醫(yī)院消毒與隔離操作規(guī)范手冊(cè)一、引言為規(guī)范醫(yī)院消毒與隔離操作，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)患人員安全，依據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》及相關(guān)衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際工作，制定本操作規(guī)范手冊(cè)。本手冊(cè)適用于各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含綜合醫(yī)院、?？漆t(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等）的診療、護(hù)理、醫(yī)技及后勤保障等部門，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員、保潔人員、陪護(hù)人員等開展消毒與隔離相關(guān)工作。二、總則（一）制定依據(jù)依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)（《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》）、部門規(guī)章（《醫(yī)院感染管理辦法》《消毒管理辦法》）及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（如WS310《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心》系列標(biāo)準(zhǔn)、WS/T313《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等）制定，確保操作符合規(guī)范要求。（二）適用范圍本手冊(cè)適用于醫(yī)院內(nèi)所有診療區(qū)域（含門急診、住院部、手術(shù)室、檢驗(yàn)科、影像科等）、醫(yī)療器械處理、環(huán)境清潔消毒及人員防護(hù)等工作，覆蓋醫(yī)務(wù)人員、后勤人員、患者及陪護(hù)探視人員的相關(guān)行為規(guī)范。（三）基本原則1.預(yù)防為主：以預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)生為核心，將消毒與隔離措施貫穿診療全過程，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。2.分類管理：根據(jù)感染病原體的傳播途徑（接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播）、醫(yī)療器械的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（高度、中度、低度危險(xiǎn)）及環(huán)境區(qū)域的污染程度，采取差異化的消毒隔離措施。3.科學(xué)規(guī)范：遵循消毒學(xué)原理和感染防控技術(shù)指南，采用經(jīng)權(quán)威機(jī)構(gòu)驗(yàn)證的消毒方法、消毒劑及防護(hù)用品，確保操作流程科學(xué)、可追溯。4.責(zé)任落實(shí)：明確醫(yī)院感染管理部門、臨床科室、醫(yī)技部門、后勤部門的職責(zé)，將消毒隔離責(zé)任分解至崗位，落實(shí)到人。三、消毒操作規(guī)范（一）診療區(qū)域消毒1.普通診療區(qū)域（如普通病房、門診診室）空氣消毒：優(yōu)先采用自然通風(fēng)（每日開窗通風(fēng)2~3次，每次30分鐘以上）；無(wú)自然通風(fēng)條件時(shí)，使用機(jī)械通風(fēng)（換氣次數(shù)≥2次/小時(shí)）；感染高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段（如呼吸道疾病流行期），可啟用空氣消毒機(jī)（按照設(shè)備說明書設(shè)置參數(shù)，每日至少運(yùn)行2小時(shí)，或根據(jù)患者流量調(diào)整）。物體表面消毒：每日清潔消毒1~2次，采用含氯消毒劑（有效氯濃度250~500mg/L）擦拭床欄、床頭柜、門把手、診療設(shè)備表面等高頻接觸部位；遇血液、體液污染時(shí)，立即用吸濕材料清除污染物，再用含氯消毒劑（有效氯濃度1000mg/L）消毒，作用30分鐘后清水擦拭。地面消毒：采用濕式清潔，每日用含氯消毒劑（有效氯濃度250mg/L）拖地1~2次；污染時(shí)及時(shí)消毒，方法同物體表面污染處置。2.特殊診療區(qū)域（如發(fā)熱門診、感染性疾病科、手術(shù)室）空氣消毒：手術(shù)室采用層流通風(fēng)（潔凈手術(shù)部按等級(jí)維護(hù)氣流），非潔凈區(qū)域使用空氣消毒機(jī)（每平方米≥1.5W，持續(xù)運(yùn)行）；發(fā)熱門診、感染性疾病科診室每日診療結(jié)束后，用紫外線燈照射消毒60分鐘（無(wú)人狀態(tài)下），或采用過氧化氫霧化消毒（每周至少1次終末消毒）。