外科學(xué)總論動脈硬化性閉塞癥的血管重建課件演講人目錄01.前言07.健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在病房窗前，望著樓下銀杏葉漸黃的秋景，我總想起上個月那位因動脈硬化性閉塞癥（ASO）入院的李叔。他扶著助行器緩慢挪步時，褲腳露出的紫紺腳踝，與我案頭那本《血管外科學(xué)》里的典型病例照片重疊——這讓我更深切地意識到：在老齡化社會加速的今天，ASO已不再是教科書上的“冷門病”。據(jù)統(tǒng)計，我國60歲以上人群ASO患病率超10%，其中約1/3會進展為嚴(yán)重肢體缺血（CLI），面臨截肢甚至生命危險。血管重建術(shù)（包括開放手術(shù)與腔內(nèi)治療）是中重度ASO的核心治療手段，但手術(shù)成功≠治療終點。作為臨床護理人員，我們既要理解血管外科醫(yī)生“打通堵塞”的技術(shù)邏輯，更要把握術(shù)后護理中“守護通路、促進修復(fù)”的人文溫度。今天，我將結(jié)合近期經(jīng)手的典型病例，與大家分享這類患者的全程護理要點。02病例介紹病例介紹“護士，我右腳實在疼得睡不著……”7月的一個夜班，68歲的李叔被家屬扶進病房時，額角滲著汗。他是退休教師，有15年高血壓史、10年2型糖尿病史，吸煙30年（已戒5年）。主訴“右下肢間歇性跛行2年，靜息痛1月”——步行100米即感小腿抽痛，近1個月夜間平臥時右足灼痛加劇，需垂足于床沿才能緩解。查體：右下肢皮溫較左下肢低3℃，足背動脈、脛后動脈搏動消失；趾端皮膚發(fā)紺，大拇趾腹可見0.5cm×0.5cm淺潰瘍，無滲液；ABI（踝肱指數(shù)）右0.4（正常＞0.9），左0.95。CTA提示“右髂外動脈長段狹窄（狹窄率85%），股淺動脈閉塞（約12cm）”。經(jīng)多學(xué)科討論，患者于入院第5天行“右髂動脈球囊擴張+股淺動脈支架置入術(shù)”，術(shù)后足背動脈搏動恢復(fù)，皮溫回升至左下肢水平。這個病例像面鏡子，照見ASO患者的共性：基礎(chǔ)病多、病程隱匿、癥狀與病變程度正相關(guān)。而他的治療選擇與術(shù)后轉(zhuǎn)歸，也為我們的護理工作提供了具體的觀察坐標(biāo)。03護理評估護理評估面對ASO血管重建患者，護理評估需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程，但核心是圍繞“肢體灌注”與“全身狀態(tài)”展開。以李叔為例，我是這樣一步步梳理的：術(shù)前評估：預(yù)判風(fēng)險，制定預(yù)案主觀資料：患者反復(fù)強調(diào)“夜里腳像火燒”，睡眠質(zhì)量差（日均3-4小時），因擔(dān)心截肢情緒低落；家屬反映其近2周食欲下降，“半碗飯都吃不下”?？陀^資料：除?？企w征外，空腹血糖8.9mmol/L（目標(biāo)＜7.0），糖化血紅蛋白7.8%；血脂：LDL-C3.8mmol/L（目標(biāo)＜1.8）；D-二聚體1.2μg/mL（正常＜0.5）；心電圖提示“陳舊性下壁心梗”。這些指標(biāo)提示：患者存在高凝狀態(tài)、代謝控制不佳、潛在心血管事件風(fēng)險。術(shù)后評估：動態(tài)監(jiān)測，抓住關(guān)鍵術(shù)后2小時入監(jiān)護室，我首要觀察的是“血管通路是否通暢”。李叔右下肢皮膚由紫紺轉(zhuǎn)淡紅，皮溫較術(shù)前升高2℃，足背動脈可觸及弱搏動（+），但足趾毛細血管充盈時間4秒（正常＜2秒）——這提示微循環(huán)灌注仍需改善。