一、方案背景與目標醫(yī)院感染是威脅患者安全、影響醫(yī)療質量的關鍵因素，不僅會延長住院周期、增加醫(yī)療成本，還可能引發(fā)公共衛(wèi)生事件。為規(guī)范醫(yī)院感染管理流程，降低感染發(fā)生風險，保障醫(yī)療服務安全可靠，結合本院實際診療場景與行業(yè)規(guī)范，制定本實施方案。方案以“全流程防控、多維度管理”為核心，旨在構建科學高效的感染防控體系，將醫(yī)院感染率控制在行業(yè)標準范圍內，切實提升醫(yī)療服務的安全性與可及性。二、組織管理體系建設（一）構建三級管理架構成立醫(yī)院感染管理委員會，由院長擔任主任，分管副院長、感控科主任、臨床科室主任及相關職能部門負責人為成員，統(tǒng)籌感控政策制定、資源調配與重大問題決策。感控科作為日常管理部門，承擔感染監(jiān)測、培訓督導、技術指導等職責；各臨床、醫(yī)技科室設立感控小組（由科主任、護士長及感控專員組成），負責落實科室感控措施、反饋問題并參與質量改進。（二）完善制度與考核機制制定《醫(yī)院感染管理制度匯編》，涵蓋手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、醫(yī)療器械管理、職業(yè)防護等核心制度，明確操作流程與考核標準。建立“科室自查—感控科督查—院級抽查”的三級質控機制，將感控工作納入科室績效考核（占比不低于5%），與個人評優(yōu)、職稱晉升直接掛鉤，強化全員責任意識。三、重點環(huán)節(jié)防控措施（一）手衛(wèi)生管理1.規(guī)范行為與督導：全員嚴格執(zhí)行“七步洗手法”，在“接觸患者前、無菌操作前、接觸體液后、接觸患者后、接觸環(huán)境后”5個關鍵時機落實手衛(wèi)生。感控科聯(lián)合護理部采用“現(xiàn)場觀察+監(jiān)控回溯”方式，每月抽查手衛(wèi)生依從性（目標值≥95%），對依從性低的科室開展專項督導。2.優(yōu)化設施配置：在病房、診室、治療室、電梯口等區(qū)域合理配置感應式水龍頭、速干手消毒劑（每床旁、治療車、走廊扶手旁均設置），定期檢查設施完好性，確保洗手液、手消劑無過期、無空瓶。（二）環(huán)境清潔與消毒1.分區(qū)清潔策略：普通病房：每日通風2次（每次≥30分鐘），床單元、物表（床頭柜、門把手等）采用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周至少1次徹底清潔；衛(wèi)生間使用1000mg/L含氯消毒劑消毒，每日2次。重點科室（手術室、ICU、血透室）：空氣采用層流凈化或紫外線消毒（無人時），物表使用1000mg/L含氯消毒劑或專用消毒濕巾，術后/患者轉出后執(zhí)行“終末消毒”（含空調濾網、設備表面深度清潔）。2.清潔工具管理：實行“分區(qū)使用、顏色標識、一用一消毒”，病房與衛(wèi)生間清潔工具嚴格區(qū)分，使用后浸泡于500mg/L含氯消毒劑30分鐘，干燥存放。（三）醫(yī)療器械與物品管理1.復用器械管理：使用后立即預處理（流動水沖洗、酶液浸泡），送消毒供應中心按“清洗—消毒—滅菌”流程處理，滅菌后器械需進行生物監(jiān)測（每周≥1次），植入類器械必須每批次監(jiān)測。2.一次性物品管理：嚴禁重復使用一次性注射器、輸液器等，使用后按醫(yī)療廢物規(guī)范處置；包裝破損、過期的一次性物品嚴禁進入臨床。（四）患者與陪護管理1.感染患者隔離：確診或疑似感染患者（如呼吸道感染、多重耐藥菌感染）優(yōu)先安置于單間，落實“標準預防+額外預防”（如飛沫傳播疾病患者佩戴醫(yī)用外科口罩，醫(yī)護人員穿隔離衣、戴護目鏡）。