內(nèi)科學(xué)總論腦型瘧疾后遺癥診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言我從事感染科護(hù)理工作十余年，見過太多被瘧疾折磨的患者，但腦型瘧疾后遺癥患者總能讓我心頭一緊。腦型瘧疾作為惡性瘧最嚴(yán)重的臨床類型，占所有瘧疾病例的0.5%-2%，卻承擔(dān)著80%以上的瘧疾相關(guān)死亡風(fēng)險。更棘手的是，即便經(jīng)青蒿素類藥物等規(guī)范治療后脫離生命危險，仍有30%-50%的幸存者會遺留不同程度的后遺癥——從輕度的認(rèn)知障礙、情緒波動，到重度的癲癇、偏癱甚至持續(xù)性植物狀態(tài)，這些后遺癥像一根細(xì)針，扎在患者生活的每個角落，也扎在我們護(hù)理工作者的心上。記得去年科室收了一位17歲的腦型瘧疾后遺癥患者小楊，他昏迷72小時后蘇醒，卻再也認(rèn)不出父母，左手蜷縮成拳，走路像踩在棉花上。母親抹著淚說：“他以前是?；@球隊的，現(xiàn)在連筷子都拿不穩(wěn)。”那一刻我意識到，腦型瘧疾的診療遠(yuǎn)不止急性期的搶救，后遺癥期的護(hù)理才是患者回歸社會的“最后一公里”。今天，我就結(jié)合臨床經(jīng)驗與小楊的案例，和大家聊聊腦型瘧疾后遺癥的護(hù)理要點。02病例介紹病例介紹小楊，男，17歲，云南邊境某中學(xué)高二學(xué)生。2023年7月因“高熱伴意識模糊3天”入院。既往體健，無基礎(chǔ)疾病，發(fā)病前2周有蚊蟲叮咬史，同村3人近期確診瘧疾。急性期診療經(jīng)過：入院時體溫40.2℃，嗜睡，呼之能應(yīng)但回答不切題，雙側(cè)巴氏征陽性；血常規(guī)示血小板68×10?/L，瘧原蟲涂片（+），分型為惡性瘧；頭顱CT未見出血或梗死。診斷為“腦型瘧疾”，予蒿甲醚注射液（首劑160mg，第2-5日80mg/d）抗瘧，甘露醇脫水降顱壓，丙種球蛋白調(diào)節(jié)免疫，同時物理降溫、補(bǔ)液等支持治療。治療第5日瘧原蟲轉(zhuǎn)陰，體溫降至正常，但意識恢復(fù)緩慢，出現(xiàn)躁動、定向力障礙；治療第10日清醒后，家屬發(fā)現(xiàn)其“不認(rèn)人、左手不會動”，轉(zhuǎn)入我科進(jìn)行后遺癥期護(hù)理。病例介紹后遺癥表現(xiàn)：①認(rèn)知障礙：近事記憶喪失（記不住當(dāng)天早餐內(nèi)容），計算力下降（100-7=？需10秒以上），執(zhí)行功能減退（無法按順序完成“拿杯子-倒水-遞到我手里”）；②運動障礙：左上肢肌力2級（僅能水平移動），左下肢肌力3級（能抬離床面但不能對抗阻力），肌張力增高（被動屈肘時有“折刀樣”抵抗）；③精神行為異常：易激惹（家屬糾正其錯誤時摔杯子），睡眠倒錯（白天嗜睡，夜間2-4點清醒）；④自主神經(jīng)功能紊亂：多汗（稍活動即大汗淋漓），二便失禁（偶有遺尿）。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對小楊這樣的患者，護(hù)理評估必須“多維度、動態(tài)化”。我們團(tuán)隊用了3天時間，從生理、心理、社會三個層面完成系統(tǒng)評估，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。生理評估神經(jīng)系統(tǒng)功能：采用Glasgow昏迷量表（GCS）評估意識狀態(tài)（睜眼3分+語言4分+運動5分=12分，提示輕度意識障礙）；改良Rankin量表（mRS）評估殘障程度（3分，需部分幫助）；Fugl-Meyer量表評估運動功能（左上肢12分/66分，左下肢20分/34分，提示中重度運動障礙）。生命體征與并發(fā)癥風(fēng)險：監(jiān)測血壓（120/80mmHg）、心率（85次/分）、血氧飽和度（98%）均平穩(wěn)；但存在吞咽反射減弱（洼田飲水試驗3級，飲水偶有嗆咳），需警惕誤吸；肌張力增高（Ashworth量表左上肢2級），需預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮?；A(chǔ)代謝與營養(yǎng)：體重58kg（病前65kg），BMI19.6（偏低）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），提示營養(yǎng)不良風(fēng)險。心理與認(rèn)知評估心理狀態(tài)：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分18分（中度焦慮），患者自述“害怕自己好不了，拖累爸媽”；Zung抑郁量表（SDS）評分52分（輕度抑郁），表現(xiàn)為興趣減退（以前愛聽的音樂現(xiàn)在沒感覺）。認(rèn)知功能：簡易精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分18分（中度認(rèn)知障礙），具體表現(xiàn)為時間定向（“今天幾號？”答“不知道”）、地點定向（“這是哪里？”答“醫(yī)院”，正確）、記憶（3詞回憶0/3）、計算（100-7=93，再減7？答“85”，錯誤）均受損。社會支持評估家庭支持良好：父母務(wù)農(nóng)，母親全程陪護(hù)，父親每日打工后趕來看望；但家屬對腦型瘧疾后遺癥認(rèn)知不足（母親問“是不是腦子燒壞了？還能恢復(fù)嗎？”），缺乏康復(fù)訓(xùn)練知識（曾自行給患者掰直左手，導(dǎo)致肌肉拉傷）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護(hù)理診斷，優(yōu)先級按“危及生命-影響功能-心理需求”排序：01有失用綜合征的危險（與運動功能障礙、長期臥床有關(guān)）：依據(jù)為左上下肢肌力減退、肌張力增高，存在關(guān)節(jié)攣縮風(fēng)險。02認(rèn)知功能障礙（與腦實質(zhì)損傷、神經(jīng)遞質(zhì)紊亂有關(guān)）：依據(jù)為MMSE評分18分，近事記憶、計算力、執(zhí)行功能減退。03焦慮/抑郁（與疾病預(yù)后不確定、社會功能喪失有關(guān)）：依據(jù)為HAMA18分、SDS52分，自述“害怕拖累家人”。04營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與吞咽障礙、代謝增高有關(guān)）：依據(jù)為體重下降、血清白蛋白降低。05護(hù)理診斷有皮膚完整性受損的危險（與二便失禁、活動減少有關(guān)）：依據(jù)為偶有遺尿，左下肢活動受限，局部皮膚受壓風(fēng)險增加。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可操作”，我們與患者、家屬共同制定了2周短期目標(biāo)（如左上肢肌力提升至3級）和3個月長期目標(biāo)（如獨立完成進(jìn)食、如廁），并針對性設(shè)計了干預(yù)措施。預(yù)防失用綜合征：從“被動”到“主動”的康復(fù)鏈目標(biāo)：2周內(nèi)左上肢肌力≥3級，左下肢肌力≥4級；3個月內(nèi)無關(guān)節(jié)攣縮、肌肉萎縮。措施：早期介入（入院1-3天）：每日3次被動關(guān)節(jié)活動（肩、肘、腕、指關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)活動10次，范圍由小到大），同時予氣壓治療（20分鐘/次，2次/日）促進(jìn)血液循環(huán)；夜間使用上肢矯形器（保持左手背伸15），預(yù)防“爪形手”。主動訓(xùn)練（入院4-14天）：待肌力提升至2+級（能抗重力但不能抗阻力），開始助力運動：用彈力帶輔助抬手（從床面抬至胸前），每日3組，每組10次；下肢訓(xùn)練從“床邊坐-站”過渡（家屬攙扶下站立30秒/次，5次/日）。功能性訓(xùn)練（2周后）：設(shè)計“生活場景任務(wù)”：用患手抓握軟質(zhì)玩具（從大到?。?，練習(xí)拿勺子舀粥（家屬輔助固定碗）；下肢練習(xí)跨過10cm高的障礙（模擬門檻），增強(qiáng)協(xié)調(diào)性。