同時，他主訴“切口處脹痛”（VAS評分3分），血壓155/95mmHg（基礎(chǔ)血壓140/90），引流量30mL/小時（2小時共60mL），這些數(shù)據(jù)需要持續(xù)追蹤。出院前評估：聚焦康復(fù)，銜接社區(qū)術(shù)后7天，李叔切口甲級愈合，足背動脈搏動（++），ABI升至0.8，已能獨立步行300米無疼痛。但評估發(fā)現(xiàn)：他對“他汀需終身服用”認知模糊，認為“血糖不高就不用嚴(yán)格控糖”；家屬未掌握“觀察足溫、足色”的方法；居住環(huán)境是老房子，樓梯無扶手——這些都是出院后復(fù)發(fā)或跌倒的潛在隱患。評估的過程，像在拼一幅拼圖：每一個數(shù)據(jù)點都是一塊拼板，只有拼齊了，才能看清患者的“整體風(fēng)險地圖”，為后續(xù)護理診斷提供依據(jù)。04護理診斷護理診斷1234基于系統(tǒng)評估，我為李叔梳理出5個核心護理診斷（實際臨床中需根據(jù)個體調(diào)整）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛（右下肢）——與動脈缺血再灌注損傷、手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：患者主訴靜息痛（VAS評分夜間7分），術(shù)后切口脹痛（VAS3分），睡眠受干擾。2.組織灌注無效（右下肢）——與血管狹窄/閉塞、術(shù)后血管痙攣或血栓形成有關(guān)依據(jù)：術(shù)前ABI0.4，術(shù)后毛細血管充盈時間延長，足背動脈搏動弱。3.有皮膚完整性受損的危險——與肢體缺血、糖尿病神經(jīng)病變、營養(yǎng)不良有關(guān)依據(jù)：趾端已出現(xiàn)淺潰瘍，BMI19.5（正常18.5-24），空腹血糖控制不佳。護理診斷4.知識缺乏（特定的）——缺乏ASO疾病管理、術(shù)后康復(fù)及用藥知識依據(jù)：患者認為“支架置入后病就好了”，對他汀、抗血小板藥物的作用及副作用認知不足。5.焦慮——與擔(dān)心預(yù)后（截肢、復(fù)發(fā)）、疾病影響生活質(zhì)量有關(guān)依據(jù)：患者多次詢問“會不會還要手術(shù)？”“腳能不能保?。俊?，家屬反映其術(shù)前2周“總唉聲嘆氣”。這些診斷不是孤立的：疼痛會加劇焦慮，焦慮可能影響血糖控制，而血糖異常又會延緩潰瘍愈合——護理時必須“牽一發(fā)而動全身”。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)需具體、可衡量、有時限。以李叔為例，我們制定了“術(shù)后3天內(nèi)靜息痛VAS≤3分；術(shù)后72小時足背動脈搏動（++），毛細血管充盈時間≤2秒；住院期間潰瘍無擴大；出院前掌握用藥及自我監(jiān)測方法；焦慮評分（GAD-7）≤5分”的目標(biāo)，并針對性實施措施：疼痛管理：多模式干預(yù)，兼顧病因1藥物鎮(zhèn)痛：術(shù)后遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（非甾體抗炎藥），夜間靜息痛加劇時加用加巴噴丁（針對神經(jīng)病理性疼痛），避免單純依賴阿片類藥物（可能抑制胃腸功能，影響食欲）。2物理緩解：指導(dǎo)患者取“頭低足高位”（抬高下肢15-20），促進血液回流但避免過度屈曲髖關(guān)節(jié)（防血管受壓）；用40℃溫水（避免燙傷）泡腳10分鐘/次，每日2次，改善局部循環(huán)。