2025年病歷書寫基本規(guī)范考試題及答案一、單項選擇題（每題2分，共40分）1.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯誤的是（）A.病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文C.病歷書寫可以用藍黑墨水、碳素墨水、純藍墨水D.病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確答案：C。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，純藍墨水不符合要求。2.入院記錄應在患者入院后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時間要精確到（）A.年B.月C.日D.時、分答案：D。首次病程記錄的書寫時間應當精確到時、分。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院多長時間內(nèi)完成（）A.24小時B.48小時C.72小時D.1周答案：B。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。5.死亡病例討論記錄應在患者死亡后多長時間內(nèi)完成（）A.1周B.2周C.3周D.1個月答案：A。死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。6.手術(shù)記錄應當在術(shù)后多長時間內(nèi)完成（）A.6小時B.12小時C.24小時D.48小時答案：C。手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。7.下列不屬于病程記錄的是（）A.會診記錄B.轉(zhuǎn)科記錄C.出院記錄D.上級醫(yī)師查房記錄答案：C。出院記錄是患者出院時經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，不屬于病程記錄。病程記錄包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄、轉(zhuǎn)科記錄等。8.門診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，急診病歷應在患者就診后多長時間內(nèi)完成（）A.1小時B.2小時C.3小時D.4小時答案：D。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘，應在患者就診后4小時內(nèi)完成。9.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄，因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后多長時間內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明（）A.1小時B.2小時C.4小時D.6小時答案：D。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。10.下列關(guān)于病歷書寫中日期和時間的書寫，正確的是（）A.日期和時間可以采用公歷制，也可以采用農(nóng)歷制B.年、月、日、時、分的書寫均應使用阿拉伯數(shù)字C.日期可以用阿拉伯數(shù)字，時間用中文數(shù)字D.以上都不對答案：B。病歷書寫中日期和時間的書寫均應使用阿拉伯數(shù)字。11.下列哪項不屬于現(xiàn)病史內(nèi)容（）A.起病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.家族遺傳病史D.病情的發(fā)展與演變答案：C?，F(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病情的發(fā)展與演變等。家族遺傳病史屬于家族史內(nèi)容。12.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學文書，以下不屬于手術(shù)同意書內(nèi)容的是（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.患者經(jīng)濟狀況D.可能出現(xiàn)的并發(fā)癥答案：C。手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險等，不包括患者經(jīng)濟狀況。13.下列關(guān)于病歷保管的說法，錯誤的是（）A.門（急）診病歷原則上由患者負責保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負責保管C.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單等D.患者有權(quán)復印或者復制自己的全部病歷資料答案：D。患者有權(quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料，并非全部病歷資料。14.下列哪種情況不需要書寫病程記錄（）A.病情穩(wěn)定的患者B.病情突然變化的患者C.患者請假外出D.患者辦理出院手續(xù)后答案：D。患者辦理出院手續(xù)后，不需要再書寫病程記錄。病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程；病情突然變化的患者應隨時記錄；患者請假外出等特殊情況也需要在病程記錄中體現(xiàn)。15.下列關(guān)于會診記錄的說法，正確的是（）A.會診記錄應另頁書寫B(tài).會診申請單由會診醫(yī)師填寫C.會診意見不需要會診醫(yī)師簽名D.急會診時，會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后2小時內(nèi)到達會診地點答案：A。會診記錄應另頁書寫；會診申請單由經(jīng)治醫(yī)師填寫；會診意見需要會診醫(yī)師簽名；急會診時，會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到達會診地點。16.下列關(guān)于死亡記錄的說法，錯誤的是（）A.死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成B.死亡記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫C.死亡記錄內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況等D.死亡記錄不需要上級醫(yī)師審核簽名答案：D。死亡記錄應在患者死亡后24小時內(nèi)完成，由經(jīng)治醫(yī)師書寫，內(nèi)容包括入院日期、死亡日期、入院情況等，死亡記錄需要上級醫(yī)師審核簽名。17.病歷中各種表格的填寫，可用（）A.鉛筆B.圓珠筆C.藍黑墨水鋼筆D.以上均可答案：C。病歷中各種表格的填寫，可用藍黑墨水鋼筆，鉛筆容易褪色，圓珠筆不符合病歷書寫墨水要求。18.下列關(guān)于輸血治療知情同意書的說法，錯誤的是（）A.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書B.輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡等基本信息C.輸血治療知情同意書不需要患者簽名，只需家屬簽名即可D.輸血治療知情同意書應一式兩份，一份交患者保存，一份入病歷保存答案：C。輸血治療知情同意書需要患者或其近親屬簽名，若患者本人不能簽署，由其授權(quán)的近親屬簽署。19.下列關(guān)于住院志的說法，正確的是（）A.住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄B.住院志只包括入院記錄C.住院志不需要上級醫(yī)師審核簽名D.住院志的書寫可以不遵循病歷書寫基本規(guī)范答案：A。住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，包括入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄等；住院志需要上級醫(yī)師審核簽名；住院志的書寫必須遵循病歷書寫基本規(guī)范。20.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法，錯誤的是（）A.