2025年《病歷書寫基本規(guī)范》考試題及答案一、單選題（每題2分，共30分）1.入院記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成（）A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2.首次病程記錄的時(shí)間要精確到（）A.年B.月C.日D.時(shí)、分答案：D。首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，時(shí)間要精確到時(shí)、分。3.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，住院醫(yī)師每天至少書寫（）次病程記錄。A.1B.2C.3D.4答案：A。日常病程記錄一般情況下，住院醫(yī)師每天至少書寫1次病程記錄；對病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。4.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。A.2B.4C.6D.8答案：C。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明，要詳細(xì)記錄患者初始病情、搶救時(shí)間、搶救措施等內(nèi)容。5.下列關(guān)于手術(shù)同意書的說法，錯(cuò)誤的是（）A.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書B.手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等C.只需患者本人簽署手術(shù)同意書即可，無需近親屬簽字D.患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字答案：C。手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)等。當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。6.醫(yī)囑一般在（）下達(dá)，原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。A.白天B.夜間C.急會診時(shí)D.搶救急?；颊邥r(shí)答案：D。醫(yī)囑一般在白天下達(dá)，原則上不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救急危患者需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。7.下列不屬于病歷中主觀資料的是（）A.患者的主訴B.患者的現(xiàn)病史C.患者的家族史D.患者的生命體征答案：D。主觀資料是指患者的主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史等，是患者對自己身體狀況的主觀描述；生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓等）屬于客觀資料，是醫(yī)護(hù)人員通過檢查、測量等手段獲得的信息。8.死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡（）內(nèi)完成。A.1周B.2周C.3周D.1個(gè)月答案：A。死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。9.會診記錄應(yīng)另頁書寫，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后（）內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A.10分鐘B.15分鐘C.20分鐘D.30分鐘答案：A。會診記錄應(yīng)另頁書寫，急會診時(shí)會診醫(yī)師應(yīng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄；普通會診應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成。10.下列關(guān)于病歷書寫的表述，正確的是（）A.病歷書寫可以使用藍(lán)墨水、碳素墨水，也可以使用純藍(lán)墨水B.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名C.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，但修改時(shí)可以不簽名D.病歷書寫一律使用中文答案：B。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，不可以使用純藍(lán)墨水；上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時(shí)應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨；病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。11.出院記錄應(yīng)在患者出院后（）內(nèi)完成。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。12.下列關(guān)于輔助檢查報(bào)告單粘貼順序的說法，正確的是（）A.按檢查時(shí)間先后順序粘貼B.按檢查項(xiàng)目重要程度粘貼C.按檢查科室不同粘貼D.按檢查費(fèi)用高低粘貼答案：A。輔助檢查報(bào)告單應(yīng)按檢查時(shí)間先后順序粘貼整齊，便于查閱。13.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯(cuò)誤的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人查閱、復(fù)制病歷D.病歷可以外借，但需辦理相關(guān)手續(xù)答案：D。門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，也可以由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；住院病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱、復(fù)制制度，允許患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人查閱、復(fù)制病歷。病歷嚴(yán)禁外借，防止病歷丟失、損壞或泄露患者隱私。14.下列關(guān)于病程記錄中“轉(zhuǎn)科記錄”的說法，錯(cuò)誤的是（）A.轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄B.轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）C.轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成D.轉(zhuǎn)科記錄只需轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師書寫即可答案：D。轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成。15.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后（）內(nèi)由手術(shù)者或第一助手書寫完成，特殊情況下由手術(shù)者指定的醫(yī)師書寫，但手術(shù)者必須簽名。A.6小時(shí)B.12小時(shí)C.24小時(shí)D.48小時(shí)答案：C。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)由手術(shù)者或第一助手書寫完成，特殊情況下由手術(shù)者指定的醫(yī)師書寫，但手術(shù)者必須簽名。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應(yīng)當(dāng)（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是保證病歷質(zhì)量的基本要求，也是醫(yī)療活動中對患者負(fù)責(zé)、保障醫(yī)療安全的重要體現(xiàn)。2.下列屬于病歷中客觀資料的有（）A.體格檢查結(jié)果B.實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告C.影像學(xué)檢查報(bào)告D.患者的癥狀描述E.醫(yī)生的查體記錄答案：ABCE?？陀^資料是指通過各種檢查、檢驗(yàn)、測量等手段獲得的信息，包括體格檢查結(jié)果、實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告、影像學(xué)檢查報(bào)告、醫(yī)生的查體記錄等；患者的癥狀描述屬于主觀資料。3.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，正確的有（）A.病歷應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確C.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡D.實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名E.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任答案：ABDE。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文；應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名；上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。4.下列屬于知情同意書的有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCD。