職級人員水平時，可根據(jù)實際情況核定績效工資總量。在提升服務(wù)能力和質(zhì)量方面，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)能力，縣級醫(yī)院重點承擔(dān)大病和疑難復(fù)雜疾病患者診治、上下轉(zhuǎn)診、技術(shù)培訓(xùn)、質(zhì)控等服務(wù)，鄉(xiāng)村兩級主要提供常見病、多發(fā)病患者診療，重癥患者及時上轉(zhuǎn)，承接恢復(fù)期、穩(wěn)定期患者下轉(zhuǎn)。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，統(tǒng)一醫(yī)共體內(nèi)規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制等標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。做實做細(xì)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，發(fā)揮家庭醫(yī)生對居民首診和分級就診指導(dǎo)作用，對基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康體檢重點人群做好后續(xù)診療、用藥、健康管理。強(qiáng)化公共衛(wèi)生服務(wù)水平，推進(jìn)醫(yī)防融合，做好縣域內(nèi)出院患者下轉(zhuǎn)、隨訪、康復(fù)和護(hù)理。在建立健全保障機(jī)制方面，深化醫(yī)保支付方式改革，對實現(xiàn)“六統(tǒng)一”（行政、人員、業(yè)務(wù)、藥械、財務(wù)、績效統(tǒng)一管理）的緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)?；鹂傤~付費(fèi)，建立醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用、合理超支分擔(dān)機(jī)制。落實財政投入經(jīng)費(fèi)，政府加大對縣域醫(yī)共體建設(shè)的投入，保障醫(yī)共體基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、設(shè)備購置、人才培養(yǎng)等方面的資金需求。3.3政策支持與保障措施為推動緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點工作的順利開展，山東省及各地市出臺了一系列相關(guān)政策文件，為醫(yī)共體建設(shè)提供了有力的政策支持和保障措施。在省級層面，2024年6月，省衛(wèi)生健康委等10部門聯(lián)合印發(fā)《山東省全面深化緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)的實施意見》（魯衛(wèi)發(fā)〔2024〕2號），從總體要求、明確和壓實工作責(zé)任、優(yōu)化縣域醫(yī)共體管理體制和運(yùn)行機(jī)制、突出縣域醫(yī)共體服務(wù)主體地位、創(chuàng)新部門協(xié)同支持政策等方面提出了具體的指導(dǎo)意見。在總體要求上，圍繞“縣級強(qiáng)、鄉(xiāng)級活、村級穩(wěn)、上下聯(lián)、信息通”目標(biāo)，明確了各階段的工作目標(biāo)，如2024年10月底前，全省78個縣（市）和有條件的市轄區(qū)合理制定或完善方案并實質(zhì)啟動；到2025年年底，力爭90%以上的縣（市，有條件的市轄區(qū)可參照）基本建成布局合理、人財物統(tǒng)一管理、權(quán)責(zé)清晰、運(yùn)行高效、分工協(xié)作、服務(wù)連續(xù)、信息共享的縣域醫(yī)共體，縣域內(nèi)基層門急診人次占比達(dá)到65%以上。在責(zé)任落實方面，明確縣級政府承擔(dān)縣域醫(yī)共體建設(shè)主體責(zé)任，縣級政府主要負(fù)責(zé)人是屬地縣域醫(yī)共體建設(shè)第一責(zé)任人，衛(wèi)生健康行政部門發(fā)揮牽頭協(xié)調(diào)作用，相關(guān)部門按照職責(zé)分工協(xié)同推進(jìn)建設(shè)。在管理體制和運(yùn)行機(jī)制上，協(xié)同推進(jìn)投入、規(guī)劃、人事、薪酬、醫(yī)保等政策支持，優(yōu)化內(nèi)部決策和管理運(yùn)行機(jī)制，提升監(jiān)測評價質(zhì)效，充分發(fā)揮考核的作用。在服務(wù)主體地位方面，要求加大資源下沉共享力度，落實好城市公立三級醫(yī)院對縣域醫(yī)共體幫扶要求，加快推進(jìn)全民健康管理，細(xì)化縣域重點疾病、主要疾病和重點人群服務(wù)路徑。在保障措施上，堅持強(qiáng)化政府投入保障責(zé)任落實，持續(xù)優(yōu)化編制、薪酬等政策，不斷完善醫(yī)療保障政策，對實現(xiàn)“六統(tǒng)一”的緊密型縣域醫(yī)共體實行醫(yī)保基金總額付費(fèi)。各地市也結(jié)合自身實際情況，制定了相應(yīng)的政策文件。以青島市為例，2025年2月，市衛(wèi)生健康委等9部門聯(lián)合制定《青島市全面深化緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案》。該方案在全面落實國家、省縣域醫(yī)共體建設(shè)工作要求的基礎(chǔ)上，具有諸多創(chuàng)新亮點。在目標(biāo)設(shè)定上，2026年底緊密型縣域醫(yī)共體管理體制、運(yùn)行機(jī)制進(jìn)一步鞏固，較省文件要求提前1年實現(xiàn)。在管理體制與運(yùn)行機(jī)制方面，創(chuàng)新增加政府辦醫(yī)責(zé)任、內(nèi)部運(yùn)行管理、外部治理綜合監(jiān)管等“三個清單”，實行清單管理，厘清責(zé)任邊界，明晰運(yùn)行關(guān)系，完善外部治理；增加了原則上縣域醫(yī)共體成員單位班子成員中至少有1名上級醫(yī)院選派的業(yè)務(wù)院長內(nèi)容。在服務(wù)主體地位方面，創(chuàng)新建立城市三甲綜合醫(yī)院包聯(lián)機(jī)制，城市三甲綜合醫(yī)院劃片包聯(lián)區(qū)市醫(yī)療機(jī)構(gòu)，給予多方面指導(dǎo)和幫扶；增加在城市醫(yī)院編制總量中設(shè)定1-2%的服務(wù)縣域定向崗位，鼓勵學(xué)會、協(xié)會等社會團(tuán)體組織離退休老專家開展送醫(yī)下鄉(xiāng)活動，每區(qū)市建成1個基層人才培訓(xùn)基地，推進(jìn)“數(shù)字化”縣域醫(yī)共體建設(shè)，試點基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金與醫(yī)保基金“雙打包”等內(nèi)容，并突出了中心藥房和審方中心建設(shè)。在保障政策上，增加了鼓勵區(qū)市設(shè)立縣域醫(yī)共體發(fā)展基金等內(nèi)容。臨沂市于2024年11月發(fā)布《臨沂市全面深化緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)實施方案》。在健全外部管理體制方面，建立由縣級黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)，多部門及鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和醫(yī)共體成員單位共同參與的縣域醫(yī)共體建設(shè)推進(jìn)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)共體黨組織建設(shè)，選優(yōu)配強(qiáng)醫(yī)共體領(lǐng)導(dǎo)班子和管理團(tuán)隊。在優(yōu)化內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制方面，堅持醫(yī)共體服務(wù)主體定位，推行一體化管理、連續(xù)性服務(wù)，逐步實現(xiàn)行政后勤、人力資源、財務(wù)、業(yè)務(wù)、用藥、信息、醫(yī)保、績效等統(tǒng)一管理。在保障措施上，明確各部門責(zé)任，加強(qiáng)考核監(jiān)督，考核結(jié)果與公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、醫(yī)保基金支付、績效工資總量核定以及負(fù)責(zé)人員薪酬、任免、獎懲等掛鉤。這些政策支持和保障措施在山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點中發(fā)揮了重要作用。從資源整合角度看，通過明確各部門職責(zé)和協(xié)同推進(jìn)機(jī)制，促進(jìn)了縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源的整合與優(yōu)化配置。在人力資源上，“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”等政策促進(jìn)人才合理流動；物力資源方面，資源共享中心建設(shè)避免基層重復(fù)購置設(shè)備，提高資源利用率。在資金保障上，政府加大投入和醫(yī)保支付方式改革，為醫(yī)共體建設(shè)和運(yùn)營提供資金支持。在管理體制方面，完善的管理體制和運(yùn)行機(jī)制，明確了醫(yī)共體各成員單位的職責(zé)和分工，加強(qiáng)了內(nèi)部管理和決策的科學(xué)性、規(guī)范性，提高了醫(yī)共體的運(yùn)行效率。在服務(wù)提升方面，資源下沉共享、全民健康管理等政策措施，提升了基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，促進(jìn)了醫(yī)防融合，為居民提供了更加全面、連續(xù)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。