2025年全科醫(yī)學(xué)科規(guī)培臨床技能專項訓(xùn)練試題及答案一、病史采集與醫(yī)患溝通（20分）案例：患者男性，62歲，因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴嘔吐1天”就診?；颊?月前無誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后1小時明顯，偶伴反酸、噯氣，自行服用“胃藥”（具體不詳）后稍緩解。1天前進食油膩食物后腹痛加重，呈持續(xù)性鈍痛，放射至背部，嘔吐2次，為胃內(nèi)容物，無咖啡樣物質(zhì)，無發(fā)熱、黃疸。既往有“高脂血癥”5年，未規(guī)律服藥；吸煙20年（10支/日），飲酒15年（白酒約100ml/日）。問題1（10分）：作為接診醫(yī)師，需重點補充詢問哪些病史信息？請列出10項關(guān)鍵內(nèi)容。答案：①腹痛性質(zhì)演變：是否有絞痛、刀割樣痛等變化；②嘔吐物性狀：是否含膽汁、量及頻率；③排便情況：近期大便顏色（是否黑便）、次數(shù)及性狀；④體重變化：近3月是否有明顯減輕（≥5%）；⑤既往診療史：是否行胃鏡、腹部超聲等檢查及結(jié)果；⑥用藥史：近期是否服用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）；⑦伴隨癥狀：是否有皮膚鞏膜黃染、尿色加深；⑧腹痛與體位關(guān)系：前傾坐位是否緩解；⑨既往膽胰疾病史：是否有膽囊結(jié)石、胰腺炎病史；⑩家族史：直系親屬是否有胃癌、胰腺癌病史。問題2（10分）：患者因疼痛情緒焦慮，反復(fù)詢問“是不是得了癌癥”，請設(shè)計一段醫(yī)患溝通對話（200字內(nèi)），要求體現(xiàn)共情、信息傳遞與安撫。答案：醫(yī)師（溫和語氣）：“大叔，我理解您現(xiàn)在特別擔(dān)心，肚子疼了這么久確實讓人心里不踏實。咱們先慢慢說，您的情況我已經(jīng)大概了解了。目前來看，腹痛的原因有很多可能，比如胃的問題、膽囊或者胰腺的問題，不一定是癌癥。接下來我需要給您做個體格檢查，再查個血和腹部超聲，這樣能更清楚到底怎么回事。您別太著急，咱們一步步來，有什么問題我都會第一時間和您溝通的，好嗎？”（注：需包含共情語句、初步病因解釋、檢查計劃說明及安撫）二、體格檢查操作（30分）項目：腹部體格檢查（視、觸、叩、聽）評分標(biāo)準(zhǔn)（總分30分）：|操作步驟|評分要點|分值|扣分說明|||||||準(zhǔn)備工作|①核對患者信息，說明檢查目的；②環(huán)境溫暖、遮擋隱私；③患者取仰臥位，雙腿屈曲，暴露腹部（劍突至恥骨聯(lián)合）；④醫(yī)師手溫適宜，站于患者右側(cè)|4分|遺漏1項扣1分||視診|①觀察腹部外形（是否平坦、膨隆或凹陷）；②皮膚（有無皮疹、瘢痕、靜脈曲張）；③蠕動波（是否可見胃腸型）；④呼吸運動是否對稱|5分|遺漏1項扣1分，描述不規(guī)范扣0.5分||觸診|淺觸診：①手法（四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)彈力輕柔滑動）；②順序（從左下腹開始，逆時針至全腹，最后檢查疼痛部位）；③記錄有無壓痛、腹肌緊張（注意與患者呼吸配合）<br>深觸診：④檢查有無包塊（位置、大小、質(zhì)地、活動度、壓痛）；⑤肝脾觸診（單手/雙手法，描述肋下是否觸及）；⑥墨菲征（左手掌平放右肋緣下，拇指按壓膽囊點，患者深吸氣時有無疼痛）；⑦麥?zhǔn)宵c壓痛（臍與右髂前上棘中外1/3）|12分|手