改善認(rèn)知功能：“碎片化”訓(xùn)練+環(huán)境支持目標(biāo)：2周內(nèi)MMSE評分≥20分，能記住3個新詞；3個月內(nèi)獨立完成“穿衣服-疊被子-整理書桌”等簡單日常任務(wù)。措施：記憶訓(xùn)練：采用“重復(fù)-關(guān)聯(lián)-反饋”法：每天上午10點固定教患者“今天是X月X日，星期X，我是護(hù)士小張”，同時展示日歷；將3個新詞（如“蘋果、鑰匙、水杯”）與患者生活關(guān)聯(lián)（“蘋果是你以前愛吃的，鑰匙用來開家門，水杯每天喝水用”），10分鐘后讓其復(fù)述，正確時予擊掌鼓勵。執(zhí)行功能訓(xùn)練：用視覺提示卡（繪制“起床步驟圖”：坐起→穿拖鞋→扶床站→拿水杯），患者按圖操作，護(hù)士在旁口頭提示（“下一步該做什么？對，拿水杯”），完成后獎勵小貼紙（患者說“貼紙像獎狀，我喜歡”）。改善認(rèn)知功能：“碎片化”訓(xùn)練+環(huán)境支持環(huán)境調(diào)整：病房保持簡單、固定（家具位置不變），減少噪音（關(guān)閉電視，說話聲量≤40分貝）；床頭擺放家人合影（標(biāo)注“爸爸、媽媽”），幫助患者建立身份認(rèn)知。緩解焦慮抑郁：“傾聽-賦能-參與”三步法目標(biāo)：2周內(nèi)HAMA評分≤14分（輕度焦慮），能主動表達(dá)需求；3個月內(nèi)SDS評分≤50分（無抑郁），參與病房集體活動（如手工課）。措施：情感支持：每日晨護(hù)時留5分鐘“聊天時間”，引導(dǎo)患者說“今天有沒有開心的事？”（最初患者沉默，后來慢慢說“媽媽昨天帶了我愛吃的米線”）；家屬溝通會每周1次，教父母“多肯定少糾正”（如患者把“杯子”說成“碗”，不說“錯了”，而是說“對，是裝水的容器”）。自我效能感提升：讓患者參與制定康復(fù)計劃（“你覺得今天先練手還是先練走路？”），完成任務(wù)后問“你覺得自己進(jìn)步了嗎？”（患者從“不知道”到“左手能抬高點了”）；組織“康復(fù)之星”評選（根據(jù)訓(xùn)練完成度發(fā)小獎品，如耳機(jī)），患者說“我也想當(dāng)明星”。營養(yǎng)支持：“安全+均衡”雙保障目標(biāo)：2周內(nèi)體重增加0.5kg，血清白蛋白≥35g/L；3個月內(nèi)無嗆咳，能自主進(jìn)食軟食。措施：吞咽訓(xùn)練：先予糊狀食物（如米糊），用小勺子從健側(cè)（右側(cè)）喂入，每次5ml，觀察有無嗆咳；逐漸過渡到軟食（煮軟的面條），訓(xùn)練患者“低頭吞咽”（下巴內(nèi)收，減少誤吸）。飲食定制：營養(yǎng)師制定高蛋白食譜（如魚肉泥、雞蛋羹），每日6餐（3主餐+3加餐）；口服營養(yǎng)補(bǔ)充劑（整蛋白型，500kcal/日），家屬學(xué)會用“量杯”記錄攝入量（患者說“媽媽現(xiàn)在像護(hù)士，總記我吃了多少”）。皮膚護(hù)理：“預(yù)防-觀察-處理”閉環(huán)管理目標(biāo)：住院期間皮膚完整，無壓瘡。措施：減壓措施：使用氣墊床（壓力≤32mmHg），每2小時翻身1次（左→平→右→平），翻身時避免拖、拉；左下肢腘窩下墊軟枕（抬高15），促進(jìn)血液回流。清潔管理：二便失禁后立即用溫水清洗（水溫38-40℃），軟毛巾輕拍吸干，涂抹氧化鋅軟膏（隔離尿液刺激）；會陰部使用透氣尿墊（每4小時更換，污染后隨時換）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理腦型瘧疾后遺癥期最易出現(xiàn)3類并發(fā)癥，需“早識別、早干預(yù)”。癲癇發(fā)作小楊入院第7天，夜間突然出現(xiàn)左上肢抽搐（持續(xù)約30秒），伴意識模糊。這是腦型瘧疾后遺癥常見并發(fā)癥（發(fā)生率約15%），因腦實質(zhì)損傷后神經(jīng)元異常放電引起。01觀察要點：關(guān)注有無“先兆癥狀”（如局部麻木、幻嗅），發(fā)作時記錄抽搐部位、持續(xù)時間、意識狀態(tài)；監(jiān)測抗癲癇藥物（如左乙拉西坦）血藥濃度（目標(biāo)10-40μg/ml）。