內(nèi)科學(xué)臨床技能癲癇的深部腦刺激治療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在神經(jīng)外科病房的走廊里，我望著護士站墻上的癲癇健康宣教海報，“全球約有5000萬癲癇患者，其中30%為藥物難治性癲癇”的數(shù)字在晨光里格外醒目。作為從事神經(jīng)內(nèi)科護理工作12年的老兵，我見過太多被癲癇反復(fù)發(fā)作拖垮生活的患者——28歲的程序員因突發(fā)強直陣攣發(fā)作從樓梯滾落，45歲的母親因擔(dān)心癲癇遺傳不敢生育，7歲的孩子因頻繁發(fā)作被迫休學(xué)……傳統(tǒng)的抗癲癇藥物（AEDs）和手術(shù)切除病灶雖能幫助部分患者，但對于病灶位置深在、多灶性或彌漫性放電的患者，往往陷入“無藥可醫(yī)”“無灶可切”的困境。深部腦刺激（DeepBrainStimulation,DBS）的出現(xiàn)，像一道照進(jìn)癲癇治療暗室的光。2009年美國FDA批準(zhǔn)DBS用于12歲以上藥物難治性癲癇，2018年我國將其納入《癲癇外科治療專家共識》。前言我參與過的17例癲癇DBS手術(shù)患者中，7例術(shù)后1年發(fā)作頻率降低超50%，3例達(dá)到“無發(fā)作”狀態(tài)。這些數(shù)據(jù)背后，是護理團隊從術(shù)前評估到術(shù)后隨訪的全程護航——我們不僅要關(guān)注手術(shù)本身，更要成為患者對抗疾病的“神經(jīng)突觸”，連接醫(yī)學(xué)技術(shù)與患者的希望。02病例介紹病例介紹去年3月，我接診了32歲的李女士。她坐在輪椅上，丈夫推著她進(jìn)病房時，她的右手還在不自主地抽動?！?4歲第一次發(fā)作，當(dāng)時以為是發(fā)燒抽風(fēng)，后來越來越頻繁?！崩钆康穆曇魩еv，“每天3-5次小發(fā)作（感覺性發(fā)作：左手麻木、胃氣上升），每月2-3次大發(fā)作（全面強直陣攣），吃了8種抗癲癇藥，血藥濃度都到上限了，還是控制不住?！毙g(shù)前評估階段，神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、電生理團隊聯(lián)合為她“畫像”：長程視頻腦電圖（VEEG）顯示雙側(cè)丘腦前核（ANT）異常放電，3.0TMRI未見明顯結(jié)構(gòu)性病灶，PET-CT提示雙側(cè)顳葉代謝減低，神經(jīng)心理學(xué)評估（韋氏成人智力量表）得分78（邊緣智力），生活質(zhì)量量表（QOLIE-31）得分42（重度影響）。多學(xué)科討論（MDT）后，確定靶點為雙側(cè)丘腦前核（ANT），這是目前癲癇DBS最常用的靶點之一。病例介紹手術(shù)當(dāng)天，我在神經(jīng)外科手術(shù)室擔(dān)任巡回護士。李女士清醒狀態(tài)下完成頭架固定和微電極記錄（MER），術(shù)中電刺激測試時，她反饋“左手麻木感減輕了”。術(shù)后24小時，她的小發(fā)作頻率降至每天1-2次，大發(fā)作未再出現(xiàn)。但第3天，她突然說“頭頂像壓了塊石頭”，測血壓158/96mmHg，這讓我們立刻警覺起來——并發(fā)癥可能來了。03護理評估護理評估護理評估是DBS治療的“導(dǎo)航系統(tǒng)”，需要分階段、多維度采集信息，為后續(xù)護理決策提供依據(jù)。術(shù)前評估：搭建治療“基線圖”疾病特征評估：詳細(xì)記錄李女士近3個月發(fā)作頻率（小發(fā)作3-5次/日，大發(fā)作2-3次/月）、發(fā)作類型（感覺性發(fā)作→全面性發(fā)作）、發(fā)作誘因（疲勞、漏服藥物）、發(fā)作持續(xù)時間（小發(fā)作30-60秒，大發(fā)作2-3分鐘）、發(fā)作后狀態(tài)（頭痛、嗜睡30分鐘）。