四、試點實施效果評估4.1評估指標(biāo)體系構(gòu)建4.1.1指標(biāo)選取原則科學(xué)性原則：指標(biāo)選取應(yīng)基于科學(xué)理論和實踐經(jīng)驗，確保能夠準(zhǔn)確反映緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點的實施效果。指標(biāo)的定義、計算方法和數(shù)據(jù)來源應(yīng)明確、規(guī)范，具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)睦碚撘罁?jù)。在評估醫(yī)療服務(wù)能力時，選取的診療人次、手術(shù)量等指標(biāo)應(yīng)符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的統(tǒng)計規(guī)范，能夠客觀衡量醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。指標(biāo)之間應(yīng)具有內(nèi)在的邏輯聯(lián)系，形成一個有機(jī)的整體，能夠從不同角度全面反映醫(yī)共體建設(shè)的成效。全面性原則：涵蓋緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的各個方面，包括醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)保基金利用、居民滿意度等，以確保對醫(yī)共體建設(shè)實施效果進(jìn)行全面、系統(tǒng)的評估。在考慮醫(yī)療服務(wù)能力時，不僅要關(guān)注門診、住院等基本醫(yī)療服務(wù)指標(biāo)，還要涵蓋急救、康復(fù)、護(hù)理等多元化服務(wù)領(lǐng)域的指標(biāo)。同時，也要關(guān)注公共衛(wèi)生服務(wù)、人才隊伍建設(shè)、信息化建設(shè)等方面的指標(biāo)，以全面反映醫(yī)共體的綜合服務(wù)能力?？刹僮餍栽瓌t：選取的指標(biāo)應(yīng)易于獲取和計算，數(shù)據(jù)來源可靠，在實際評估過程中具有可操作性。優(yōu)先選擇現(xiàn)有的統(tǒng)計報表、信息系統(tǒng)中能夠直接獲取的數(shù)據(jù)指標(biāo)，避免使用難以收集或需要大量額外調(diào)查的指標(biāo)。指標(biāo)的計算方法應(yīng)簡單明了，便于理解和應(yīng)用。在評估醫(yī)保基金利用情況時，可直接從醫(yī)保部門的信息系統(tǒng)中獲取醫(yī)?；鹬С?、報銷比例等數(shù)據(jù)，通過簡單的計算即可得到相關(guān)指標(biāo)。動態(tài)性原則：緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)是一個不斷發(fā)展和完善的過程，指標(biāo)體系應(yīng)具有動態(tài)性，能夠適應(yīng)醫(yī)共體建設(shè)的發(fā)展變化，及時反映新的政策要求和實踐成果。隨著醫(yī)共體建設(shè)的深入推進(jìn)，可能會出現(xiàn)新的工作重點和發(fā)展方向，如醫(yī)共體內(nèi)部的學(xué)科建設(shè)、醫(yī)防融合的深化等，指標(biāo)體系應(yīng)及時調(diào)整和補(bǔ)充相關(guān)指標(biāo)，以準(zhǔn)確評估醫(yī)共體建設(shè)的實施效果。導(dǎo)向性原則：指標(biāo)體系應(yīng)具有明確的導(dǎo)向性，能夠引導(dǎo)醫(yī)共體朝著預(yù)期的目標(biāo)發(fā)展。選取縣域內(nèi)基層門急診人次占比、縣域內(nèi)就診率等指標(biāo)，以引導(dǎo)醫(yī)共體推動分級診療制度的落實，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。通過設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)，如醫(yī)療事故發(fā)生率、患者投訴率等，促使醫(yī)共體加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高服務(wù)水平。4.1.2具體指標(biāo)內(nèi)容醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)：包括縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)占比，該指標(biāo)反映了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體中的服務(wù)地位和作用，以及分級診療制度的落實情況。若該指標(biāo)數(shù)值較高，說明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠承擔(dān)更多的醫(yī)療服務(wù)任務(wù)，患者更傾向于在基層就醫(yī)，有利于優(yōu)化醫(yī)療資源配置，緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力?？h級醫(yī)院三四級手術(shù)占比，體現(xiàn)了縣級醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和救治疑難重癥的能力。隨著醫(yī)共體建設(shè)的推進(jìn)，縣級醫(yī)院應(yīng)不斷提升自身技術(shù)水平，增加三四級手術(shù)的開展比例，為縣域內(nèi)患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院人次增長率，反映了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)住院服務(wù)能力的提升情況。通過醫(yī)共體內(nèi)部的資源共享、技術(shù)幫扶等措施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的住院服務(wù)能力應(yīng)逐步提高，該指標(biāo)數(shù)值的增長表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能夠吸引更多患者住院治療，提高了基層醫(yī)療服務(wù)的可及性。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)：醫(yī)療事故發(fā)生率是衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療過程中出現(xiàn)差錯和事故的概率。降低醫(yī)療事故發(fā)生率是提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵，通過加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)等措施，可以有效降低醫(yī)療事故發(fā)生率，保障患者的醫(yī)療安全?；颊咄对V率體現(xiàn)了患者對醫(yī)療服務(wù)的不滿意程度?；颊咄对V率的高低直接反映了醫(yī)療服務(wù)中存在的問題，如服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)、就醫(yī)環(huán)境等方面。通過對患者投訴的分析和處理，醫(yī)共體可以及時發(fā)現(xiàn)問題并加以改進(jìn)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。病歷書寫合格率反映了醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫的規(guī)范程度和質(zhì)量水平。病歷是醫(yī)療活動的重要記錄，規(guī)范的病歷書寫對于醫(yī)療質(zhì)量控制、醫(yī)療糾紛處理、醫(yī)學(xué)研究等都具有重要意義。提高病歷書寫合格率，有助于加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化水平。醫(yī)?；鹄弥笜?biāo)：醫(yī)保基金縣域內(nèi)支出占比（不含藥店），該指標(biāo)反映了醫(yī)保基金在縣域內(nèi)的使用情況，體現(xiàn)了醫(yī)共體在控制醫(yī)療費(fèi)用外流、提高醫(yī)?；鹗褂眯史矫娴某尚А］^高的醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出占比，說明更多的醫(yī)?；鹩糜诳h域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，有利于促進(jìn)縣域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，保障參保人員的醫(yī)療權(quán)益。醫(yī)保基金縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出占比，反映了醫(yī)保基金在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入情況，體現(xiàn)了醫(yī)共體對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的支持力度。增加醫(yī)?；鹪诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支出占比，有助于引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和水平。醫(yī)?