02護(hù)理措施：發(fā)作時立即取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，松開衣領(lǐng)；用壓舌板（裹紗布）置于上下臼齒間（避免舌咬傷）；記錄發(fā)作時間（精確到秒），發(fā)作后予吸氧（2L/min），安撫患者（“剛才是癲癇發(fā)作，現(xiàn)在已經(jīng)好了”）。03肺部感染小楊因吞咽障礙，入院第5天出現(xiàn)發(fā)熱（38.5℃），咳嗽、咳黃痰，肺部聽診濕啰音，胸片提示右下肺感染。觀察要點：每日聽診雙肺呼吸音，監(jiān)測體溫、痰液性狀（無色→黃色提示感染加重）；定期查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例）、C反應(yīng)蛋白。護(hù)理措施：抬高床頭30（減少胃內(nèi)容物反流）；指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳），痰液粘稠時予霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg，2次/日）；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢曲松），觀察藥物反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。腦積水部分腦型瘧疾患者因腦實質(zhì)炎癥導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受阻，可能出現(xiàn)腦積水（發(fā)生率約5%）。若患者出現(xiàn)頭痛加重、嘔吐（呈噴射性）、意識模糊，需警惕此并發(fā)癥。01觀察要點：每日測量頭圍（成人變化不明顯，兒童需重點監(jiān)測），觀察瞳孔變化（雙側(cè)是否等大等圓，對光反射是否靈敏）；定期復(fù)查頭顱MRI（每3個月1次）。02護(hù)理措施：出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高時（如頭痛），立即報告醫(yī)生，予20%甘露醇快速靜滴（125ml/次，q8h）；避免用力排便（予緩瀉劑如乳果糖），防止顱內(nèi)壓驟升。0307健康教育健康教育后遺癥期護(hù)理的關(guān)鍵是“家屬賦能”，我們通過“一對一講解+實操演練+隨訪反饋”，幫助小楊一家掌握居家護(hù)理要點。疾病知識教育用“問答式”講解：“腦型瘧疾后遺癥是因為瘧原蟲侵犯腦組織，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞損傷，就像電線被燒壞了，需要慢慢修復(fù)。大部分患者在3-6個月內(nèi)有恢復(fù)空間，但需要堅持訓(xùn)練。”用藥指導(dǎo)列出“藥物清單”（抗瘧藥、抗癲癇藥、營養(yǎng)神經(jīng)藥），注明“藥名、劑量、時間、注意事項”（如左乙拉西坦需餐后服，漏服不補(bǔ)雙倍）；教家屬用“藥盒”分裝好每日劑量（患者說“媽媽現(xiàn)在用彩虹藥盒，每天拿不同顏色的格子，不會搞錯”）?？祻?fù)訓(xùn)練指導(dǎo)制作“居家訓(xùn)練手冊”（配圖片）：①記憶訓(xùn)練：每天固定時間問“今天吃了什么？”“昨天誰來看你了？”；②運動訓(xùn)練：用礦泉水瓶（裝半瓶水）練習(xí)抓握，每天3組，每組10次；③吞咽訓(xùn)練：吃軟食時“每口嚼10下再咽”。心理支持指導(dǎo)教家屬“正向溝通技巧”：避免說“你怎么又弄錯了”，改說“這次比上次進(jìn)步了，我們再來一次”；鼓勵患者參與家務(wù)（如摘菜、疊衣服），增強(qiáng)“被需要感”（患者媽媽說“他現(xiàn)在搶著疊自己的衣服，雖然疊得歪歪扭扭，但笑得很開心”）。隨訪計劃建立“隨訪檔案”，出院后第1、3、6個月電話隨訪，重點詢問：①康復(fù)訓(xùn)練完成情況；②有無頭痛、抽搐等新癥狀；③心理狀態(tài)（“最近心情怎么樣？”）；必要時預(yù)約門診復(fù)查（如MMSE、Fugl-Meyer評分）。08總結(jié)總結(jié)小楊出院時，左上肢肌力4級（能抓握牙刷），MMSE評分22分（能記住“今天是10月15日，星期五”），可以自己吃飯、如廁