物體表面消毒：每班次診療結(jié)束后，用含氯消毒劑（有效氯濃度500~1000mg/L）擦拭所有物體表面；患者轉(zhuǎn)出或出院后，進(jìn)行終末消毒（含氯消毒劑濃度1000mg/L，作用30分鐘后清水擦拭）。地面消毒：每班次診療結(jié)束后，用含氯消毒劑（有效氯濃度500mg/L）拖地；污染時(shí)立即消毒，方法同物體表面污染處置；終末消毒時(shí)，濃度提高至1000mg/L。（二）醫(yī)療器械消毒與滅菌1.風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分類及處理原則高度危險(xiǎn)性器械（進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚/黏膜，如手術(shù)器械、血管導(dǎo)管）：必須滅菌，首選壓力蒸汽滅菌（溫度134℃，時(shí)間4分鐘；或121℃，時(shí)間20分鐘）；不耐熱器械采用環(huán)氧乙烷滅菌（滅菌溫度37~63℃，時(shí)間6~12小時(shí)）或低溫等離子體滅菌（按設(shè)備說明書操作）。滅菌后器械應(yīng)存放在無(wú)菌容器中，有效期內(nèi)使用。中度危險(xiǎn)性器械（接觸完整黏膜，如胃鏡、喉鏡、體溫計(jì)）：應(yīng)達(dá)到高水平消毒，采用2%堿性戊二醛浸泡30分鐘（使用前用無(wú)菌水沖洗），或?qū)Ｓ孟驹O(shè)備（如內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)）按流程處理；消毒后干燥保存，有效期≤7天。低度危險(xiǎn)性器械（接觸完整皮膚，如血壓計(jì)袖帶、聽診器）：清潔后采用中水平消毒，可使用含氯消毒劑（有效氯濃度250mg/L）擦拭，或75%乙醇消毒；重復(fù)使用的布類用品（如床品）應(yīng)清洗消毒，可采用熱力消毒（水溫≥80℃，時(shí)間10分鐘）。（三）環(huán)境物體表面消毒1.清潔與消毒流程遵循“清潔-消毒”順序：先清除物體表面的可見污染物（如灰塵、血漬），再進(jìn)行消毒；污染嚴(yán)重時(shí)，先使用清潔劑去污，再消毒。消毒劑選擇：根據(jù)污染病原體類型選擇，如諾如病毒污染用含氯消毒劑（有效氯濃度1000mg/L），MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）污染用含氯或季銨鹽類消毒劑；芽孢污染（如炭疽）用含氯消毒劑（有效氯濃度2000mg/L）或過氧乙酸。2.重點(diǎn)區(qū)域消毒要求高頻接觸表面（床欄、床頭柜、門把手、呼叫按鈕、電梯按鈕）：每日至少消毒2次，可使用消毒濕巾或含氯消毒劑擦拭；多人共用的設(shè)備（如輪椅、平車）每次使用后消毒。低頻接觸表面（墻面、天花板、地面）：每日清潔1次，污染時(shí)消毒；傳染病病房終末消毒時(shí)，墻面可用含氯消毒劑噴霧（有效氯濃度1000mg/L），作用30分鐘后擦拭。（四）手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生指征接觸患者前（如問診、查體前）；進(jìn)行清潔/無(wú)菌操作前（如換藥、穿刺前）；接觸患者后（如查體、協(xié)助患者后）；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物或其污染物品后；接觸患者周圍環(huán)境后（如整理床單位、觸碰床頭柜后）。2.手衛(wèi)生方法洗手：在流動(dòng)水下，取適量洗手液（皂），按“七步洗手法”揉搓雙手（掌心相對(duì)、手指交叉、掌心擦手背、兩手互握搓指縫、拇指在掌中轉(zhuǎn)動(dòng)、指尖擦掌心、手腕旋轉(zhuǎn)），時(shí)間≥15秒，流水沖凈，擦干。衛(wèi)生手消毒：取適量速干手消毒劑于掌心，揉搓至手部干燥（無(wú)需用水沖洗）；有明顯血液、體液污染時(shí)，應(yīng)先洗手，再消毒。3.手消毒劑管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在診療區(qū)域、值班室、電梯口等位置配備速干手消毒劑（符合GB____標(biāo)準(zhǔn)），確保醫(yī)務(wù)人員“伸手可及”；手消毒劑開啟后，注明啟用時(shí)間，凝膠類有效期≤30天，醇類（如75%乙醇）有效期≤60天，超過期限或出現(xiàn)渾濁、變色時(shí)更換。四、隔離操作規(guī)范（一）隔離區(qū)域設(shè)置1.三區(qū)兩通道醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)感染風(fēng)險(xiǎn)劃分清潔區(qū)（醫(yī)務(wù)人員辦公區(qū)、休息區(qū)、物資儲(chǔ)備區(qū)）、潛在污染區(qū)（醫(yī)務(wù)人員通道、污染物品暫存處）、污染區(qū)（患者診療區(qū)、病房、污物處理區(qū)），三區(qū)之間用物理屏障分隔，設(shè)置明顯標(biāo)識(shí)。