；鸾Y(jié)余率，體現(xiàn)了醫(yī)?；鸬氖罩胶馇闆r和使用效益。合理的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率既能保證醫(yī)保基金的可持續(xù)性，又能確保參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。通過醫(yī)共體的精細(xì)化管理和合理控費(fèi)措施，應(yīng)實現(xiàn)醫(yī)保基金的收支平衡，并保持適度的結(jié)余率。居民滿意度指標(biāo)：通過問卷調(diào)查等方式獲取居民對醫(yī)共體建設(shè)的滿意度評價，包括對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)便捷性、醫(yī)療費(fèi)用等方面的滿意度。居民滿意度是衡量醫(yī)共體建設(shè)成效的重要指標(biāo)，直接反映了居民對醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)可程度和獲得感。提高居民滿意度是醫(yī)共體建設(shè)的重要目標(biāo)之一，通過不斷優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、降低醫(yī)療費(fèi)用等措施，可以提升居民的滿意度。居民對分級診療制度的知曉率和參與率，反映了居民對分級診療制度的了解程度和參與意愿。提高居民對分級診療制度的知曉率和參與率，有助于引導(dǎo)居民合理就醫(yī)，促進(jìn)分級診療制度的落實。通過加強(qiáng)宣傳教育、優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程等措施，可以提高居民對分級診療制度的認(rèn)知和參與度。4.2數(shù)據(jù)收集與分析方法4.2.1數(shù)據(jù)收集途徑本研究采用多渠道的數(shù)據(jù)收集方式，以確保數(shù)據(jù)的全面性和可靠性，為準(zhǔn)確評估山東省緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設(shè)試點實施效果提供堅實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。問卷調(diào)查：針對醫(yī)共體建設(shè)的不同利益相關(guān)者設(shè)計了相應(yīng)的問卷。對醫(yī)務(wù)人員問卷內(nèi)容涵蓋其對醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)知程度、參與程度、工作滿意度以及在醫(yī)共體建設(shè)前后工作內(nèi)容和工作環(huán)境的變化感受等。問卷設(shè)計遵循簡潔明了、易于回答的原則，采用選擇題、量表題等形式，如使用Likert量表對工作滿意度進(jìn)行量化評價，從“非常滿意”到“非常不滿意”設(shè)置多個選項。在樣本選取上，采用分層抽樣方法，按照不同地區(qū)、不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例，選取了[X]名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問卷[X]份，回收有效問卷[X]份，有效回收率為[X]%。對患者問卷主要圍繞其就醫(yī)體驗展開，包括對醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)便捷性、醫(yī)療費(fèi)用合理性的評價，以及對分級診療制度的了解和接受程度等。問卷采用通俗易懂的語言表述，避免專業(yè)術(shù)語，以方便患者理解和作答。同樣運(yùn)用分層抽樣，在不同醫(yī)共體覆蓋區(qū)域選取[X]名患者進(jìn)行調(diào)查，發(fā)放問卷[X]份，回收有效問卷[X]份，有效回收率為[X]%。實地訪談：選取了山東省內(nèi)多個具有代表性的緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點案例，如[具體案例縣1]、[具體案例縣2]等，對醫(yī)共體建設(shè)的相關(guān)負(fù)責(zé)人、醫(yī)務(wù)人員、患者及政府部門工作人員等進(jìn)行實地訪談。在訪談前，制定了詳細(xì)的訪談提綱，明確訪談目的和主要問題，確保訪談內(nèi)容具有針對性和系統(tǒng)性。對醫(yī)共體負(fù)責(zé)人，主要詢問醫(yī)共體建設(shè)的整體規(guī)劃、實施過程中遇到的困難及解決措施、未來發(fā)展方向等；對醫(yī)務(wù)人員，了解其在醫(yī)共體建設(shè)中的工作體會、面臨的挑戰(zhàn)以及對醫(yī)共體發(fā)展的建議；對患者，關(guān)注其就醫(yī)過程中的實際感受和需求；對政府部門工作人員，詢問政府在醫(yī)共體建設(shè)中的政策支持、監(jiān)管措施等方面情況。在訪談過程中，采用半結(jié)構(gòu)化訪談方式，鼓勵被訪談?wù)叱浞直磉_(dá)自己的觀點和看法，訪談人員認(rèn)真記錄訪談內(nèi)容，并在訪談結(jié)束后及時整理和分析。共進(jìn)行實地訪談[X]次，訪談人數(shù)達(dá)到[X]人，獲取了豐富的第一手資料。查閱統(tǒng)計資料：從山東省衛(wèi)生健康委員會、各地市衛(wèi)生健康局以及各醫(yī)共體成員單位收集相關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息，如醫(yī)院數(shù)量、床位數(shù)量、人員編制等；醫(yī)療服務(wù)量數(shù)據(jù)，如門診診療人次、住院人次、手術(shù)量等；醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，如人均醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)保報銷費(fèi)用等；醫(yī)?；鹗褂们闆r數(shù)據(jù)，如醫(yī)?；鹗杖?、支出、結(jié)余等。這些統(tǒng)計資料來源可靠，數(shù)據(jù)規(guī)范，為研究提供了客觀、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)支持。同時，查閱了各醫(yī)共體的年度工作報告、工作總結(jié)、內(nèi)部文件等資料，深入了解醫(yī)共體建設(shè)的具體實施情況、工作進(jìn)展和存在問題。通過對這些統(tǒng)計資料的整理和分析，能夠從宏觀和微觀層面全面了解山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點的實施效果。4.2.2數(shù)據(jù)分析方法統(tǒng)計分析：運(yùn)用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析，計算各項指標(biāo)的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、頻率等，以了解數(shù)據(jù)的基本特征和分布情況。計算縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次數(shù)占比的均值，可直觀了解基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體中的服務(wù)地位；統(tǒng)計患者投訴率的頻率分布，能清晰掌握患者投訴的集中情況。通過相關(guān)性分析，探究不同變量之間的關(guān)系，如分析醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)與居民滿意度之間是否存在相關(guān)性，為評估醫(yī)共體建設(shè)實施效果提供量化依據(jù)。利用回歸分析方法，構(gòu)建回歸模型，進(jìn)一步分析影響醫(yī)共體建設(shè)實施效果的關(guān)鍵因素，如以縣域內(nèi)基層門急診人次占比為因變量，以醫(yī)療資源配置、醫(yī)保政策等為自變量，建立回歸模型，確定各因素對分級診療落實情況的影響程度。層次分析法：在評估指標(biāo)體系中，各指標(biāo)的重要性程度不同，層次分析法可用于確定各指標(biāo)的權(quán)重。首先，構(gòu)建層次結(jié)構(gòu)模型，將評估目標(biāo)分為目標(biāo)層、準(zhǔn)則層和指標(biāo)層，如將山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點實施效果作為目標(biāo)層，醫(yī)療服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)?；鹄谩⒕用駶M意度等作為準(zhǔn)則層，各準(zhǔn)則層下的具體指標(biāo)作為指標(biāo)層。邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍Ω鲗哟沃笜?biāo)進(jìn)行兩兩比較，判斷其相對重要性，構(gòu)建判斷矩陣。通過計算判斷矩陣的特征向量和特征值，確定各指標(biāo)的權(quán)重。根據(jù)權(quán)重大小，可明確各指標(biāo)在評估體系中的重要程度，為綜合評估醫(yī)共體建設(shè)實施效果提供科學(xué)的權(quán)重分配依據(jù)。內(nèi)容分析法：針對實地訪談和開放式問卷調(diào)查收集到的文本資料，采用內(nèi)容分析法進(jìn)行分析。將文本資料進(jìn)行編碼分類，按照不同主題和內(nèi)容進(jìn)行歸納整理，提煉出關(guān)鍵信息和觀點。對醫(yī)務(wù)人員關(guān)于醫(yī)共體建設(shè)的建議進(jìn)行編碼分類，可分為人才培養(yǎng)、資源配置、管理體制等類別，分析各類建議的頻率和重要性，深入了解醫(yī)共體建設(shè)中存在的問題和改進(jìn)方向。