2025年病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考核試題及答案解析一、單選題（每題2分，共30分）1.下列關(guān)于病歷書寫的基本要求，錯誤的是（）A.病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范B.病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆C.病歷書寫中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名D.上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，修改時可以刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡答案：D解析：上級醫(yī)務(wù)人員審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，修改時不得用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而應(yīng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。所以選項D錯誤。2.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時（）完成。A.及時B.1小時內(nèi)C.2小時內(nèi)D.3小時內(nèi)答案：A解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成，以保證病歷信息的及時性和準(zhǔn)確性。所以選項A正確。3.首次病程記錄的時間要求是患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。所以選項B正確。4.入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后（）小時內(nèi)完成。A.8B.12C.24D.48答案：C解析：入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄，應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。所以選項C正確。5.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有（）簽名。A.手術(shù)者B.第一助手C.上級醫(yī)師D.科主任答案：A解析：手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，以明確責(zé)任。所以選項A正確。6.出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時內(nèi)完成。所以選項C正確。7.死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后（）小時內(nèi)完成。A.6B.12C.24D.48答案：C解析：死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時內(nèi)完成。所以選項C正確。8.病歷書寫中對日期和時間的記錄，采用（）記錄方式。A.12小時制B.24小時制C.12小時制或24小時制均可D.以上都不對答案：B解析：病歷書寫中對日期和時間的記錄，采用24小時制記錄方式，以避免時間記錄的混淆。所以選項B正確。9.下列不屬于病程記錄的是（）A.首次病程記錄B.上級醫(yī)師查房記錄C.會診記錄D.出院記錄答案：D解析：病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄，包括首次病程記錄、上級醫(yī)師查房記錄、會診記錄等。而出院記錄是對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，不屬于病程記錄。所以選項D正確。10.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后（）小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。A.1B.2C.6D.12答案：C解析：因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。所以選項C正確。11.日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般患者每周至少記錄（）次病程記錄。A.1B.2C.3D.4答案：C解析：一般患者每周至少記錄3次病程記錄，以反映患者病情的變化和診療情況。所以選項C正確。12.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院（）小時內(nèi)完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成，有助于及時對患者的病情進(jìn)行評估和指導(dǎo)治療。所以選項B正確。13.疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其內(nèi)容不包括（）A.討論日期B.主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.討論意見D.患者家屬的意見答案：D解析：疑難病例討論記錄內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，不包括患者家屬的意見。所以選項D正確。14.下列關(guān)于會診記錄的說法，錯誤的是（）A.會診記錄應(yīng)另頁書寫B(tài).會診申請單應(yīng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的C.常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內(nèi)完成D.急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄答案：A解析：會診記錄可以另頁書寫，也可以在病程記錄中記錄，并非必須另頁書寫。所以選項A錯誤。15.手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。其內(nèi)容不包括（）A.術(shù)前診斷B.手術(shù)名稱C.手術(shù)者資質(zhì)D.術(shù)后注意事項答案：C解析：手術(shù)同意書內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等，不包括手術(shù)者資質(zhì)。所以選項C正確。二、多選題（每題3分，共30分）1.病歷書寫的基本原則包括（）A.客觀B.真實C.準(zhǔn)確D.及時E.完整、規(guī)范答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，這是病歷書寫的基本原則，以保證病歷的質(zhì)量和法律效力。所以選項ABCDE均正確。2.下列屬于病歷的有（）A.門（急）診病歷B.住院病歷C.護(hù)理記錄D.檢驗報告E.醫(yī)學(xué)影像檢查資料答案：ABCDE解析：病歷包括門（急）診病歷、住院病歷，以及護(hù)理記錄、檢驗報告、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等輔助檢查資料，這些都是患者診療過程中的重要記錄。所以選項ABCDE均正確。3.入院記錄的內(nèi)容包括（）A.一般項目B.主訴C.現(xiàn)病史D.既往史E.個人史、家族史答案：ABCDE解析：入院記錄內(nèi)容包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、輔助檢查、初步診斷等，全面反映患者入院時的基本情況和病情。所以選項ABCDE均正確。4.病程記錄的內(nèi)容包括（）A.患者的病情變化情況B.重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義C.上級醫(yī)師查房意見、會診意見D.醫(yī)師分析討論意見E.所采取的診療措施及效果答案：ABCDE解析：病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果等，反映患者病情的動態(tài)變化和診療過程。所以選項ABCDE均正確。5.下列關(guān)于手術(shù)記錄的說法，正確的有（）A.手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄B.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成C.手術(shù)記錄由手術(shù)者簽名D.特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名E.