建立醫(yī)務(wù)人員通道（從清潔區(qū)進(jìn)入潛在污染區(qū)、污染區(qū)）和患者通道（從污染區(qū)離開或轉(zhuǎn)運(yùn)），避免交叉。2.隔離病房要求普通隔離病房：優(yōu)先選擇單間，若多人同室，僅限同病種、同病原體感染患者；病房應(yīng)通風(fēng)良好，配備獨(dú)立衛(wèi)生間（或?qū)Ｓ孟词衷O(shè)施），門口放置速干手消毒劑、醫(yī)療廢物桶、隔離衣懸掛架。負(fù)壓病房：用于空氣傳播疾?。ㄈ绶谓Y(jié)核、新冠病毒感染），室內(nèi)壓力低于相鄰區(qū)域（壓差≤-30Pa），空氣經(jīng)高效過濾器（HEPA）處理后排放或循環(huán)；定期監(jiān)測(cè)負(fù)壓值、換氣次數(shù)（≥12次/小時(shí)），確保氣流從清潔區(qū)流向污染區(qū)。（二）隔離患者管理1.分類隔離措施飛沫隔離（如流感、百日咳）：患者佩戴醫(yī)用外科口罩，減少外出；病房保持通風(fēng)，與相鄰病房距離≥1米；醫(yī)務(wù)人員近距離操作（≤1米）時(shí)，佩戴醫(yī)用外科口罩。接觸隔離（如多重耐藥菌感染、諾如病毒感染）：患者安置單間或同病種同室，限制探視；醫(yī)務(wù)人員接觸患者時(shí)戴手套、穿隔離衣，操作后立即手衛(wèi)生；患者使用的醫(yī)療器械、床品專人專用，用后消毒。空氣隔離（如肺結(jié)核、麻疹）：患者住負(fù)壓病房，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩；醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入病房時(shí)，戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上）、穿防護(hù)服，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生；病房每日紫外線消毒或過氧化氫霧化消毒。2.患者轉(zhuǎn)運(yùn)管理嚴(yán)格限制不必要的患者轉(zhuǎn)運(yùn)，確需轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)（如檢查、手術(shù)），提前通知接收部門做好防護(hù)準(zhǔn)備；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)患者佩戴口罩，使用專用轉(zhuǎn)運(yùn)工具（如平車、輪椅），轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)工具進(jìn)行終末消毒（含氯消毒劑擦拭）；轉(zhuǎn)運(yùn)路線避開人員密集區(qū)域，轉(zhuǎn)運(yùn)人員做好個(gè)人防護(hù)（如戴口罩、手套）。（三）醫(yī)務(wù)人員防護(hù)1.防護(hù)用品選擇接觸血液、體液、分泌物時(shí)，戴一次性橡膠手套；飛沫傳播風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（如護(hù)理發(fā)熱患者），戴醫(yī)用外科口罩、護(hù)目鏡（或防護(hù)面屏）、穿隔離衣；空氣傳播風(fēng)險(xiǎn)時(shí)（如進(jìn)入負(fù)壓病房），戴醫(yī)用防護(hù)口罩（N95及以上）、穿防護(hù)服、戴防護(hù)面罩、手套、鞋套。2.防護(hù)用品穿脫流程穿防護(hù)用品：洗手→戴帽子→戴醫(yī)用防護(hù)口罩（檢查氣密性）→穿防護(hù)服→戴護(hù)目鏡/面屏→戴手套→穿鞋套（順序可根據(jù)實(shí)際調(diào)整，確保無(wú)暴露）。脫防護(hù)用品：在污染區(qū)與潛在污染區(qū)分界處，依次脫鞋套→摘手套→脫防護(hù)服（動(dòng)作輕柔，避免污染內(nèi)層衣物）→摘護(hù)目鏡/面屏→脫帽子→摘醫(yī)用防護(hù)口罩（注意手不觸碰口罩外表面）→洗手（或手消毒）。脫防護(hù)用品過程中，污染面不得觸碰清潔面，每脫一件用品后進(jìn)行手衛(wèi)生（或使用速干手消毒劑）。（四）探視與陪護(hù)管理1.探視管理非必要不探視，確需探視時(shí)，探視者需經(jīng)健康篩查（無(wú)發(fā)熱、呼吸道癥狀等），佩戴醫(yī)用外科口罩，遵守手衛(wèi)生要求；探視時(shí)間限制（如每次≤30分鐘），探視者不得進(jìn)入污染區(qū)，不觸摸診療設(shè)備和患者分泌物；探視結(jié)束后，探視者需在指定區(qū)域手衛(wèi)生，離開時(shí)更換口罩。2.