通過內(nèi)容分析法，能夠?qū)⒍ㄐ缘奈谋举Y料轉(zhuǎn)化為定量的數(shù)據(jù)，便于進(jìn)行統(tǒng)計分析和深入研究，為醫(yī)共體建設(shè)提供有針對性的決策建議。4.3試點實施效果的多維度分析4.3.1醫(yī)療服務(wù)能力提升通過對試點地區(qū)縣級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療人次、手術(shù)量、新技術(shù)開展等數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，可清晰地看到醫(yī)療服務(wù)能力的顯著提升。在診療人次方面，[具體案例縣1]醫(yī)共體建設(shè)后，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次逐年增加。2023年，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療人次較2020年增長了[X]%，達(dá)到[X]萬人次，這表明基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)共體的支持下，能夠吸引更多患者前來就診，服務(wù)能力得到了有效提升?？h級醫(yī)院在醫(yī)共體建設(shè)過程中，也積極提升自身的醫(yī)療技術(shù)水平，三四級手術(shù)占比逐年提高。以[具體案例縣2]為例，2023年縣級醫(yī)院三四級手術(shù)占比達(dá)到[X]%，較2020年提高了[X]個百分點，說明縣級醫(yī)院在疑難重癥診治方面的能力不斷增強(qiáng)，能夠為縣域內(nèi)患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。在手術(shù)量上，[具體案例縣3]醫(yī)共體成員單位的手術(shù)量也呈現(xiàn)出增長趨勢。2023年，該醫(yī)共體成員單位的手術(shù)量達(dá)到[X]臺次，較2020年增長了[X]%，其中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)量增長尤為明顯，增長了[X]%。這得益于醫(yī)共體內(nèi)部的技術(shù)幫扶和人才培養(yǎng)機(jī)制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的手術(shù)技術(shù)得到了提升，能夠開展更多的手術(shù)項目，滿足患者的需求。在新技術(shù)開展方面，[具體案例縣4]醫(yī)共體積極推動縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)交流與合作，鼓勵縣級醫(yī)院向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣新技術(shù)、新項目。2023年，該醫(yī)共體縣級醫(yī)院共開展新技術(shù)、新項目[X]項，其中向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)推廣了[X]項，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新技術(shù)的應(yīng)用下，服務(wù)能力得到了進(jìn)一步提升。如基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過開展遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)，實現(xiàn)了與縣級醫(yī)院的實時會診，提高了診斷的準(zhǔn)確性和及時性。4.3.2醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善從醫(yī)療糾紛發(fā)生率、患者投訴率、醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)等方面評估，山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量改善方面取得了顯著成效。在醫(yī)療糾紛發(fā)生率上，[具體案例縣1]醫(yī)共體建設(shè)后，醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年下降。2023年，醫(yī)療糾紛發(fā)生率較2020年下降了[X]%，從[X]起下降到[X]起。這主要得益于醫(yī)共體加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范了診療行為，提高了醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和服務(wù)意識。患者投訴率也呈現(xiàn)出明顯的下降趨勢。[具體案例縣2]醫(yī)共體通過優(yōu)化服務(wù)流程、加強(qiáng)醫(yī)患溝通等措施，有效降低了患者投訴率。2023年，患者投訴率較2020年下降了[X]%，從[X]次下降到[X]次?；颊邔︶t(yī)療服務(wù)的滿意度得到了提高，這也反映出醫(yī)共體在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面的努力得到了患者的認(rèn)可。在醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)方面，[具體案例縣3]醫(yī)共體建立了完善的醫(yī)療質(zhì)量控制體系，加強(qiáng)了對醫(yī)療過程的全程監(jiān)控。2023年，該醫(yī)共體的病歷書寫合格率達(dá)到[X]%，較2020年提高了[X]個百分點；甲級病歷率達(dá)到[X]%，較2020年提高了[X]個百分點。同時，醫(yī)共體還加強(qiáng)了對合理用藥、醫(yī)院感染控制等方面的管理，有效提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。4.3.3醫(yī)?；鹄眯侍岣咄ㄟ^分析醫(yī)保基金的支出結(jié)構(gòu)、報銷比例、結(jié)余情況等數(shù)據(jù)，可以看出山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點在醫(yī)保基金利用效率方面有了顯著提高。在醫(yī)保基金支出結(jié)構(gòu)上，[具體案例縣1]醫(yī)共體建設(shè)后，醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出占比逐年增加。2023年，醫(yī)?；鹂h域內(nèi)支出占比達(dá)到[X]%，較2020年提高了[X]個百分點，這表明更多的醫(yī)保基金用于縣域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)，減少了醫(yī)保基金的外流，提高了醫(yī)保基金的使用效率。醫(yī)保基金縣域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出占比也呈現(xiàn)出上升趨勢。[具體案例縣2]醫(yī)共體通過引導(dǎo)患者在基層就醫(yī)，加大了對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支持力度，使得醫(yī)?；鹪诨鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的支出占比不斷提高。2023年，醫(yī)?；鹂h域內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支出占比達(dá)到[X]%，較2020年提高了[X]個百分點，這有助于提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，促進(jìn)分級診療制度的落實。在醫(yī)保基金結(jié)余情況方面，[具體案例縣3]醫(yī)共體通過加強(qiáng)醫(yī)?；鸸芾?，優(yōu)化醫(yī)保支付方式，實現(xiàn)了醫(yī)保基金的收支平衡，并保持了適度的結(jié)余。2023年，該醫(yī)共體的醫(yī)保基金結(jié)余率達(dá)到[X]%，較2020年提高了[X]個百分點，合理的醫(yī)?；鸾Y(jié)余率既能保證醫(yī)保基金的可持續(xù)性，又能確保參保人員的醫(yī)療需求得到滿足。4.3.4居民滿意度提升通過問卷調(diào)查數(shù)據(jù)的分析，發(fā)現(xiàn)山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點在居民滿意度提升方面取得了積極成果。在對[具體案例縣1]居民的問卷調(diào)查中，居民對醫(yī)共體建設(shè)的知曉度達(dá)到[X]%，參與度達(dá)到[X]%，滿意度達(dá)到[X]%。居民對醫(yī)共體建設(shè)的知曉度較高，這得益于醫(yī)共體通過多種渠道進(jìn)行宣傳推廣，如開展健康講座、發(fā)放宣傳資料、利用新媒體平臺等，提高了居民對醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)知。居民對醫(yī)共體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的滿意度也較高，達(dá)到[X]%。醫(yī)共體通過提升醫(yī)療服務(wù)能力、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)流程等措施，為居民提供了更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)療服務(wù)，得到了居民的認(rèn)可。在就醫(yī)便捷性方面，居民的滿意度達(dá)到[X]%。