3心理干預(yù)：夜間查房時多停留2分鐘，聽他聊聊以前帶學(xué)生的趣事，轉(zhuǎn)移注意力——李叔說“和你們說說話，疼好像輕了點”。改善組織灌注：從“監(jiān)測”到“干預(yù)”21嚴(yán)密監(jiān)測：術(shù)后前3天每小時記錄足溫（皮溫計測量）、足色、動脈搏動（觸診+多普勒超聲），發(fā)現(xiàn)足溫較對側(cè)下降＞2℃或搏動減弱時，立即通知醫(yī)生（可能為血栓形成或血管痙攣）?？刂苹A(chǔ)病：與內(nèi)分泌科協(xié)作調(diào)整胰島素用量，將空腹血糖控制在6-7mmol/L；予阿托伐他汀40mgqn（強化降脂，穩(wěn)定斑塊），監(jiān)測肌酸激酶（防他汀肌?。?。促進側(cè)支循環(huán)：指導(dǎo)“伯格運動”（平臥抬腿45維持2分鐘→垂足床邊2分鐘→平放2分鐘，重復(fù)5次/組，3組/日），但叮囑避免劇烈運動（防支架移位）。3皮膚護理：“預(yù)防+修復(fù)”雙管齊下潰瘍處理：用生理鹽水清潔創(chuàng)面，外敷銀離子敷料（抗菌），覆蓋無菌紗布，每日換藥1次；觀察潰瘍邊緣是否有紅腫、滲液（提示感染）。預(yù)防新發(fā)損傷：給李叔換了一雙寬松、軟底的布鞋（避免擠壓），叮囑“修剪指甲時別剪太短”“洗腳后徹底擦干趾縫”（防真菌感染）；因他有糖尿病神經(jīng)病變（足部感覺減退），特別強調(diào)“不用暖水袋直接捂腳”（避免燙傷而不自知）。健康宣教：從“灌輸”到“互動”用藥指導(dǎo)：用“小卡片”總結(jié)藥物名稱、劑量、作用（如“阿司匹林：防血栓；他?。航笛⒈Ｗo血管”）及常見副作用（如“牙齦出血、肌肉酸痛及時聯(lián)系醫(yī)生”），讓李叔復(fù)述3遍，確保掌握。自我監(jiān)測：教家屬用電子體溫計對比雙下肢皮溫（記錄差值），用手機拍照記錄足色變化（固定時間、光線），發(fā)現(xiàn)“腳突然變白/變紫”立即就診。心理支持：“被理解”比“被安慰”更重要承認他的擔(dān)憂：“您擔(dān)心腳保不住，我們特別能理解，很多患者剛?cè)朐簳r都這么想?！庇贸晒Π咐膭睿骸吧蟼€月有位和您情況類似的大爺，現(xiàn)在每天能遛彎半小時，您堅持康復(fù)，肯定能恢復(fù)得更好?！眲訂T家屬參與：教家屬“多陪他散步，少聊病情”，李叔老伴后來告訴我：“他現(xiàn)在愿意和我下樓了，話也多了。”這些措施不是“照本宣科”，而是根據(jù)李叔的反饋動態(tài)調(diào)整。比如他一開始嫌“伯格運動”麻煩，我就改成“看電視時做”，把時間拆成“每次2組，中間休息”，他慢慢就堅持下來了。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理血管重建術(shù)后并發(fā)癥可能“來勢洶洶”，但早期識別能大幅降低危害。結(jié)合李叔的情況，我們重點關(guān)注以下4類：出血：最常見的早期并發(fā)癥觀察要點：切口敷料滲血范圍＞5cm、引流量＞100mL/小時、血壓下降（較基礎(chǔ)值降低20mmHg）、心率＞100次/分（排除疼痛因素）。李叔術(shù)后6小時引流量突然增至80mL/小時（前2小時平均30mL），我立即檢查切口——發(fā)現(xiàn)是敷料包扎過松，重新加壓包扎后緩解。護理關(guān)鍵：術(shù)后24小時內(nèi)限制術(shù)肢活動（避免屈膝＞90），指導(dǎo)用對側(cè)肢體協(xié)助翻身；避免用力排便（予緩瀉劑），防腹壓增高導(dǎo)致出血。血栓形成：最致命的“通路殺手”觀察要點：術(shù)后肢體突然變冷、蒼白、疼痛加?。