VEEG同步記錄到發(fā)作期雙側(cè)ANT起始的棘慢波，這為靶點選擇提供了關(guān)鍵依據(jù)。神經(jīng)功能評估：通過簡易神經(jīng)功能量表（NIHSS）評估肌力（雙側(cè)肢體5級）、感覺（左手痛覺減退）、語言（命名、復(fù)述正常）；認(rèn)知評估使用蒙特利爾認(rèn)知量表（MoCA），李女士得分21（正?！?6），提示輕度認(rèn)知損害，與長期癲癇發(fā)作相關(guān)。心理社會評估：李女士填寫GAD-7焦慮量表得分12（中度焦慮），PHQ-9抑郁量表得分10（輕度抑郁）。她反復(fù)說：“要是手術(shù)沒用，我真不知道怎么撐下去?！闭煞騽t擔(dān)心“手術(shù)費20萬，萬一效果不好，家里要賣房”。經(jīng)濟壓力、疾病不確定性成為主要心理負(fù)擔(dān)。術(shù)后評估：監(jiān)測“治療反應(yīng)窗”術(shù)后24小時內(nèi)，我們每小時評估意識（嗜睡→清醒）、瞳孔（等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏）、生命體征（血壓波動在120-140/70-85mmHg，心率70-85次/分）；術(shù)后3天重點觀察切口（額部、鎖骨下各1個切口，無滲血滲液）、設(shè)備狀態(tài)（脈沖發(fā)生器無移位，導(dǎo)線無外露）；術(shù)后1周啟動刺激參數(shù)調(diào)試，評估刺激后的反應(yīng)——李女士在刺激參數(shù)為電壓2.5V、頻率130Hz、脈寬90μs時，自述“左手麻木感消失”，VEEG顯示棘波指數(shù)下降40%。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們?yōu)槔钆恐贫?項核心護理診斷：有受傷的危險與癲癇發(fā)作、DBS術(shù)后顱內(nèi)壓波動有關(guān)：依據(jù)是李女士術(shù)前有跌倒史（2年前發(fā)作時從樓梯滾落致右手骨折），術(shù)后3天出現(xiàn)頭痛、血壓升高（提示顱內(nèi)壓可能增高）。焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)：GAD-7得分12，主訴“晚上睡不著，總擔(dān)心手術(shù)白做”。知識缺乏（特定的）缺乏DBS設(shè)備維護、刺激參數(shù)調(diào)試相關(guān)知識：李女士和丈夫?qū)Α半姵啬苡枚嗑谩薄澳懿荒茏龊舜殴舱瘛钡葐栴}不清楚。潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血/感染、設(shè)備故障、癲癇發(fā)作加重：術(shù)后3天頭痛是顱內(nèi)出血的預(yù)警信號，切口為潛在感染灶，導(dǎo)線移位可能導(dǎo)致刺激失效，部分患者術(shù)后早期因刺激參數(shù)未調(diào)至最佳可能出現(xiàn)發(fā)作頻率短暫升高。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)是“讓治療更安全，讓患者更有掌控感”。我們針對每個診斷制定了具體目標(biāo)和措施：目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生跌倒/墜床等傷害措施：①環(huán)境干預(yù)：病床加雙側(cè)護欄，床旁放置軟枕（防發(fā)作時碰撞），地面鋪防滑墊，移除病房銳角家具；②發(fā)作預(yù)防：指導(dǎo)李女士“感覺麻木/胃氣上升時立即坐下或扶墻”，床頭懸掛“癲癇高?！