醫(yī)共體通過建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制、開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)等措施，方便了居民就醫(yī)，提高了就醫(yī)的便捷性。在醫(yī)療費(fèi)用方面，居民的滿意度達(dá)到[X]%。醫(yī)共體通過加強(qiáng)醫(yī)保基金管理、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長等措施，減輕了居民的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高了居民對醫(yī)療費(fèi)用的滿意度。五、典型案例分析5.1廣饒縣：信息化驅(qū)動醫(yī)共體發(fā)展廣饒縣在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)過程中，高度重視信息化建設(shè)，將其作為提升醫(yī)共體運(yùn)行效率和服務(wù)水平的關(guān)鍵舉措。通過構(gòu)建“大數(shù)據(jù)+衛(wèi)生健康信息化管理體系”，廣饒縣實現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生信息在縣域內(nèi)醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的互聯(lián)互通互認(rèn)，全面提升了全縣范圍內(nèi)的醫(yī)療業(yè)務(wù)效率和質(zhì)量，為居民提供了多層次、多樣化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。在建設(shè)過程中，廣饒縣以廣饒縣人民醫(yī)院、中醫(yī)院為醫(yī)共體龍頭，接入9家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及274家村衛(wèi)生室，并對各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行整合。全縣各基層衛(wèi)生院、衛(wèi)生室全部應(yīng)用全市統(tǒng)一部署的基層HIS系統(tǒng)、公共衛(wèi)生系統(tǒng)、影像心電診斷系統(tǒng)、雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)、智能提醒系統(tǒng)、電子健康卡系統(tǒng)等系列應(yīng)用及協(xié)同系統(tǒng)。各二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也按照市級統(tǒng)一部署，與市級平臺做到互聯(lián)互通，共同建設(shè)了醫(yī)共體人財物管理系統(tǒng)、醫(yī)共體績效考核系統(tǒng)、區(qū)域消毒供應(yīng)中心系統(tǒng)、藥品耗材供應(yīng)中心系統(tǒng)、區(qū)域病理中心系統(tǒng)及老齡計生輔助系統(tǒng)等多個系統(tǒng)，將衛(wèi)生健康信息化管理體系做成一個有機(jī)整體，使全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)能夠共建共享、互聯(lián)互通。廣饒縣的縣域醫(yī)共體信息化系統(tǒng)具有多維度的功能特點。在醫(yī)療服務(wù)協(xié)同方面，搭建了遠(yuǎn)程影像中心、遠(yuǎn)程心電中心等“云診療”中心，實現(xiàn)了“基層檢查、上級診斷、結(jié)果互認(rèn)”的“共享醫(yī)療”模式。在廣饒縣花官中心衛(wèi)生院影像科，村民進(jìn)行CT檢查后，影像數(shù)據(jù)通過大數(shù)據(jù)平臺實時傳送到廣饒縣人民醫(yī)院，由縣級醫(yī)院醫(yī)生進(jìn)行閱片、診斷，半小時內(nèi)診斷結(jié)果便能傳回衛(wèi)生院。截至目前，累計完成遠(yuǎn)程影像診斷數(shù)千例，大大提高了基層醫(yī)療診斷的準(zhǔn)確性和效率。建立了雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時，若病情超出基層診療能力，可通過系統(tǒng)快速轉(zhuǎn)診至縣級醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行康復(fù)治療，實現(xiàn)了患者在醫(yī)共體內(nèi)的有序流轉(zhuǎn)。在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，該信息化系統(tǒng)以居民健康檔案為基礎(chǔ)，實現(xiàn)了公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同。通過采集居民體檢信息、醫(yī)院診療信息以及日常健康信息，結(jié)合系統(tǒng)健康檔案管理與分析模型，為居民提供連續(xù)的健康管理及健康預(yù)警服務(wù)。系統(tǒng)還能根據(jù)居民的健康狀況，自動推送個性化的健康管理方案和健康教育信息，提高居民的健康意識和自我保健能力。從醫(yī)共體管理視角來看，人財物管理系統(tǒng)實現(xiàn)了醫(yī)共體單位內(nèi)的人員統(tǒng)一管理、資金資產(chǎn)統(tǒng)一管理、業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理、藥品采供統(tǒng)一管理、醫(yī)保支付統(tǒng)一管理。在人員管理上，可實時掌握醫(yī)共體內(nèi)人員的調(diào)配、培訓(xùn)、考核等情況；財務(wù)管理方面，實現(xiàn)了統(tǒng)一預(yù)算、核算與監(jiān)管，提高資金使用效率；藥品采供管理實現(xiàn)了統(tǒng)一采購、配送，保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)穩(wěn)定性。醫(yī)共體績效考核系統(tǒng)則通過對各成員單位的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、工作效率、患者滿意度等指標(biāo)進(jìn)行量化考核，為醫(yī)共體的管理決策提供數(shù)據(jù)支持。廣饒縣縣域醫(yī)共體信息化系統(tǒng)取得了顯著的實施效果。在提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面，通過遠(yuǎn)程診療和檢查結(jié)果互認(rèn)，減少了患者重復(fù)檢查檢驗的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提高了診斷的準(zhǔn)確性和及時性。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在縣級醫(yī)院的技術(shù)支持下，服務(wù)能力得到提升，能夠開展更多的診療項目，滿足群眾的就醫(yī)需求。在優(yōu)化醫(yī)療資源配置上，信息化系統(tǒng)促進(jìn)了醫(yī)療資源的共享，避免了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)購置設(shè)備，提高了設(shè)備利用率。通過人員統(tǒng)一管理，實現(xiàn)了人才在醫(yī)共體內(nèi)的合理流動，緩解了基層人才短缺的問題。在改善群眾就醫(yī)體驗上，信息化系統(tǒng)帶來了諸多便利?；颊呖梢酝ㄟ^“健康東營”微信公眾號在線瀏覽和下載檢查報告、咨詢健康知識、預(yù)約醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，有效緩解了醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)人多擁擠的現(xiàn)象，降低了群眾獲取醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所付出的時間成本和經(jīng)濟(jì)成本。實現(xiàn)了全市范圍內(nèi)跨縣醫(yī)療費(fèi)用即時結(jié)算，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一使用電子健康卡（區(qū)域健康卡），全面實施“一號通用、多卡兼容、額度共享”服務(wù)模式，實現(xiàn)全市一卡就診、額度共享，方便了群眾就醫(yī)。5.2濱州市沾化區(qū)：村醫(yī)轉(zhuǎn)正與中醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)新濱州市沾化區(qū)在緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，以解決基層醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵問題為導(dǎo)向，通過“1+1+N”緊密型縣域醫(yī)共體改革，探索出兜底村級管理模式，在村醫(yī)待遇提升和中醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)新方面取得顯著成效，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的優(yōu)化提供了有益經(jīng)驗。在村醫(yī)轉(zhuǎn)正與待遇提升方面，沾化區(qū)直面村醫(yī)身份與待遇困境。長期以來，村醫(yī)身份不明，多為編外臨時工，無基本工資，補(bǔ)助經(jīng)層層考核后按季度發(fā)放，且需自掏腰包維護(hù)村衛(wèi)生室運(yùn)行費(fèi)用，處于半農(nóng)半醫(yī)的兩難境地。為破解這一難題，沾化區(qū)以濱州市第二人民醫(yī)院為牽頭單位，與全區(qū)383名在崗村醫(yī)簽訂勞動服務(wù)合同，實現(xiàn)合同化管理，使村醫(yī)身份得到區(qū)級認(rèn)可，待遇有了政府保障，成功解決了村醫(yī)身份問題。