陪護(hù)管理固定陪護(hù)人員（原則上1名患者1名陪護(hù)），陪護(hù)人員需進(jìn)行感染防控培訓(xùn)（手衛(wèi)生、口罩佩戴、消毒常識(shí)）；陪護(hù)人員每日監(jiān)測(cè)體溫，出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀立即報(bào)告并暫停陪護(hù)；陪護(hù)人員進(jìn)入病區(qū)需戴口罩，穿清潔衣物，遵守病區(qū)消毒隔離制度，不串病房、不聚集。五、監(jiān)督與管理（一）制度建設(shè)醫(yī)院感染管理部門制定《消毒與隔離管理制度》《醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案》，明確各部門職責(zé)（感控科監(jiān)督指導(dǎo)、臨床科室落實(shí)操作、后勤部門保障物資）；各科室制定本科室消毒隔離SOP（如《手術(shù)室器械滅菌SOP》《發(fā)熱門診消毒SOP》），確保操作標(biāo)準(zhǔn)化、可追溯。（二）培訓(xùn)考核新員工培訓(xùn)：入職時(shí)接受消毒隔離知識(shí)培訓(xùn)（理論+實(shí)操），考核合格后方可上崗；定期培訓(xùn)：每年組織全員培訓(xùn)（內(nèi)容包括新規(guī)范、新技術(shù)、職業(yè)防護(hù)），每季度開展重點(diǎn)科室專項(xiàng)培訓(xùn)（如ICU、手術(shù)室）；考核方式：理論考試（選擇題、案例分析題）與實(shí)操考核（手衛(wèi)生、防護(hù)服穿脫、器械消毒）結(jié)合，考核不合格者補(bǔ)考，直至掌握。（三）質(zhì)量監(jiān)測(cè)1.消毒效果監(jiān)測(cè)空氣監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)室、ICU、新生兒室等重點(diǎn)科室進(jìn)行空氣培養(yǎng)（平皿暴露法，5分鐘），細(xì)菌菌落總數(shù)≤4CFU/（30分鐘·直徑9cm平皿）（普通科室≤10CFU）；物體表面監(jiān)測(cè)：每月監(jiān)測(cè)高頻接觸表面（如床欄、門把手），細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2；手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)：每季度監(jiān)測(cè)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生效果，細(xì)菌菌落總數(shù)≤10CFU/cm2（外科手消毒≤5CFU/cm2）；醫(yī)療器械監(jiān)測(cè)：滅菌器械每月進(jìn)行生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢），消毒器械每季度進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)（消毒劑濃度、作用時(shí)間）。2.感染監(jiān)測(cè)醫(yī)院感染管理部門每日匯總?cè)焊腥静±?，分析感染病原體、傳播途徑，識(shí)別感染暴發(fā)信號(hào)（如某科室短期內(nèi)同種病原體感染≥3例）；對(duì)多重耐藥菌（如MRSA、CRE）、新發(fā)傳染?。ㄈ缧鹿诓《荆?shí)施目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，追蹤感染源和傳播鏈。（四）持續(xù)改進(jìn)每月召開感控委員會(huì)會(huì)議，分析消毒隔離工作中的問題（如手衛(wèi)生依從性低、消毒劑濃度不達(dá)標(biāo)），制定改進(jìn)措施（如增加手衛(wèi)生督導(dǎo)員、安裝消毒劑濃度監(jiān)測(cè)儀）；引入PDCA循環(huán)（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理），對(duì)重點(diǎn)問題（如手術(shù)室滅菌效果不穩(wěn)定）開展專項(xiàng)改進(jìn)，定期評(píng)估效果，形成閉環(huán)管理。六、應(yīng)急處置（一）突發(fā)公共衛(wèi)生事件處置疫情期間（如新冠疫情、流感流行），啟動(dòng)預(yù)檢分診，設(shè)置發(fā)熱患者專用通道，增加診療區(qū)域消毒頻次（空氣消毒每日3次，物體表面每2小時(shí)1次）；儲(chǔ)備防護(hù)物資（醫(yī)用防護(hù)口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡），建立物資臺(tái)賬，確保應(yīng)急時(shí)供應(yīng)；對(duì)疑似/確診傳染病患者，立即啟動(dòng)隔離流程，專人專車轉(zhuǎn)運(yùn)至定點(diǎn)醫(yī)院，轉(zhuǎn)運(yùn)后對(duì)車輛、環(huán)境進(jìn)行終末消毒（過氧化氫霧化或含氯