法錯誤每項扣2分，順序錯誤扣2分，關(guān)鍵體征漏檢每項扣1分||叩診|①全腹叩診（鼓音為主，有無濁音區(qū)）；②移動性濁音（患者仰臥，叩診臍部向左側(cè)，濁音處固定，患者右側(cè)臥，再次叩診該部位是否變鼓音）；③肝濁音界（沿右鎖骨中線，從肺區(qū)向下叩至濁音，標(biāo)記肝上界；再從臍水平向上叩至濁音，標(biāo)記肝下界）；④腎區(qū)叩擊痛（左手掌貼腎區(qū)，右手尺側(cè)輕叩）|6分|移動性濁音操作錯誤扣3分，肝濁音界漏檢扣2分||聽診|①腸鳴音（聽診器體件置于右下腹，計數(shù)1分鐘次數(shù)，正常45次/分）；②血管雜音（臍周、左右上腹有無動脈雜音）|3分|腸鳴音未計數(shù)或位置錯誤扣2分，血管雜音漏檢扣1分|三、輔助檢查判讀（20分）案例：患者女性，55歲，因“活動后氣促2周”就診。既往“2型糖尿病”10年（二甲雙胍0.5gtid），“高血壓”5年（氨氯地平5mgqd），血壓控制130/80mmHg，空腹血糖67mmol/L。檢查結(jié)果：血常規(guī)：Hb110g/L（正常120150），WBC7.2×10?/L，PLT200×10?/L；空腹血糖：7.8mmol/L（↑），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.5%（↑）；腦鈉肽（BNP）：450pg/ml（正常＜100）；心電圖：竇性心律，V3V5導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1mV，T波倒置；胸部X線：雙肺紋理增多，心影增大（心胸比0.55），肺門影增濃。問題1（10分）：請指出上述檢查中的異常指標(biāo)，并分析其臨床意義。答案：異常指標(biāo)及意義：①Hb110g/L（輕度貧血）：需排查糖尿病腎?。I性貧血）或慢性炎癥性貧血；②空腹血糖7.8mmol/L、HbA1c7.5%（血糖控制不佳）：提示當(dāng)前降糖方案需調(diào)整（二甲雙胍單藥可能不足）；③BNP450pg/ml（升高）：提示存在心力衰竭（需結(jié)合臨床癥狀評估心功能）；④心電圖STT改變（V3V5）：提示心肌缺血（需警惕冠心病，為活動后氣促可能原因）；⑤心胸比0.55（增大）、肺門影增濃：支持心臟擴大（可能為高血壓性心臟病或糖尿病心肌?。?。問題2（10分）：為明確診斷，需進一步完善哪些檢查？請列出5項關(guān)鍵檢查并說明理由。答案：①心臟超聲（左室射血分?jǐn)?shù)、室壁運動、心臟結(jié)構(gòu)）：明確心功能狀態(tài)及心臟擴大原因；②腎功能（血肌酐、估算腎小球濾過率eGFR）：評估糖尿病腎?。赡芎喜⒛I性貧血及心腎綜合征）；③心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白I）：鑒別是否存在急性心肌梗死（心電圖ST段壓低需排除）；④尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）：早期發(fā)現(xiàn)糖尿病腎病（尿蛋白是心衰危險因素）；⑤冠狀動脈CTA或造影：明確冠狀動脈狹窄程度（心電圖缺血表現(xiàn)需排查冠心病）。四、常見急癥處理（20分）案例：患者男性，70歲，“2型糖尿病”20年（胰島素30R早20u/晚18u皮下注射），“高血壓”15年（厄貝沙坦150mgqd）。家屬主訴：患者今晨未進食早餐，上午10點被發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，出汗、手抖，床邊有嘔吐物（胃內(nèi)容物）。