在提升村醫(yī)待遇上，沾化區(qū)委區(qū)政府每年撥付約500萬元資金，用于三個關(guān)鍵方面。一是為村醫(yī)繳納養(yǎng)老保險，解決村醫(yī)養(yǎng)老后顧之憂，讓村醫(yī)能夠安心工作；二是維持村衛(wèi)生室日常經(jīng)費(fèi)，避免村醫(yī)自掏腰包，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，保障村衛(wèi)生室的正常運(yùn)轉(zhuǎn)；三是為村醫(yī)繳納醫(yī)療責(zé)任保險，在醫(yī)患糾紛中為村醫(yī)提供保障，避免其處于不利地位。這些舉措全方位提升了村醫(yī)待遇，增強(qiáng)了村醫(yī)職業(yè)認(rèn)同感和歸屬感。如沾化區(qū)富源街道羅家村衛(wèi)生室負(fù)責(zé)人張維明，在醫(yī)共體改革后，不僅收入有了保障，還享受到養(yǎng)老保險等福利，工作積極性大幅提高。在中醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)新上，沾化區(qū)積極推動中醫(yī)藥適宜技術(shù)在基層的應(yīng)用與發(fā)展。濱州市和沾化區(qū)醫(yī)保局出臺政策，將12種中醫(yī)藥和適宜技術(shù)服務(wù)價格在村級衛(wèi)生院進(jìn)行公示和試點報銷。通過培訓(xùn)，沾化區(qū)163處村級衛(wèi)生室的村醫(yī)都至少掌握了4門以上適宜技術(shù)服務(wù)。中醫(yī)藥服務(wù)納入醫(yī)保報銷，使群眾更愿意選擇中醫(yī)看病，村醫(yī)的中醫(yī)藥診療收入顯著提升。因為村醫(yī)診療費(fèi)按次數(shù)計算，且中醫(yī)藥和適宜技術(shù)服務(wù)價格高于普通門診費(fèi)和西醫(yī)服務(wù)，用中醫(yī)看病的群眾增多，村醫(yī)收入隨之增加。以沾化區(qū)富源街道羅家村衛(wèi)生室為例，該衛(wèi)生室配備了拔罐器、刮痧板、艾灸盒、針灸治療儀、中頻治療儀等中醫(yī)理療設(shè)備。村醫(yī)張維明通過培訓(xùn)掌握多種中醫(yī)適宜技術(shù)，為患者提供針灸、推拿等服務(wù)，受到群眾好評。村民楊占杰腰椎間盤突出，在衛(wèi)生室接受針灸治療，每次針灸18元，醫(yī)保報銷后自付7.2元。經(jīng)過一段時間治療，病情明顯好轉(zhuǎn)。像這樣的案例在沾化區(qū)各村衛(wèi)生室屢見不鮮，中醫(yī)藥服務(wù)的開展，不僅提升了村醫(yī)收入，也為群眾提供了便捷、經(jīng)濟(jì)、有效的醫(yī)療服務(wù)。從醫(yī)共體整體運(yùn)行來看，村醫(yī)轉(zhuǎn)正與中醫(yī)藥服務(wù)創(chuàng)新產(chǎn)生了積極影響。在提升基層醫(yī)療服務(wù)能力方面，村醫(yī)待遇提升和中醫(yī)藥服務(wù)開展，吸引更多群眾在基層就醫(yī)，增強(qiáng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力和活力。在促進(jìn)分級診療方面，群眾更愿意在基層接受中醫(yī)藥服務(wù)，減少了不必要的向上轉(zhuǎn)診，推動了分級診療制度的落實。在群眾滿意度上，沾化群眾直接滿意度達(dá)到93.26%，位居全市最高，充分體現(xiàn)了改革成效。5.3陵城區(qū)：解決基層醫(yī)療服務(wù)難題的探索陵城區(qū)位于魯西北平原，常住人口48.68萬，在醫(yī)療服務(wù)上面臨著諸多困境。從醫(yī)療資源總量與分布來看，存在醫(yī)療資源總量不足且分布不均衡的問題。全科醫(yī)生總數(shù)少且分配不均，截止2020年9月，雖達(dá)到城鄉(xiāng)每萬名居民擁有2-3名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)，但醫(yī)生分配失衡。家庭醫(yī)生以全科醫(yī)師為主，按每2000人居民需一個家庭醫(yī)生團(tuán)隊、每個團(tuán)隊至少一名全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有的全科醫(yī)生分布無法滿足需求，部分鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院甚至無全科醫(yī)生，也不具備培訓(xùn)條件，且部分取得合格證的人員因工作調(diào)動離開基層，導(dǎo)致基層服務(wù)的全科醫(yī)生稀缺?；鶎有l(wèi)生院醫(yī)技人才短缺，多年未開展人員招聘，在編不在崗占比40.5%，在崗人員中40歲以下僅有115人，臨床影像等專業(yè)技術(shù)人才匱乏，難以滿足基層百姓就醫(yī)需求和現(xiàn)行診療規(guī)范。以宋家衛(wèi)生院、糜鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，原由陵城區(qū)人民醫(yī)院派遣部分醫(yī)護(hù)人員，其余7家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實際在崗執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生僅有116人、護(hù)士48人，且人員分布極不均衡，陵城鎮(zhèn)衛(wèi)生院執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)生有72人，其他6家僅有44人；注冊護(hù)士中，陵城鎮(zhèn)衛(wèi)生院有37人，其余6家僅有11人。在硬件設(shè)施上，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)債嚴(yán)重，對基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院投入不足，歷史欠賬多，實施藥品零加成改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院總負(fù)債達(dá)2000余萬元。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)施設(shè)備老化，部分房屋破舊，除宋家、糜鎮(zhèn)、義渡等衛(wèi)生院擁有CT設(shè)備外，其余僅停留在簡單的生化檢測、CR檢測水平，無法滿足群眾就醫(yī)需求。醫(yī)保政策與醫(yī)療市場秩序方面，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)水平有限，基層群眾跨縣域就醫(yī)現(xiàn)象突出，醫(yī)保資金大量外流，百姓就醫(yī)負(fù)擔(dān)加重。同時，區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在無序競爭，醫(yī)療資源不均衡導(dǎo)致區(qū)鄉(xiāng)兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在科室設(shè)置、人才吸引、患者就醫(yī)等方面競爭無序，影響醫(yī)療服務(wù)的整體效能。群眾信任度上，由于缺乏名醫(yī)名家和骨干醫(yī)生隊伍，重點學(xué)科和學(xué)科帶頭人較少，醫(yī)療技術(shù)水平有限，加上醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息平臺建設(shè)滯后，基層群眾往往選擇到區(qū)級二級醫(yī)院就診，增加了就醫(yī)負(fù)擔(dān)，也反映出群眾對基層醫(yī)療服務(wù)的不信任。針對這些問題，2018年以來，陵城區(qū)以問題為導(dǎo)向，全面啟動“三醫(yī)聯(lián)動”改革，大力推進(jìn)緊密型醫(yī)共體建設(shè)，構(gòu)建了以區(qū)人民醫(yī)院和區(qū)中醫(yī)院為牽頭醫(yī)院的兩大緊密型醫(yī)共體。在人才隊伍建設(shè)方面，通過緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)療資源城鄉(xiāng)融合，推進(jìn)人才柔性流動。連續(xù)三年派出骨干人才到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔(dān)任“業(yè)務(wù)院長”，并持續(xù)派出專家到基層衛(wèi)生院坐診、授課、培訓(xùn)，充實基層醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍，提升基層醫(yī)療服務(wù)水平。在硬件設(shè)施改善上，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入，逐步解決基層衛(wèi)生院負(fù)債問題，更新醫(yī)療設(shè)施設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境。在醫(yī)保政策優(yōu)化上，通過醫(yī)共體建設(shè)，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，減少醫(yī)保資金外流，減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在規(guī)范醫(yī)療市場秩序上，明確區(qū)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，加強(qiáng)協(xié)作，避免無序競爭，促進(jìn)醫(yī)療資源的合理配置。通過一系列改革舉措，陵城區(qū)緊密型醫(yī)共體建設(shè)取得了顯著成效。在醫(yī)療服務(wù)能力提升上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次有所增加，2023年與2020年相比，基層診療人次增長了[X]%。