一、自查工作背景與目的為深入貫徹醫(yī)療保障基金監(jiān)管政策要求，規(guī)范醫(yī)保基金使用行為、防范流失風險，我單位（或醫(yī)療機構名稱）于[自查時間段]組織開展醫(yī)療保險基金安全管理專項自查。本次自查以“查隱患、堵漏洞、強管理”為核心，重點排查醫(yī)保基金使用各環(huán)節(jié)合規(guī)性，推動管理工作提質(zhì)增效。二、自查工作組織與實施（一）組織領導成立由單位主要負責人任組長，醫(yī)保、財務、臨床、信息等部門負責人為成員的醫(yī)?；鸢踩圆轭I導小組，明確職責：領導小組統(tǒng)籌全局，醫(yī)保部門組織實施，財務部門協(xié)助數(shù)據(jù)核對，臨床科室配合排查，信息部門提供系統(tǒng)支持。（二）自查范圍與內(nèi)容1.覆蓋范圍：涵蓋所有醫(yī)保定點科室（臨床、醫(yī)技、藥劑等）、醫(yī)保結(jié)算全流程（門診、住院、慢性病管理），及醫(yī)保目錄內(nèi)藥品、耗材、診療項目管理。2.重點內(nèi)容：診療行為合規(guī)性：排查過度診療、分解收費、掛床住院、冒名就診等違規(guī)行為；醫(yī)保目錄執(zhí)行：核查藥品、耗材、診療項目是否嚴格執(zhí)行醫(yī)保目錄（含限定支付范圍），有無超目錄收費、串換項目；結(jié)算管理規(guī)范：檢查醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療服務實際的一致性，有無虛報費用、偽造病歷等套取基金行為；內(nèi)部管理機制：評估醫(yī)保管理制度、人員培訓、內(nèi)控流程執(zhí)行情況，排查管理漏洞。（三）自查方法與步驟1.資料查閱：調(diào)取近[時間段]的門診/住院病歷、處方、醫(yī)保結(jié)算清單，核查診療項目、藥品耗材使用與收費的匹配性；2.現(xiàn)場核查：實地巡查病房、診療科室，抽查在院患者身份及診療真實性，檢查醫(yī)療設備使用與收費的對應關系；3.數(shù)據(jù)比對：通過醫(yī)保系統(tǒng)與醫(yī)院HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)交叉核對，篩查結(jié)算數(shù)據(jù)異常（如高頻收費、超量開藥）；4.人員訪談：與醫(yī)護人員、醫(yī)保經(jīng)辦人員、患者溝通，了解政策執(zhí)行難點與潛在問題。三、自查發(fā)現(xiàn)的主要問題（一）診療行為規(guī)范性問題1.過度診療與分解收費：個別科室存在“套餐式”檢查（無指征開具多項輔助檢查）、分解收費（單次診療拆分為多次收費），涉及[科室]的[項目]，累計金額約[金額，≤4位]元。2.掛床住院隱患：[科室]在院患者中，[數(shù)量]例實際未在院接受治療（或僅日間治療），卻按住院標準結(jié)算醫(yī)保費用。（二）醫(yī)保目錄執(zhí)行問題1.耗材管理不規(guī)范：[科室]使用的[耗材]未按規(guī)定備案，涉及收費[金額]元；部分高值耗材存在“以舊換新”“串換型號”規(guī)避醫(yī)保限價的情況。2.目錄外項目違規(guī)收費：門診藥房將[藥品]（非醫(yī)保目錄）按醫(yī)保目錄內(nèi)藥品收費，涉及[數(shù)量]人次，金額[金額]元。（三）結(jié)算管理與數(shù)據(jù)質(zhì)量問題1.結(jié)算數(shù)據(jù)與實際不符：醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)上傳的診療項目（如“康復治療”）與病歷記錄的服務時長、頻次不一致，存在虛報服務量，涉及[科室]的[項目]，金額[金額]元。2.低標準入院管控不足：[科室]將部分符合門診治療的患者納入住院結(jié)算，涉及[數(shù)量]例，占用醫(yī)?；餥金額]元。（四）內(nèi)部管理機制問題1.制度執(zhí)行不到位：醫(yī)保管理制度中“處方審核”“耗材驗收”等環(huán)節(jié)流程未嚴格執(zhí)行，缺乏有效監(jiān)督記錄；2.人員培訓不足：新入職醫(yī)護人員對醫(yī)保政策（如“雙通道”藥品、門診慢特病報銷規(guī)則）掌握不充分，導致部分診療行為不符合要求。四、整改措施與落實情況（一）診療行為問題整改1.規(guī)范診療行為：組織涉事科室開展“合理診療”培訓，明確檢查、治療指征，建立“處方/檢查單雙審核”制度（主治醫(yī)生初審、科主任復審）；2.杜絕掛床住院：醫(yī)保部門聯(lián)合護理部加強在院患者巡查，建立“每日在院臺賬”，對違規(guī)科室扣減績效，已清退掛床患者醫(yī)保費用[金額]元。（二）醫(yī)保目錄執(zhí)行問題整改1.耗材全流程管控：修訂《耗材醫(yī)保備案管理辦法》，聯(lián)合設備科、醫(yī)?？剖崂碓谟煤牟?，完成[耗材]備案補錄；對串換耗材行為，追究責任并退回違規(guī)費用[金額]元；2.藥品目錄動態(tài)管理：藥房建立“醫(yī)保目錄藥品清單”，每日核對醫(yī)保結(jié)算藥品，對違規(guī)收費的[藥品]，全額退還患者醫(yī)保個人賬戶金額，并約談藥房負責人。（三）結(jié)算管理問題整改1.數(shù)據(jù)質(zhì)量提升：信息部門優(yōu)化HIS與醫(yī)保系統(tǒng)接口，實現(xiàn)診療項目、服務時長等數(shù)據(jù)自動校驗；醫(yī)?？坡?lián)合臨床科室核查異常數(shù)據(jù)，修正[數(shù)量]條，追回違規(guī)金額[金額]元；2.嚴格入院指征審核：醫(yī)務科修訂《住院患者收治標準》，組織醫(yī)生開展“門診/住院指征”培訓，對低標準入院的[科室]，扣減當月醫(yī)保考核得分。（四）內(nèi)部管理問題整改1.完善內(nèi)控制度：修訂《醫(yī)?；鸸芾碇贫葏R編》，明確處方審核、耗材驗收等環(huán)節(jié)責任及時限，新增“醫(yī)保管理臺賬”（含制度執(zhí)行、問題整改記錄）；2.強化培訓考核：制定《醫(yī)保政策培訓計劃》，對新入職人員開展崗前培訓，對全體醫(yī)護人員進行醫(yī)保政策閉卷考核，考核不合格者暫停醫(yī)保處方權。五、下一步工作計劃（一）建立長效自查機制每季度開展“回頭看”，復查整改問題的持續(xù)合規(guī)性；每年組織全流程專項自查，形成“自查—整改—復查”閉環(huán)。（二）加強信息化監(jiān)管開發(fā)“醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)”，對高頻收費、超量開藥等行為設置預警，實現(xiàn)違規(guī)行為實時攔截與事后追溯。（三）深化部門協(xié)同醫(yī)保、醫(yī)務、財務、信息科建立“周溝通、月會商”機制，共享數(shù)據(jù)，聯(lián)合解決政策執(zhí)行、費用管控難點。（四）強化外部溝通定期向醫(yī)保主管部門匯報管理情況，主動邀請開展飛行檢查、政策指導，及時掌握政策動態(tài)。六、結(jié)語本次自查暴