ā?P征”：疼痛、蒼白、無脈、麻木、運動障礙）；多普勒超聲提示血流信號消失。李叔術(shù)后第2天訴“右腳又有點涼”，觸診足背動脈搏動減弱（從++變+），立即報告醫(yī)生，急查超聲提示“股淺動脈支架內(nèi)血栓形成”，予尿激酶溶栓后好轉(zhuǎn)。護理關(guān)鍵：嚴(yán)格遵醫(yī)囑予抗凝治療（如低分子肝素0.4mLq12h），注射后按壓穿刺點5分鐘（防皮下瘀斑）；監(jiān)測凝血功能（INR目標(biāo)2-3），觀察有無牙齦出血、黑便等出血傾向。感染：影響愈合的“隱形敵人”觀察要點：切口紅腫熱痛、滲液（尤其是膿性滲液）、體溫＞38.5℃持續(xù)2天；糖尿病患者更易發(fā)生（高血糖抑制免疫）。李叔有糖尿病，我們特別注意：換藥時嚴(yán)格無菌操作，控制血糖＜8mmol/L（餐后），加強營養(yǎng)（鼓勵多吃雞蛋、魚肉，他一開始嫌“腥”，就讓食堂做魚丸湯，慢慢接受了）。遠端肢體缺血再灌注損傷：“通了反而更糟”的陷阱觀察要點：血管開通后，肢體腫脹、張力增高（“骨筋膜室綜合征”前兆），甚至出現(xiàn)肌紅蛋白尿（尿液呈茶色）。李叔術(shù)后12小時足背腫脹明顯（周徑較術(shù)前增加2cm），我們立即抬高下肢，予甘露醇脫水，并限制液體入量（1500mL/日），3天后腫脹消退。并發(fā)癥的護理，考驗的是“預(yù)判力”和“執(zhí)行力”。就像李叔的血栓事件，如果晚發(fā)現(xiàn)30分鐘，可能就需要二次手術(shù)——這提醒我們：術(shù)后前72小時，必須“眼勤、手勤、嘴勤”。07健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”健康教育：從“院內(nèi)”到“終身”出院前一天，李叔拉著我的手說：“護士，我現(xiàn)在最怕的是好了又犯。”這句話讓我意識到：健康教育不是“出院指導(dǎo)單”上的幾行字，而是幫患者建立“終身管理”的意識。我們?yōu)樗贫恕叭壗逃媱潯保涸簝?nèi)（住院期）：建立基礎(chǔ)認知發(fā)放《ASO患者自我管理手冊》（圖文版，重點標(biāo)注“必須做”和“不能做”），如“必須：每日測足溫、按時服藥；不能：吸煙、久站久坐”。演示“足部檢查”方法：用鏡子看腳底，用棉花簽輕觸足背（測試感覺），教李叔老伴一起學(xué)——他說“我眼神不好，老伴幫我看更準(zhǔn)”。2.出院后1個月（關(guān)鍵期）：強化行為習(xí)慣每周電話隨訪1次，重點詢問：“今天走了多遠？”“腳有沒有涼或疼？”“藥有沒有漏服？”。李叔第2周反饋“走路時小腿有點酸”，我們指導(dǎo)他“減慢速度，疼了就停下休息”，避免過度運動導(dǎo)致血管痙攣。提醒復(fù)查：術(shù)后1個月查ABI、超聲，3個月查CTA，監(jiān)測支架通暢情況。長期（終身）：融入生活方式010203強調(diào)“三控”：控糖（空腹＜7，餐后＜10）、控脂（LDL-C＜1.8）、控壓（＜140/90），這是延緩疾病進展的“基石”。鼓勵加入“慢性病患者互助小組”，李叔現(xiàn)在每周和小組里的老伙計們一起散步，他說：“有伴兒，更容易堅持?！苯】到逃淖罡呔辰?，是讓患者從“要我做”變成“我要做”。當(dāng)李叔出院2個月后，主動發(fā)微信告訴我“今天走了1公里，腳沒疼”時，我知道，我們的教育成功了。08總結(jié)總結(jié)回顧李叔的護理全程，我最深的體會是：動脈硬化性閉塞癥的血管重建護理，是“技術(shù)”與“溫度”的結(jié)合——我們既要精準(zhǔn)監(jiān)測