查體：T36.5℃，P110次/分，R20次/分，BP100/60mmHg；意識模糊，皮膚濕冷，雙側(cè)瞳孔等大等圓（3mm），對光反射存在；雙肺呼吸音清，未聞及啰音；心率110次/分，律齊；腹軟，無壓痛；病理征陰性。問題1（10分）：最可能的初步診斷是什么？需與哪些疾病鑒別？答案：初步診斷：低血糖昏迷（糖尿病患者，使用胰島素后未進食，出現(xiàn)意識障礙、交感神經(jīng)興奮癥狀）。需鑒別疾病：①糖尿病酮癥酸中毒（DKA）：多有高血糖、酸中毒表現(xiàn)（深大呼吸、酮味），血糖常＞13.9mmol/L；②高滲高血糖綜合征（HHS）：多見于老年2型糖尿病，血糖顯著升高（＞33.3mmol/L），伴高滲狀態(tài)；③急性腦血管?。ㄈ缒X梗死、腦出血）：多有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征（偏癱、病理征陽性），頭顱CT可鑒別；④藥物過量（如鎮(zhèn)靜催眠藥）：有相關(guān)用藥史，瞳孔縮小，呼吸抑制。問題2（10分）：請寫出緊急處理流程（需包含關(guān)鍵步驟及具體操作）。答案：①快速評估生命體征：監(jiān)測心率、血壓、血氧，開放靜脈通道；②立即測指尖血糖：若無法測血糖，按低血糖處理（無條件時直接靜脈推注葡萄糖）；③糾正低血糖：意識模糊但能吞咽：予50%葡萄糖4060ml口服（或蜂蜜、果汁）；意識障礙（無法吞咽）：50%葡萄糖4060ml靜脈推注（13分鐘內(nèi)推完），隨后以10%葡萄糖500ml靜脈滴注維持（根據(jù)血糖調(diào)整速度）；④血糖監(jiān)測：每15分鐘測血糖1次，直至血糖＞4.0mmol/L且意識恢復(fù)；⑤尋找誘因：詢問家屬患者今日胰島素注射劑量、是否進食、有無腹瀉/嘔吐（排除胰島素過量或攝入不足）；⑥預(yù)防復(fù)發(fā)：意識恢復(fù)后，予碳水化合物加餐（如面包、餅干），調(diào)整胰島素劑量（必要時請內(nèi)分泌科會診）；⑦病情觀察：監(jiān)測意識、瞳孔、生命體征至穩(wěn)定，排除其他合并癥（如心腦血管事件）。五、慢性病綜合管理（10分）案例：患者女性，65歲，“高血壓”10年（最高180/110mmHg），“高脂血癥”5年，“陳舊性腦梗死”2年（遺留左側(cè)肢體輕度無力）。規(guī)律服用“氨氯地平5mgqd、阿托伐他汀20mgqn”，血壓控制140150/8590mmHg，LDLC2.8mmol/L（目標(biāo)＜1.8mmol/L）。問題：作為全科醫(yī)師，需從哪些方面制定個性化管理方案？請分點詳細(xì)說明。答案：①血壓優(yōu)化管理：調(diào)整降壓方案：當(dāng)前血壓未達標(biāo)（目標(biāo)＜140/90mmHg，合并腦?？桑?30/80mmHg），可加用ARB類藥物（如厄貝沙坦150mgqd），監(jiān)測血壓（早晚各1次，連續(xù)7天）；排除繼發(fā)性高血壓：詢問有無夜尿增多、陣發(fā)性頭痛（排查腎動脈狹窄、原發(fā)性醛固酮增多癥），建議查腎功、腎動脈超聲；②血脂強化控制：調(diào)整他汀劑量：LDLC未達標(biāo)（目標(biāo)＜1.8mmol/L），可將阿托伐他汀增至40mgqn（監(jiān)測肌酶、肝酶）；聯(lián)合治療：若仍不達標(biāo)，加用依折麥布10mgqd（需評估患者經(jīng)濟情況及依從性）；③腦血管病二級預(yù)防：抗血小板治療：若未服用阿司匹林（無禁忌），加用阿司匹林100mgqd（注意胃腸道副