睒?biāo)識，護士每2小時巡視；③顱內(nèi)壓管理：術(shù)后3天抬高床頭15-30，避免用力排便（予緩瀉劑乳果糖），監(jiān)測血壓≤140/90mmHg（偏高時遵醫(yī)囑予尼卡地平）。目標(biāo)2：出院前焦慮評分降至GAD-7≤7（輕度焦慮）措施：①認(rèn)知行為干預(yù)：每天15分鐘“焦慮日記”指導(dǎo)，幫助李女士識別“手術(shù)一定失敗”等不合理信念，用“術(shù)后3天發(fā)作減少是好跡象”等事實替代；②社會支持：組織DBS術(shù)后患者經(jīng)驗分享會（邀請1位術(shù)后1年發(fā)作減少70%的患者講述經(jīng)歷），聯(lián)系醫(yī)院社工評估經(jīng)濟援助（李女士最終申請到慈善基金補貼5萬元）；③放松訓(xùn)練：指導(dǎo)漸進(jìn)式肌肉放松，術(shù)后每晚播放輕音樂助眠（李女士反饋“聽著音樂能睡4-5小時”）。目標(biāo)3：出院前掌握DBS設(shè)備基礎(chǔ)維護知識措施：①圖文手冊：制作“DBS設(shè)備使用明白卡”，用漫畫形式標(biāo)注“避免強磁場（如電磁爐50cm內(nèi)）”“切口處勿用力按壓”“電池剩余量＜10%時聯(lián)系醫(yī)生”；②情景模擬：用模型演示“如何用遙控器開關(guān)刺激”（李女士丈夫操作3次達(dá)標(biāo)）；③答疑清單：整理常見問題（“發(fā)燒時能吃退燒藥嗎？”“坐飛機過安檢會影響設(shè)備嗎？”），聯(lián)合醫(yī)生錄制10分鐘科普視頻，出院時拷貝給患者。目標(biāo)4：及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥措施：①顱內(nèi)出血觀察：術(shù)后72小時每4小時評估意識（格拉斯哥評分≥15分）、瞳孔（直徑差＜1mm）、頭痛性質(zhì)（李女士術(shù)后3天頭痛為“脹痛”，無惡心嘔吐，排除出血，考慮與手術(shù)創(chuàng)傷相關(guān)，予布洛芬緩解）；②感染預(yù)防：切口每日碘伏消毒（嚴(yán)格無菌操作），監(jiān)測體溫（術(shù)后3天體溫37.2-37.5℃，屬吸收熱，未用抗生素）；③設(shè)備故障監(jiān)測：每日檢查脈沖發(fā)生器體表投影處有無紅腫（正常）、導(dǎo)線走行區(qū)有無包塊（無），術(shù)后1周查頭顱CT確認(rèn)電極位置（雙側(cè)ANT靶點誤差＜1mm）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理DBS雖創(chuàng)傷小，但作為植入性神經(jīng)調(diào)控技術(shù)，并發(fā)癥可能涉及神經(jīng)、外科、設(shè)備多維度。我們總結(jié)了3類常見并發(fā)癥的“觀察-處理”流程：神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、腦水腫觀察要點：術(shù)后24-72小時是高峰期，表現(xiàn)為意識障礙（從嗜睡到昏迷）、劇烈頭痛（呈進(jìn)行性加重）、嘔吐（噴射性）、瞳孔不等大（一側(cè)散大）、肢體肌力下降（如李女士術(shù)前左手肌力5級，若術(shù)后降至4級需警惕）。護理對策：發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生，開放靜脈通道（備20%甘露醇），保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)），急查頭顱CT；若出血量＞10ml，需急診手術(shù)清除血腫。