群眾對基層醫(yī)療服務(wù)的信任度逐步提高，部分患者愿意選擇在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，分級診療格局初步構(gòu)建。在人才隊伍建設(shè)上，基層衛(wèi)生院的人才結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化，40歲以下的專業(yè)技術(shù)人員占比提高了[X]%，臨床影像等專業(yè)技術(shù)人才短缺問題得到一定緩解。在醫(yī)保資金使用上，醫(yī)保資金外流現(xiàn)象得到遏制，2023年醫(yī)保資金縣域內(nèi)支出占比達(dá)到[X]%，較2020年提高了[X]個百分點，醫(yī)?；鹗褂眯实玫教岣?。六、存在問題與挑戰(zhàn)6.1體制機(jī)制方面的問題盡管山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點在提升醫(yī)療服務(wù)能力、改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面取得了一定成效，但在體制機(jī)制方面仍存在一些亟待解決的問題，這些問題制約了醫(yī)共體的進(jìn)一步發(fā)展和改革成效的深化。在管理體制上，部分地區(qū)雖已建立醫(yī)共體管理委員會，但在實際運(yùn)行中，職責(zé)劃分不夠清晰，存在政府部門對醫(yī)共體事務(wù)干預(yù)過多或管理缺位的現(xiàn)象。一些政府部門未能充分厘清自身在醫(yī)共體建設(shè)中的宏觀管理和監(jiān)督職責(zé)，過度參與醫(yī)共體內(nèi)部的微觀管理事務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)共體自主運(yùn)營空間受限，決策效率低下。在醫(yī)共體的人事任免、資金使用等方面，政府部門審批環(huán)節(jié)繁瑣，影響了醫(yī)共體應(yīng)對市場變化和內(nèi)部管理需求的及時性。而在另一些地區(qū)，由于缺乏有效的協(xié)調(diào)機(jī)制，各部門之間在醫(yī)共體建設(shè)中存在推諉扯皮現(xiàn)象，導(dǎo)致一些政策難以有效落實，影響醫(yī)共體建設(shè)進(jìn)程。人事制度方面，“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”政策在部分地區(qū)落實不到位。由于編制管理、人事調(diào)動等方面存在障礙，人才在醫(yī)共體內(nèi)流動不暢，難以實現(xiàn)合理配置。一些縣級醫(yī)院擔(dān)心人才下沉后影響自身發(fā)展，不愿將優(yōu)秀人才下派到基層；而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于工作環(huán)境、待遇等因素，難以吸引和留住人才。同時，在人員招聘方面，部分地區(qū)醫(yī)共體仍受傳統(tǒng)人事招聘制度束縛，招聘程序繁瑣，招聘周期長，導(dǎo)致一些崗位空缺時間較長，影響基層醫(yī)療服務(wù)的開展。薪酬制度上，雖然部分地區(qū)已落實“兩個允許”要求，但整體來看，醫(yī)共體內(nèi)部薪酬分配仍存在不合理現(xiàn)象。基層醫(yī)務(wù)人員薪酬待遇相對較低，與縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員相比，差距較大，這在一定程度上影響了基層醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。部分醫(yī)共體在薪酬分配上，未能充分體現(xiàn)崗位價值和工作績效，存在“大鍋飯”現(xiàn)象，難以有效激勵醫(yī)務(wù)人員提高工作質(zhì)量和效率。一些地區(qū)在薪酬調(diào)整上缺乏靈活性，不能根據(jù)醫(yī)共體發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員工作表現(xiàn)及時進(jìn)行調(diào)整，導(dǎo)致薪酬激勵作用減弱。6.2資源配置與共享問題在醫(yī)療資源配置方面，盡管山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點旨在實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，但部分地區(qū)仍存在資源分配不均衡的現(xiàn)象。縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)備配置、人才隊伍等方面存在較大差距。在設(shè)備方面，一些縣級醫(yī)院配備了先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，如核磁共振成像儀（MRI）、多層螺旋CT等，能夠開展復(fù)雜的檢查和治療項目。而基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備陳舊、落后，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至連基本的生化檢測設(shè)備都不齊全，只能進(jìn)行簡單的血常規(guī)、尿常規(guī)等檢查，無法滿足患者的就醫(yī)需求。在人才隊伍上，縣級醫(yī)院吸引了大量的高學(xué)歷、高職稱的專業(yè)技術(shù)人才，擁有較為完善的學(xué)科體系和專業(yè)團(tuán)隊。相比之下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺問題嚴(yán)重，全科醫(yī)生數(shù)量不足，且存在人員流失現(xiàn)象。部分基層衛(wèi)生院多年未開展人員招聘，在崗人員中40歲以下的專業(yè)技術(shù)人員占比較低，臨床影像、檢驗等專業(yè)技術(shù)人才匱乏，導(dǎo)致基層醫(yī)療服務(wù)能力薄弱。醫(yī)療資源共享機(jī)制也有待完善。雖然部分醫(yī)共體建立了醫(yī)學(xué)檢驗、影像、消毒供應(yīng)等資源共享中心，但在實際運(yùn)行中，存在共享效率不高、信息溝通不暢等問題。在醫(yī)學(xué)檢驗共享方面，由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗標(biāo)準(zhǔn)和流程存在差異，導(dǎo)致檢驗結(jié)果互認(rèn)存在困難。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)送檢的樣本，在縣級醫(yī)院可能需要重新檢驗，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用和就醫(yī)時間。在影像共享上，雖然建立了遠(yuǎn)程影像診斷中心，但由于網(wǎng)絡(luò)信號不穩(wěn)定、設(shè)備兼容性問題等，導(dǎo)致影像傳輸不及時、圖像質(zhì)量不佳，影響診斷的準(zhǔn)確性和及時性。在消毒供應(yīng)共享方面，部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對共享中心的服務(wù)質(zhì)量和效率不滿意，仍選擇自行消毒，增加了運(yùn)營成本和感染風(fēng)險。在藥品供應(yīng)共享上，也存在一些問題。醫(yī)共體內(nèi)部藥品目錄尚未完全統(tǒng)一，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備種類有限，無法滿足患者的用藥需求。部分患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，因缺乏所需藥品，不得不前往縣級醫(yī)院購藥，增加了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。同時，藥品配送環(huán)節(jié)也存在配送不及時、配送成本高等問題，影響了藥品的供應(yīng)保障。6.3醫(yī)保支付方式改革問題在醫(yī)保支付方式改革方面，山東省緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)試點雖取得一定進(jìn)展，但仍存在一些問題，影響了醫(yī)共體的運(yùn)行效率和服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)?；鸫虬Ц额~度有限是較為突出的問題之一。部分地區(qū)醫(yī)保部門打包支付給醫(yī)共體的基金額度占籌資總額的比例偏低，導(dǎo)致醫(yī)共體在控制醫(yī)療費(fèi)用、提升服務(wù)質(zhì)量的同時，很難實現(xiàn)醫(yī)?；鸬慕Y(jié)余。如[具體案例縣1]，醫(yī)?；鸫虬Ц额~度僅占籌資總額的[X]%，在保障醫(yī)療服務(wù)正常開展和控制費(fèi)用的雙重壓力下，醫(yī)共體面臨較大的資金缺口。這使得醫(yī)共體在轉(zhuǎn)變服務(wù)方式和服務(wù)內(nèi)容上缺乏足夠的資金支持，難以開展一些創(chuàng)新性的醫(yī)療服務(wù)項目和健康管理活動，影響了醫(yī)共體服務(wù)能力的提升和可持續(xù)發(fā)展。結(jié)余留用機(jī)制不健全也制約著醫(yī)共體的發(fā)展。雖然部分地區(qū)已建立醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用機(jī)制，但在實際執(zhí)行過程中，存在結(jié)余資金分配不合理、使用不規(guī)范等問題。一些地區(qū)結(jié)余資金主要用于醫(yī)共體的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和設(shè)備購置，對醫(yī)務(wù)人員的激勵作用不明顯，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員參與醫(yī)?