2.陪護探視管理：非必要不探視，確需探視者需持核酸陰性證明（或抗原陰性），探視時間≤30分鐘/次；陪護人員固定并每日監(jiān)測體溫、癥狀，禁止串病房。（五）員工職業(yè)防護與健康管理1.職業(yè)暴露預防：接觸血液、體液時戴手套，操作銳器（注射器、縫合針）后立即放入防刺容器；發(fā)生針刺傷后，立即擠出傷口血液、流動水沖洗、75%酒精消毒，24小時內上報并評估暴露風險（如乙肝、HIV暴露需及時用藥）。2.員工健康監(jiān)測：新員工入職前篩查乙肝、結核等，醫(yī)護人員每年體檢；流感季前組織流感疫苗接種，感染性疾病科、發(fā)熱門診人員優(yōu)先接種新冠、乙肝疫苗。四、監(jiān)測與評估體系（一）醫(yī)院感染病例監(jiān)測采用“主動監(jiān)測+被動上報”結合：臨床醫(yī)生每日排查感染病例，通過HIS系統(tǒng)上報；感控科每周深入科室，查閱病歷、實驗室報告，識別漏報病例。每月分析感染率、病原體分布（如多重耐藥菌檢出率），對感染率異常升高的科室啟動溯源調查。（二）環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測每季度對手術室、ICU等重點區(qū)域進行空氣、物表、手衛(wèi)生采樣，檢測菌落總數(shù)（空氣≤4cfu/皿，物表≤5cfu/cm2，手≤10cfu/cm2）；每月抽查消毒供應中心滅菌器械的生物監(jiān)測結果，確保滅菌合格率100%。（三）數(shù)據(jù)反饋與整改感控科每月發(fā)布《感控質量簡報》，通報手衛(wèi)生依從性、環(huán)境監(jiān)測結果、感染率等數(shù)據(jù)，對問題科室下達“整改通知書”（明確整改措施與時限），跟蹤驗證整改效果，確保問題“發(fā)現(xiàn)—整改—驗證”閉環(huán)管理。五、培訓與宣教工作（一）員工分層培訓新員工：崗前培訓包含感控理論（如感染鏈、隔離技術）與操作（如穿脫防護服、手衛(wèi)生），考核合格后方可上崗。在職員工：每半年開展1次感控專項培訓，內容涵蓋最新指南（如WS310消毒規(guī)范）、職業(yè)防護、應急處置；重點科室（如感染科）每季度組織演練（如呼吸道職業(yè)暴露處置）。（二）患者與家屬宣教通過病房宣教單、視頻、護士床邊指導等方式，普及手衛(wèi)生、咳嗽禮儀（用紙巾或肘臂遮擋）、探視注意事項；對感染患者家屬講解隔離目的與配合要點，減少交叉感染風險。六、應急處置機制（一）應急預案制定針對新發(fā)傳染病（如新冠、猴痘）、醫(yī)院感染暴發(fā)（如諾如病毒、鮑曼不動桿菌暴發(fā)）制定專項預案，明確報告流程（2小時內上報院感委、疾控）、隔離措施、消毒方案、物資儲備（防護用品、檢測試劑、消毒劑）。（二）應急演練與儲備每半年組織1次感控應急演練（如疑似新冠患者接診流程），檢驗預案可行性；設立感控物資儲備庫，儲備N95口罩、防護服、核酸試劑等，確保應急時48小時內物資充足。七、持續(xù)改進措施（一）PDCA循環(huán)應用每月召開感控委員會會議，運用PDCA（計劃-執(zhí)行-檢查-處理）分析問題（如某科室手衛(wèi)生依從性低），制定改進措施（如增設手消點、加強督導），跟蹤3個月后評估效果，形成閉環(huán)管理。（二）新技術與信息化應用引入“智能感控系統(tǒng)”，通過手衛(wèi)生監(jiān)測設備（感應式手消器計數(shù)）、環(huán)境監(jiān)測傳感器（實時監(jiān)測空氣菌落）提升管理效率；定期參加感控學術會議，引入新方法（如過氧化氫霧