作用，必要時加用PPI）；康復(fù)評估：聯(lián)系康復(fù)科進行左側(cè)肢體功能評定，制定家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃（如握力器訓(xùn)練、步行訓(xùn)練）；④生活方式干預(yù)：飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（減少飽和脂肪攝入）、高纖維（每日蔬菜＞500g），控制體重（BMI18.524）；運動：每日30分鐘中等強度運動（如快走、太極拳），避免劇烈運動（監(jiān)測運動后血壓）；戒煙限酒：明確告知吸煙增加腦梗風(fēng)險，建議完全戒煙，白酒＜25ml/日；⑤并發(fā)癥監(jiān)測：每3月復(fù)查：血壓、血脂、血糖（排查糖尿?。?、腎功能（監(jiān)測藥物副作用）；每年檢查：頸動脈超聲（評估斑塊進展）、頭顱CT（排查新發(fā)腦梗）、眼底檢查（評估高血壓視網(wǎng)膜病變）；⑥患者教育：用藥依從性：強調(diào)“終身服藥”重要性，制作用藥提醒卡（標(biāo)注藥物名稱、劑量、時間）；急救知識：告知血壓＞180/110mmHg或出現(xiàn)頭痛、肢體無力時立即就診；心理支持：關(guān)注患者情緒（腦梗后易抑郁），必要時推薦心理科評估。六、多學(xué)科協(xié)作與轉(zhuǎn)診（10分）案例：患者男性，82歲，“阿爾茨海默病”5年（MMSE評分12分），“冠心病”（PCI術(shù)后3年，規(guī)律服用阿司匹林、阿托伐他汀），“前列腺增生”（夜尿34次/晚）。1周前因“肺部感染”住院治療，今出院后由家屬陪同至社區(qū)全科門診隨訪，主訴“近3天食欲差，夜間煩躁，易跌倒”。問題：作為全科醫(yī)師，需啟動哪些多學(xué)科協(xié)作？并說明轉(zhuǎn)診指征。答案：需協(xié)作的學(xué)科及內(nèi)容：①老年醫(yī)學(xué)科：進行老年綜合評估（CGA）：包括營養(yǎng)評估（BMI19.5，需查血清白蛋白）、跌倒風(fēng)險評估（Morse評分≥45分需干預(yù)）、睡眠障礙評估（夜間煩躁是否與感染后譫妄相關(guān)）；調(diào)整多重用藥：患者服用5種藥物（阿爾茨海默病可能使用膽堿酯酶抑制劑，需確認(rèn)），評估藥物相互作用（如阿司匹林與抗抑郁藥聯(lián)用增加出血風(fēng)險）；②康復(fù)醫(yī)學(xué)科：跌倒預(yù)防：評估步態(tài)、平衡功能（TUG測試＞12秒提示高風(fēng)險），制定家庭環(huán)境改造建議（如安裝扶手、移除地毯）；活動能力訓(xùn)練：根據(jù)肺部感染后體力下降情況，制定漸進式運動計劃（如床邊坐立、室內(nèi)步行）；③精神心理科：鑒別譫妄與癡呆加重：感染、藥物（如抗生素）可能誘發(fā)譫妄（急性起病、意識波動），需行簡明精神狀態(tài)檢查（CAM量表）；干預(yù)行為異常：夜間煩躁可短期使用非典型抗精神病藥（如奧氮平2.5mgqn），需密切監(jiān)測副作用（體位性低血壓、錐體外系反應(yīng)）；④營養(yǎng)科：制定飲食方案：食欲差可能導(dǎo)致營養(yǎng)不良（白蛋白＜35g/L提示風(fēng)險），建議少食多餐（每日56餐），補充優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、乳清蛋白粉）；評估吞咽功能：排除肺部感染后吞咽障礙（飲水試驗≥2級需調(diào)整食物質(zhì)地）；⑤泌尿外科：前