；鹂刭M(fèi)和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性不高。[具體案例縣2]，結(jié)余資金中用于人員獎勵的比例僅占[X]%，大部分資金用于醫(yī)院硬件設(shè)施改善，醫(yī)務(wù)人員的工作積極性未得到充分調(diào)動。在結(jié)余資金使用上，缺乏有效的監(jiān)管和審計機(jī)制，存在資金挪用、浪費(fèi)等現(xiàn)象，降低了醫(yī)保基金的使用效益。醫(yī)保支付方式改革的配套措施不完善。醫(yī)保支付方式改革需要與醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)療質(zhì)量管理等多方面改革協(xié)同推進(jìn)，但目前部分地區(qū)在這些配套措施上存在滯后現(xiàn)象。在醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整上，未能及時根據(jù)醫(yī)保支付方式改革的要求進(jìn)行合理調(diào)整，導(dǎo)致一些醫(yī)療服務(wù)項目收費(fèi)與成本不匹配，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性。[具體案例縣3]，一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的康復(fù)護(hù)理服務(wù)項目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)較低，但成本較高，在醫(yī)保支付額度有限的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展此類服務(wù)的積極性受到抑制。藥品供應(yīng)保障方面，未能實現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)部藥品目錄的統(tǒng)一和配送的高效性，導(dǎo)致部分患者因藥品短缺而無法在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)得到及時治療。6.4群眾認(rèn)知與參與度問題群眾對緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)的認(rèn)知與參與度，直接關(guān)系到醫(yī)共體建設(shè)的成效和可持續(xù)發(fā)展。然而，目前部分地區(qū)存在群眾認(rèn)知不足、參與度不高等問題。在認(rèn)知方面，部分群眾對緊密型縣域醫(yī)共體的概念、內(nèi)涵及建設(shè)意義了解有限。在對[具體案例縣1]群眾的問卷調(diào)查中，僅有[X]%的群眾表示對醫(yī)共體建設(shè)有一定了解，仍有[X]%的群眾表示不太了解或完全不了解。這主要是因為醫(yī)共體建設(shè)宣傳推廣力度不夠，宣傳方式單一。部分地區(qū)主要通過張貼海報、發(fā)放宣傳資料等傳統(tǒng)方式進(jìn)行宣傳，覆蓋面有限，且宣傳內(nèi)容專業(yè)性較強(qiáng)，群眾難以理解。一些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在宣傳過程中，未能充分結(jié)合群眾的實際需求和關(guān)注點，導(dǎo)致宣傳效果不佳。群眾對醫(yī)共體建設(shè)的參與度也有待提高。在分級診療制度的落實上，部分群眾仍存在“大病小病都往大醫(yī)院跑”的觀念，不愿意在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首診。在對[具體案例縣2]的調(diào)查中，僅有[X]%的群眾會優(yōu)先選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，大部分群眾更傾向于前往縣級及以上醫(yī)院。這主要是因為群眾對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力缺乏信任，擔(dān)心基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療設(shè)備、技術(shù)水平、人才隊伍等方面與縣級及以上醫(yī)院存在差距，導(dǎo)致群眾對基層醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可度不高。醫(yī)共體內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制不夠完善，轉(zhuǎn)診流程繁瑣，也影響了群眾的參與積極性。一些患者在轉(zhuǎn)診過程中，需要多次辦理手續(xù)，耗費(fèi)大量時間和精力，降低了群眾對雙向轉(zhuǎn)診的接受度。七、對策與建議7.1完善體制機(jī)制，強(qiáng)化內(nèi)部管理完善醫(yī)共體管理體制，需進(jìn)一步明確醫(yī)共體管理委員會各成員單位的職責(zé)邊界，制定詳細(xì)的職責(zé)清單，避免職責(zé)不清導(dǎo)致的管理混亂和效率低下。建立健全決策機(jī)制，規(guī)范決策程序，確保決策的科學(xué)性和民主性?？山梃b先進(jìn)地區(qū)經(jīng)驗，如安徽省天長市醫(yī)共體管理模式，明確政府負(fù)責(zé)宏觀政策制定和監(jiān)督管理，醫(yī)共體負(fù)責(zé)具體運(yùn)營管理，通過定期召開管理委員會會議，對醫(yī)共體的重大事項進(jìn)行決策。加強(qiáng)政府部門之間的溝通協(xié)調(diào)，建立定期的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制，如每月召開一次部門聯(lián)席會議，共同研究解決醫(yī)共體建設(shè)過程中遇到的問題，確保各項政策的有效落實。優(yōu)化人事制度，加快推進(jìn)“縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)聘村用”政策的全面落實。建立健全人才流動機(jī)制，打破編制壁壘，促進(jìn)人才在醫(yī)共體內(nèi)的合理流動。縣級醫(yī)院應(yīng)制定人才下沉計劃，定期選派優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，同時基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)選派人員到縣級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。在人員招聘方面，簡化招聘程序，縮短招聘周期，根據(jù)醫(yī)共體的實際需求，制定靈活的招聘政策，如采用直接考核招聘、校園招聘等方式，及時補(bǔ)充基層醫(yī)療衛(wèi)生人才。加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，制定系統(tǒng)的培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)務(wù)人員參加業(yè)務(wù)培訓(xùn)和學(xué)術(shù)交流活動，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平和綜合素質(zhì)。完善薪酬制度，落實“兩個允許”要求，建立與醫(yī)共體績效掛鉤的薪酬分配機(jī)制。合理提高基層醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，縮小與縣級醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的薪酬差距，如通過設(shè)立基層崗位補(bǔ)貼、績效獎勵等方式，提高基層醫(yī)務(wù)人員的收入水平。在薪酬分配上，充分體現(xiàn)崗位價值和工作績效，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的工作崗位、工作質(zhì)量、工作數(shù)量等因素進(jìn)行薪酬分配，打破“大鍋飯”現(xiàn)象。建立薪酬動態(tài)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)醫(yī)共體的發(fā)展情況和醫(yī)務(wù)人員的工作表現(xiàn)，及時調(diào)整薪酬水平，充分發(fā)揮薪酬的激勵作用。7.2優(yōu)化資源配置，促進(jìn)共享協(xié)同為優(yōu)化醫(yī)療資源配置，實現(xiàn)資源共享與協(xié)同，需采取多方面措施。在合理規(guī)劃醫(yī)療資源布局上，應(yīng)依據(jù)縣域人口分布、疾病譜、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，科學(xué)規(guī)劃醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量、規(guī)模和功能定位?？蓞⒖妓拇ㄊo縣的經(jīng)驗，結(jié)合縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)和人口分布特點，依托3家縣級醫(yī)院打造3個醫(yī)共體，構(gòu)建“一主、兩副、四次”的醫(yī)療衛(wèi)生資源格局，形成10分鐘村級、20分鐘鎮(zhèn)級、30分鐘縣級的醫(yī)療服務(wù)圈。加強(qiáng)縣級醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資源統(tǒng)籌，縣級醫(yī)院重點發(fā)展疑難重癥診療和?？平ㄔO(shè)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則強(qiáng)