外科相關(guān)并發(fā)癥：切口感染、腦脊液漏觀察要點：術(shù)后5-7天是感染高發(fā)期，切口紅腫（直徑＞2cm）、滲液（膿性）、局部皮溫升高（＞38℃）、體溫持續(xù)＞38.5℃；腦脊液漏表現(xiàn)為切口滲液清亮（測葡萄糖＞1.6mmol/L）、低頭時滲液增多。護理對策：感染切口需加強換藥（3次/日），取滲液培養(yǎng)+藥敏，嚴(yán)重時需取出設(shè)備（罕見）；腦脊液漏需去枕平臥，避免用力咳嗽，必要時縫合切口。設(shè)備相關(guān)并發(fā)癥：電極移位、電池耗竭、刺激相關(guān)副作用觀察要點：電極移位多發(fā)生在術(shù)后3個月內(nèi)（因頭部外傷或設(shè)備固定不牢），表現(xiàn)為發(fā)作頻率回升、VEEG棘波指數(shù)增加；電池耗竭（一般壽命5-10年）時患者會收到遙控器“低電量”提示音；刺激副作用包括頭暈（電壓過高）、構(gòu)音障礙（電極靠近語言區(qū)）、感覺異常（電流擴散至感覺神經(jīng)）。護理對策：電極移位需復(fù)查CT調(diào)整參數(shù)或重新植入；電池耗竭需手術(shù)更換；副作用通過降低電壓、調(diào)整脈寬/頻率緩解（李女士曾因電壓3.0V出現(xiàn)頭暈，調(diào)至2.5V后消失）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“陪伴式”賦能。我們根據(jù)患者需求分三階段開展：術(shù)前：建立“治療預(yù)期”重點講解DBS的“有限性”——“它不是根治手術(shù)，而是通過電刺激調(diào)節(jié)神經(jīng)環(huán)路，約60%患者發(fā)作減少50%以上”；同時強調(diào)“可調(diào)節(jié)性”——“參數(shù)可以根據(jù)發(fā)作情況調(diào)整，需要3-6個月的調(diào)試期”。李女士術(shù)前最擔(dān)心“手術(shù)白做”，我們用她的VEEG圖解釋：“您的放電起源于丘腦前核，這是DBS的優(yōu)勢靶點，有效率比其他部位高10-15%?！毙g(shù)后：掌握“自我管理”出院時發(fā)放“癲癇DBS患者手冊”，包含：①藥物管理：抗癲癇藥不能隨意減量（李女士術(shù)后仍需服用奧卡西平，血藥濃度需維持在8-12μg/ml）；②設(shè)備維護：避免核磁共振（3.0T以上需關(guān)閉設(shè)備）、遠(yuǎn)離強磁場（如電焊機1米內(nèi)）、每年復(fù)查設(shè)備參數(shù)；③生活指導(dǎo)：保證睡眠（≥7小時/日）、避免飲酒/咖啡、發(fā)作時記錄“發(fā)作日記”（時間、癥狀、持續(xù)時間）。長期：構(gòu)建“支持網(wǎng)絡(luò)”建立“癲癇DBS患者群”，由護士定期推送科普（如“冬季如何預(yù)防感冒誘發(fā)發(fā)作”），鼓勵患者分享經(jīng)驗（有位患者分享“用手機鬧鐘提醒服藥，發(fā)作頻率降了30%”）；每3個月門診隨訪，評估發(fā)作頻率、生活質(zhì)量（QOLIE-31）、設(shè)備狀態(tài)，動態(tài)調(diào)整刺激參數(shù)（李女士術(shù)后6個月參數(shù)調(diào)至電壓3.0V，發(fā)作頻率降至每月1次小發(fā)作，無大發(fā)作）。08總結(jié)總結(jié)站在李女士術(shù)后1年的隨訪門診，她笑著說：“昨天我去公園跑步了，這是10年來第一次！”她的QOLIE-31得分從42提升到78，GAD-7焦慮評分降至5（正常）。這不是一個人的勝利，而是醫(yī)學(xué)技術(shù)與護理智慧的共生——DBS像一把“神經(jīng)鑰匙”，打開了藥物難治性癲癇的治療困局；而護理則是“鑰匙的潤滑劑”，讓這把鑰匙更精準(zhǔn)、更安全地轉(zhuǎn)動?；仡?2年的護理生涯，我深刻體會到