知情同意書是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員向患者告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等情況，患者或其近親屬簽署是否同意的醫(yī)學(xué)文書，包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療同意書、特殊檢查、特殊治療同意書等。病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書，不屬于知情同意書范疇。5.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法，正確的有（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令B.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑C.長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效D.臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次E.醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名答案：ABCDE。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，分為長期醫(yī)囑和臨時(shí)醫(yī)囑。長期醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)師注明停止時(shí)間后失效；臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。醫(yī)囑不得涂改，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。6.下列關(guān)于會診的說法，正確的有（）A.會診分為科內(nèi)會診、科間會診、急診會診、院外會診等B.科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持C.科間會診應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成D.急診會診時(shí)，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場E.院外會診須經(jīng)科主任或分管院長同意，并向邀請醫(yī)院發(fā)出會診邀請函答案：ABCDE。會診分為科內(nèi)會診、科間會診、急診會診、院外會診等。科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持；科間會診應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時(shí)內(nèi)完成；急診會診時(shí)，會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場；院外會診須經(jīng)科主任或分管院長同意，并向邀請醫(yī)院發(fā)出會診邀請函。7.下列關(guān)于病歷復(fù)印的說法，正確的有（）A.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權(quán)復(fù)印病歷B.復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，申請人應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)證明材料C.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)E.復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記答案：ABCDE。患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人有權(quán)復(fù)印病歷，復(fù)印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的程序進(jìn)行，申請人應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)證明材料。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)患者的要求，為其復(fù)印或者復(fù)制病歷資料，可以按照規(guī)定收取工本費(fèi)。復(fù)印或復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請人核對無誤后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加蓋證明印記。8.死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.死亡原因D.死亡診斷E.討論意見答案：ABCDE。死亡病例討論記錄的內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡原因、死亡診斷、討論意見等，通過死亡病例討論可以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。9.下列關(guān)于手術(shù)安全核查的說法，正確的有（）A.手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的工作B.手術(shù)安全核查應(yīng)當(dāng)分別填寫《手術(shù)安全核查表》C.《手術(shù)安全核查表》應(yīng)當(dāng)納入病歷D.手術(shù)安全核查是保障手術(shù)患者安全的重要措施E.手術(shù)安全核查可由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師單獨(dú)完成答案：ABCD。手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方，分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對的工作，應(yīng)當(dāng)分別填寫《手術(shù)安全核查表》，《手術(shù)安全核查表》應(yīng)當(dāng)納入病歷。手術(shù)安全核查是保障手術(shù)患者安全的重要措施，不能由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師單獨(dú)完成，必須三方共同參與。10.下列關(guān)于護(hù)理文書書寫的說法，正確的有（）A.護(hù)理文書是指護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料B.護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整C.體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主D.護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄E.護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫答案：ABCDE。護(hù)理文書是指護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料，應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主；護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆，嚴(yán)禁使用鉛筆，以保證病歷的長久保存和清晰可讀。2.患者入院后，經(jīng)治醫(yī)師必須在24小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。（）答案：錯(cuò)誤。首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。3.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時(shí)對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確。上級醫(yī)師查房記錄能夠體現(xiàn)上級醫(yī)師對患者病情的判斷和指導(dǎo)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量，包括對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等內(nèi)容。4.手術(shù)同意書只需患者簽字即可，不需要醫(yī)生簽字。（）答案：錯(cuò)誤。手術(shù)同意書不僅需要患者或其法定代理人、近親屬等簽字，經(jīng)治醫(yī)師也應(yīng)當(dāng)在手術(shù)同意書上簽字，以表明其已向患者或相關(guān)人員告知手術(shù)相關(guān)情況。5.醫(yī)囑可以由護(hù)士代為下達(dá)。（）答案：錯(cuò)誤。醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，只能由醫(yī)師下達(dá)，護(hù)士負(fù)責(zé)執(zhí)行醫(yī)囑，不得代為下達(dá)。6.病歷中的各種記錄都可以隨意修改。（）答案：錯(cuò)誤。病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得隨意修改，以保證病歷的真實(shí)性和原始性。7.死亡病例討論記錄可以在患者死亡一個(gè)月后完成。（）答案：錯(cuò)誤。死亡病例討論記錄應(yīng)在患者死亡1周內(nèi)完成，以便及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。8.會診記錄只需會診醫(yī)師簽字即可，不需要申請會診醫(yī)師簽字。（）答案：錯(cuò)誤。會診記錄應(yīng)由會診醫(yī)師書寫，會診結(jié)束后，會診醫(yī)師和申請會診醫(yī)師都應(yīng)當(dāng)簽字，以