牙科洗牙服務(wù)合同2025年健康協(xié)議合同編號：[由服務(wù)提供方填寫]甲方（服務(wù)提供方）：[牙科診所名稱或牙醫(yī)姓名]法定代表人/負責人：[填寫]統(tǒng)一社會信用代碼/身份證號：[填寫]地址：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]乙方（服務(wù)接受方）：[患者姓名]身份證號：[填寫]地址：[填寫]聯(lián)系電話：[填寫]鑒于甲方是依法設(shè)立并擁有合法資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)，擁有提供牙科洗牙服務(wù)的專業(yè)能力和設(shè)備；乙方希望接受甲方的牙科洗牙服務(wù)。根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平和誠實信用的基礎(chǔ)上，就乙方接受甲方的牙科洗牙服務(wù)事宜，協(xié)商一致，訂立本合同。第一條服務(wù)內(nèi)容與范圍1.1甲方同意為乙方提供牙科洗牙服務(wù)，具體包括：（1）口腔檢查，評估口腔健康狀況；（2）口腔衛(wèi)生宣教，提供刷牙和使用牙線等指導(dǎo)；（3）進行超聲波潔牙，清除牙結(jié)石、牙菌斑；（4）進行手動潔牙，進一步清除表面沉積物；（5）進行牙齒拋光，使牙面光滑；（6）根據(jù)檢查結(jié)果，甲方可能提供其他必要的初步咨詢或建議，如需進一步治療，甲方應(yīng)向乙方說明。1.2服務(wù)地點：甲方位于[填寫診所具體地址]的牙科診所。第二條服務(wù)費用與支付2.1本合同項下的牙科洗牙服務(wù)費用總計為人民幣[填寫金額]元（大寫：[填寫大寫金額]）。2.2費用構(gòu)成說明：該費用包括[例如：潔牙費、超聲波使用費、拋光費、材料費等，根據(jù)實際情況填寫]。2.3乙方同意按以下方式支付服務(wù)費用：（1）[例如：服務(wù)前一次性支付全部費用；或服務(wù)后[具體天數(shù)]內(nèi)支付全部費用；或預(yù)付[具體比例]的定金，服務(wù)完成后支付剩余費用]。（2）支付方式：乙方選擇通過[例如：現(xiàn)金支付、銀行卡刷卡、微信支付、支付寶支付]方式支付費用。2.4如乙方選擇使用醫(yī)療保險進行支付，需自行承擔根據(jù)其保險合同規(guī)定應(yīng)由個人支付的部分及任何不予報銷的費用，甲方應(yīng)協(xié)助乙方辦理相關(guān)結(jié)算手續(xù)，但結(jié)算結(jié)果及時間受保險機構(gòu)規(guī)定影響。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)3.1甲方的權(quán)利與義務(wù)：（1）甲方有權(quán)按照國家相關(guān)醫(yī)療規(guī)范和操作流程為乙方提供洗牙服務(wù)。（2）甲方有義務(wù)在服務(wù)前向乙方告知洗牙服務(wù)的具體內(nèi)容、流程、大致時長以及可能存在的常規(guī)不適感（如牙齒暫時敏感、輕微出血等）。（3）甲方有義務(wù)確保使用符合國家衛(wèi)生標準的消毒設(shè)備和器械，并嚴格遵守消毒隔離制度，保障乙方免受交叉感染。（4）甲方有義務(wù)對乙方進行口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，包括但不限于正確的刷牙方法、牙線使用技巧及定期檢查的重要性。（5）甲方有義務(wù)保護乙方的個人隱私和醫(yī)療信息保密。（6）甲方應(yīng)妥善保管乙方本次服務(wù)的醫(yī)療記錄。3.2乙方的權(quán)利與義務(wù)：（1）乙方有權(quán)獲得安全、規(guī)范的牙科洗牙服務(wù)。（2）乙方有權(quán)了解自己的口腔健康狀況、服務(wù)詳情、費用構(gòu)成以及可能存在的風險。（3）乙方必須如實、完整地向甲方告知其當前及過往的健康狀況，特別是：a.是否患有心臟?。ㄈ绻谛牟?、心律失常）、高血壓病史、是否正在使用抗凝藥物（如阿司匹林）等；b.是否患有糖尿病，血糖控制情況如何；c.是否處于妊娠期或哺乳期；d.是否對金屬、消毒劑（如戊二醛、過氧化氫）、藥物等存在過敏史；e.口腔內(nèi)是否植入有金屬植入物，如心臟起搏器、植入式神經(jīng)刺激器等；f.近期（通常指一個月內(nèi)）是否進行過面部、口腔或其他部位的手術(shù)；g.