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令B.醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑C.長期醫(yī)囑有效時間在24小時以上D.臨時醫(yī)囑有效時間在12小時以內(nèi)答案：D。臨時醫(yī)囑有效時間在24小時以內(nèi)，一般只執(zhí)行一次。二、多項選擇題（每題3分，共30分）1.病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的（）等可以使用外文。A.癥狀B.體征C.疾病名稱D.藥物名稱答案：ABCD。病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱、藥物名稱等可以使用外文。2.下列屬于病歷的有（）A.門診病歷B.住院病歷C.急診病歷D.健康體檢記錄答案：ABC。病歷包括門診病歷、住院病歷、急診病歷等，健康體檢記錄不屬于嚴格意義上的病歷。3.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括（）A.發(fā)病情況與患病的時間B.主要癥狀的特點C.病因與誘因D.病情的發(fā)展與演變答案：ABCD?，F(xiàn)病史內(nèi)容包括起病情況與患病的時間、主要癥狀的特點、病因與誘因、病情的發(fā)展與演變、伴隨癥狀、診治經(jīng)過、病程中的一般情況等。4.下列關(guān)于病程記錄的說法，正確的有（）A.病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄B.日常病程記錄應每天記錄C.對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次D.對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程答案：ACD。日常病程記錄是對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，根據(jù)病情需要書寫，并非每天都要記錄。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程。5.下列關(guān)于會診的說法，正確的有（）A.會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等B.科間會診一般應在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成C.全院會診由醫(yī)務科組織D.院外會診須經(jīng)科室主任同意，醫(yī)務科批準答案：ABCD。會診分為科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等；科間會診一般應在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成；全院會診由醫(yī)務科組織；院外會診須經(jīng)科室主任同意，醫(yī)務科批準。6.手術(shù)同意書的內(nèi)容包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥D.手術(shù)風險答案：ABCD。手術(shù)同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。7.下列關(guān)于病歷保管和查閱的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷由患者自行保管，也可由醫(yī)療機構(gòu)保管B.醫(yī)療機構(gòu)應當受理患者本人或者其委托代理人、死亡患者法定繼承人或者其代理人查閱、復印或者復制病歷資料的申請C.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單等D.查閱或者復制病歷資料時，應當有患者在場答案：ABC。查閱或者復制病歷資料時，不需要患者在場，醫(yī)療機構(gòu)應當指定專門機構(gòu)或者人員負責受理復印或者復制病歷資料的申請，并在申請人在場的情況下復印或者復制病歷資料。8.下列關(guān)于死亡病例討論記錄的說法，正確的有（）A.死亡病例討論記錄應在患者死亡1周內(nèi)完成B.由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持C.討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因等D.死亡病例討論記錄不需要記錄主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務答案：ABC。死亡病例討論記錄應在患者死亡1周內(nèi)完成，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因等，需要記錄主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務。9.下列關(guān)于醫(yī)囑的說法，正確的有（）A.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫B(tài).醫(yī)囑不得涂改C.需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名D.一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑答案：ABCD。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫；醫(yī)囑不得涂改，需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名；一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍，搶救結(jié)束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。10.下列關(guān)于病歷書寫中簽名的說法，正確的有（）A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名B.各項記錄完成后必須及時簽名C.實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名D.上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任答案：ABCD。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名；各項記錄完成后必須及時簽名；實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名；上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯誤。病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆，不得使用鉛筆。2.入院記錄應在患者入院后48小時內(nèi)完成。（）答案：錯誤。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成。3.首次病程記錄的時間要精確到日。（）答案：錯誤。首次病程記錄的書寫時間應當精確到時、分。4.主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院72小時內(nèi)完成。（）答案：錯誤。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。5.死亡病例討論記錄應在患者死亡后2周內(nèi)完成。（）答案：錯誤。死亡病例討論記錄是指在患者死亡1周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。6.手術(shù)記錄應當在術(shù)后6小時內(nèi)完成。（）答案：錯誤。手術(shù)記錄應當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。7.會診記錄應另頁書寫。（）答案：正確。會診記錄應另頁書寫。8.患者有權(quán)復印或者復制自己的全部病歷資料。（）答案：錯誤?；颊哂袡?quán)復印或者復制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部