手術(shù)記錄應(yīng)包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷等答案：ABCDE解析：手術(shù)記錄是手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成，由手術(shù)者簽名，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名，內(nèi)容包括手術(shù)名稱、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷等。所以選項ABCDE均正確。6.下列屬于知情同意書的有（）A.手術(shù)同意書B.麻醉同意書C.輸血治療知情同意書D.特殊檢查、特殊治療同意書E.病危（重）通知書答案：ABCD解析：知情同意書是指在醫(yī)療活動中，醫(yī)方向患者或其近親屬告知病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險等情況，患者或其近親屬簽署是否同意的醫(yī)學(xué)文書，包括手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查、特殊治療同意書等。病危（重）通知書是醫(yī)療機構(gòu)向患者家屬告知患者病情危、重的文書，不屬于知情同意書。所以選項ABCD正確。7.病歷書寫中，下列哪些情況需要使用醫(yī)學(xué)術(shù)語（）A.疾病名稱B.癥狀描述C.體征描述D.診斷E.治療措施答案：ABCDE解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，在疾病名稱、癥狀描述、體征描述、診斷和治療措施等方面都要規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，以保證病歷的專業(yè)性和準(zhǔn)確性。所以選項ABCDE均正確。8.下列關(guān)于死亡病例討論記錄的說法，正確的有（）A.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄B.死亡病例討論記錄應(yīng)包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)C.死亡病例討論記錄應(yīng)包括死亡原因、死亡診斷、診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)等D.死亡病例討論記錄對提高醫(yī)療質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)具有重要意義E.死亡病例討論記錄無需歸檔保存答案：ABCD解析：死亡病例討論記錄是在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，應(yīng)包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、死亡原因、死亡診斷、診療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)等，對提高醫(yī)療質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)具有重要意義，且需要歸檔保存。所以選項ABCD正確，選項E錯誤。9.下列關(guān)于病歷保管的說法，正確的有（）A.門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管B.住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管C.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)本機構(gòu)病歷和病案的保存與管理工作D.病歷保存期限按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行E.患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料答案：ABCDE解析：門（急）診病歷原則上由患者負(fù)責(zé)保管，住院病歷由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)保管。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立病歷管理制度，設(shè)置專門部門或配備專（兼）職人員負(fù)責(zé)病歷和病案的保存與管理工作，病歷保存期限按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，患者有權(quán)復(fù)印或者復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單等病歷資料。所以選項ABCDE均正確。10.病歷書寫中，下列情況需要上級醫(yī)師審核簽名的有（）A.入院記錄B.首次病程記錄C.手術(shù)記錄D.出院記錄E.死亡記錄答案：ABCDE解析：入院記錄、首次病程記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、死亡記錄等重要病歷資料都需要上級醫(yī)師審核簽名，以確保病歷質(zhì)量和診療工作的規(guī)范性。所以選項ABCDE均正確。三、判斷題（每題2分，共20分）1.病歷書寫一律使用中文，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。（）答案：正確解析：病歷書寫基本規(guī)范規(guī)定，病歷書寫一律使用中文，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文，以保證病歷記錄的準(zhǔn)確性和專業(yè)性。所以該說法正確。2.門（急）診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。（）答案：正確解析：門（急）診病歷首頁應(yīng)包含患者的基本信息和藥物過敏史等項目，以便全面了解患者情況。所以該說法正確。3.上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。（）答案：正確解析：上級醫(yī)師查房記錄的主要內(nèi)容就是對患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等，有助于提高診療水平。所以該說法正確。4.會診記錄只需會診醫(yī)師記錄自己的會診意見，無需記錄申請會診醫(yī)師提供的患者病情等信息。（）答案：錯誤解析：會診記錄應(yīng)包括申請會診醫(yī)師提供的患者病情等信息以及會診醫(yī)師的會診意見，這樣才能全面反映會診過程和情況。所以該說法錯誤。5.輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。（）答案：正確解析：輸血治療知情同意書就是在輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血相關(guān)情況，患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書，保障患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。所以該說法正確。6.醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，護(hù)士按醫(yī)囑執(zhí)行。（）答案：正確解析：醫(yī)囑是醫(yī)師下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令，醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上，護(hù)士按照醫(yī)囑執(zhí)行，這是醫(yī)療工作中的基本流程。所以該說法正確。7.病歷中所有的日期和時間記錄都必須精確到分鐘。（）答案：錯誤解析：病歷書寫中，一般的日期和時間記錄采用24小時制，但并非所有的日期和時間記錄都必須精確到分鐘，具體根據(jù)記錄內(nèi)容和要求而定。所以該說法錯誤。8.護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，不包括患者的心理狀態(tài)。（）答案：錯誤解析：護(hù)理記錄不僅包括根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，也可以包括患者的心理狀態(tài)等方面的內(nèi)容，以全面反映患者的情況。所以該說法錯誤。9.醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。（）答案：正確解析：醫(yī)療機構(gòu)可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等，保障患者的合法權(quán)益。所以該說法正確。10.病歷書寫完成后，不得修改，如需修改，應(yīng)重新書寫一份新的病歷。（）答案：錯誤解析：病歷書寫中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名，而不是重新書寫一份新的病歷。所以該說法錯誤。四、簡答題（每題10分，共20分）1.簡述首次病程記錄的內(nèi)容和要求。內(nèi)容：（1）病例特點：應(yīng)當(dāng)在