是否患有出血性疾病；h.是否有其他可能影響洗牙治療安全或可能加重病情的疾病或狀況。（4）乙方有義務(wù)配合甲方的口腔檢查，并按照甲方的指導(dǎo)完成洗牙過程。（5）乙方有義務(wù)遵循甲方的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，并按要求進行日?？谇磺鍧?。（6）乙方有義務(wù)按時足額支付本合同約定的服務(wù)費用。（7）乙方應(yīng)遵守甲方的診所規(guī)章制度，如準時就診、愛護診所設(shè)施、保持環(huán)境衛(wèi)生等。第四條健康告知、風險告知與知情同意4.1甲方應(yīng)向乙方告知洗牙過程中可能出現(xiàn)的常規(guī)情況，如操作中可能引起的不適或輕微出血，以及操作后可能持續(xù)的不適感。4.2甲方應(yīng)向乙方告知，雖然洗牙是常規(guī)程序，但個體差異可能導(dǎo)致出現(xiàn)非預(yù)期的風險，例如：a.因牙齦組織較脆弱或存在潛在牙周病導(dǎo)致出血不止；b.潔牙器械意外損傷牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)或牙齦；c.洗牙過程中引發(fā)原有疾病（如糖尿病患者低血糖、心律失?；颊咝募碌龋┑募又鼗虬l(fā)作；d.對消毒劑或藥物過敏引起的過敏反應(yīng)；e.洗牙可能未能完全清除所有牙結(jié)石或菌斑，影響治療效果。4.3甲方應(yīng)確保乙方充分理解本合同第三條第3.3款約定的告知事項以及本條4.1、4.2款的風險提示。4.4乙方在簽署本合同前，應(yīng)簽署確認，表明其已閱讀、理解并同意接受本合同項下的牙科洗牙服務(wù)，并確認其已如實告知健康狀況，且已了解并愿意自行承擔或采取措施規(guī)避相關(guān)風險。4.5若因乙方未如實告知其健康狀況，或未能遵守甲方指示導(dǎo)致洗牙過程中或之后出現(xiàn)任何不良后果或健康問題，甲方在此免責或根據(jù)實際情況減輕責任，乙方應(yīng)自行承擔相應(yīng)后果和責任。第五條口腔健康指導(dǎo)與復(fù)診建議5.1甲方在提供服務(wù)過程中，有義務(wù)向乙方提供基礎(chǔ)的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，幫助乙方改善口腔清潔方法。5.2甲方根據(jù)乙方本次洗牙后的口腔狀況評估，若認為有必要，應(yīng)向乙方提出合理的復(fù)診或進一步檢查、治療的建議，乙方可自行選擇是否采納。第六條隱私保護6.1甲方承諾將嚴格遵守國家及地方關(guān)于保護個人健康信息的法律法規(guī)，對乙方在就診過程中提供的個人健康信息（包括但不限于病史、檢查結(jié)果等）承擔保密義務(wù)，未經(jīng)乙方書面同意，不得向任何第三方泄露，但法律法規(guī)另有規(guī)定或為提供醫(yī)療服務(wù)所必需的除外。第七條違約責任7.1若甲方未能按約定提供服務(wù)，或提供的服務(wù)不符合國家醫(yī)療質(zhì)量標準，導(dǎo)致乙方受到損害，甲方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。7.2若乙方未按約定支付服務(wù)費用，甲方有權(quán)要求乙方補足費用，并可能收取逾期付款的利息或違約金。7.3若因乙方違反本合同第三條第3.3款關(guān)于健康告知的義務(wù)，或違反其他約定，給甲方造成損失（如需要額外的消毒處理、設(shè)備損耗、法律訴訟費用等），乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任。第八條爭議解決8.1因本合同引起的或與本合同有關(guān)的任何爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。8.2若協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)向[填寫有管轄權(quán)的人民法院，例如：甲方所在地/乙方所在地/合同簽訂地]人民法院提起訴訟。第九條合同生效與終止9.1本合同自甲乙雙方簽字或蓋章之日起生效。9.2本合同在乙方完成本次牙科洗牙服務(wù)并結(jié)清所有相關(guān)費用后自然終止。第十條其他10.1本合同未盡事宜，可由甲乙雙方另行協(xié)商并